За последние тридцать лет произошла революция во взглядах людей на здоровье: Поддержание И Профилактика, Вместо исключительно лечения — цели международного масштаба. О чем говорит единодушное принятие «Алма-Атинской Декларации здоровья для всех к 2000 году» (Всемирная организация здравоохранения — ВОЗ, 1978) и Оттав-ской хартии по поддержанию здоровья (ВОЗ, 1998). В этих декларациях наметился сдвиг от «лечения болезней» после
Их появления — к «предупреждению болезней» (путем общественных оздоровительных мер, таких, как профилактика болезней), и, что более существенно, к «поддержанию здоровья» (с помощью таких факторов, как рациональное питание и физические упражнения, и предотвращение употребления вредных для здоровья веществ).
С изменением целей произошло также изменение в подходе — от исключительно высокотехнологической биологически направленной стратегии — к стратегии, которая признает потенциальную роль социальных и поведенческих наук в сфере здоровья’. В общественном образовании, средствах массовой информации и изменении поведения просматривалась возможность руководить развитием здорового образа жизни или изменять нездоровый образ жизни. При этом подходе улучшение и контроль социальных условий и условий окружающей среды (особенно, бедности, но также и перенаселенности, технологических изменений и вынужденной миграции) рассматривались как способы предотвращения некоторых основных проблем со здоровьем. Разумеется, медицина остается важным элементом здоровья и для профилактики, и для лечения. Однако в наше время больее важный вопрос — это «подходящая технология», которая позволяет людям понять, использовать и поддерживать переданную технологию. Например, санитария и обеззараженная вода могут предупредить, а полоскание рта — снизить последствия диарреи. Контроль над паразитами и инфекциями более оптимален для большинства популяций при комбинировании поведенческого и технического подходов. Эти из —
1 CM. Aboud, 1998; Basic Behavioral Science Task Force, 1996; MacLachlan, 1997.
Менения привели к повышенному интересу к «социальным» программам, которые обычно дополняют, а не заменяют институциональные программы2.
За последние три десятилетия были пересмотрены не только подходы к сохранению и поддержке здоровья, но и само определение здоровья было расширено. В Алма-Атинской Декларации здоровье определили как «состояние полного физического, ментального и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или немощи». В результате, эти позитивные стороны здоровья стали главными темами исследования и применения, включая такие аспекты, как качество жизни3, субъективное благополучие и позитивное ментальное здоровье4. Более того, эти позитивные качества здоровья переходят от физических свойств к психологической и социальной жизни в целом. В то же время, здоровье рассматривали как предпосылку развития человека, как на индивидуальном уровне, так и на уровне нации (см. гл. 17). Его понимали как ответственность каждого, а не только как профессиональную ответственность специалистов по здравоохранению.
В процессе этого изменения и развития медицинской антропологии5 кросс-культурная психология, настроенная на вариации, как культуры, так и индивидуального поведения, удобна и может играть важную и полезную роль в этой обновленной и пересмотренной области. В психологии получили развитие множество новых подобластей («поведенческая медицина», «психология здоровья»), которые могут внести существенный вклад
2 См., например, Peat, 1997.
3 См. Fernandez-Ballesteras, 1998; Orley& Kuyken,
1994.
4 Cm. Diener, 1996 и Minsel, Becker & Korchin, 1991,
соответственно.
5 См., например, Frankenberg, 1988.
В проблему здоровья6. Кросс-культурная психология уже начала делать подобные шаги7. И хотя основные действия еще не завершены, уже понятно, что их потенциальный вклад довольно существенен8. В некоторых случаях, например, при распространении услуг по поддержанию ментального здоровья, сам процесс применения уже принес определенную пользу9. В этой главе мы проанализируем доказательства этих утверждений.
С самого начала следует прояснить, что роль социологии и науки о поведении не ограничивается исключительно ментальным здоровьем; здесь мы принимаем подход, что психология и кросс-культурная психология могут равным образом применяться в вопросах физического и социального здоровья. Эту позицию разделяет Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ, 1982, с. 4):
Психосоциальные Факторы Все больше рассматривают как ключевые для успеха в сохранении здоровья и в социальной деятельности. Чтобы деятельность была эффективной в предотвращении болезней и сохранении здоровья и благополучия, она должна основываться на понимании культуры, традиций, верований и паттернов семейного взаимодействия.
Некоторые специфические способы, с помощью которых кросс-культурная психология может внести вклад в такое понимание — это изучение общих и традиционных видов деятельности, связанных со здоровьем определенной культурной Группы, Убеждений о здоровье (что такое здоровье) и ценностных установок (важность здоровья), а также фактиче-
6 См. Holtzman, Evans, Kennedy & Iscoe, 1987.
7 CM. Aboud, 1998.
8 См. Dasen, Berry & Sartorius, 1988.
8 Cm. Beardsley & Pedersen, 1997; Kazan & Evans, 1998.
Ского поведения, связанного со здоровьем Индивидов.
В этом двухуровневом подходе к здоровью целесообразно изучить и культурный и индивидуальный уровни с помощью антропологических и психологических методов. Одна из схем, отражающих взаимовлияния поведения, связанного со здоровьем, и культурного контекста показана на рис. 16.110. Для исследования и интерпритации феномена коллективного здоровья применяют этнографические методы и делают различие между культурой и индивидом. При этом за основу принимают подходы, которые используют в медицинской антропологии и которые были разработаны в ходе проведения исследований сообществ. Параллельно индивидов исследуют с помощью таких психологических методов, как формирование выборки, интервью и наблюдения.
В этой схеме феномен здоровья разделен на четыре условные категории. Во-первых, когнитивные феномены — это концепции и определения, которые широко используются в культурных группах, а соответствующими знаниями и убеждениями обладают отдельные индивиды. Как мы отмечали ранее, за последние десятилетия само определение здоровья претерпело изменения: от отсутствия болезней до более позитивного сохранения здоровья и профилактики заболеваний. Хотя это — исторический пример различных определений, существуют также веские доказательства и культурных изменений.
Как известно, эти убеждения сохраняются и после культурного контакта. Например, Кук11 обнаружил в Канаде отличия во взглядах на здоровье у трех этнокультур-
10 См. Berry, 1998a.
11 См. Cook, 1994.
|
|
16.1. Структура Для Исследования Связей Между Культурными И Индивидуальными Уровнями Феноменов Здоровья (По Berry, 1998A)
Ных групп (китайцев, азиатских индийцев и англо-кельтов), используя предложенные ранее Кляйнманом12 различия: биомедицинские, психосоциальные и феноменологические. Их определили на основе предыдущего исследования здоровья в первоначальных культурах. Китайские и индийские респонденты имели более сильные убеждения о причинах болезней, а также предпочитали психосоциальное лечение; и, что особенно интересно, те, кто получил образование преимущественно в Китае или Индии, обнаружили более слабые убеждения в биомедецинской природе болезней и проявляли меньше желания использовать биомедицинское (традиционное) лечение. Таким образом, различающиеся убеждения о здоровье (и поведенческие интенции), которые, как известно, присутствуют в первоначальных культурах, характерны для этнокультурной группы после ее миграции.
При исследовании местных убеждений о здоровье13 можно найти серьезное подтверждение подобных различий. Например, в работе Берри, Далала и Панде14, убеждения о происхождении (причинах), контроле (о том, что можно сделать) и Результатах (О ВОзможностях излечения
12 См. Kleinman, 1991.
13 См., например, Dalai, 2000; Mulatu, 2000.
14 См. Berry, Dalai & Pande, 1994.
Или выздоровления) физических болезней сильно отличались. В Бангладеш и в районах Индии проявлялась сильная вера в судьбу или космические влияния, тогда как в Канаде и в христианских частях Индонезии верят в то, что действия человека могут спровоцировать появление проблемы со здоровьем, и что он может контролировать это. Согласно исследованию Мулату (Mulatu), причинами психических заболеваний в Эфиопии считали в основном космическими или сверхъествественными (проклятия, одержимость духами), хотя также подразумевались психологические, биологические, социальные и обусловленные окружением факторы стресса. В обоих исследованиях был обнаружен сильный акцент на здоровье и болезни, как результате деятельности духовных сил вне контроля и ответственности человека. Однако такие убеждения могут быть важным фактором выздоровления15 и их нельзя игнорировать.
Кроме этих когнитивных аспектов, люди имеют различные оценки здоровья. Для некоторых обществ, здоровье приоритетно, и значительная часть национального бюджета тратится на здравоохранение; в подобных обществах здоровье
15 См. Thoresen, 1999.
Ценится высоко по сравнению с другими ценностями, такими, как гедонистские (приносящие удовольствие) или материальные аспекты жизни (см. гл. 3). Подобно этому, люди по-разному оценивают собственное здоровье: одни считают его предельно важным, другие — менее важным. Например, Дайан16 исследовал ценность, здоровья для трех социальных групп евреев в Монреале (ортодоксальные, консервативные и светские). Иудейский закон предписывает, что здоровье дается Богом, и каждый отвечает за его поддержание; таким образом, ценность здоровья является общим убеждением веры среди практикующих религию евреев. Однако существуют значительные различия в принятии этой ценности среди трех еврейских групп: у ортодоксов эта ценность самая высокая, у светских — самая низкая, а у консерваторов — средняя. Кроме того, эти различия ценности здоровья, как оказалось, сильно связаны с некоторыми способами ведения здорового образа жизни и отношением к здоровью (например, важнее физическое, а не психическое здоровье).
Ученые также исследовали социальные способы ведения здорового образа жизни и индивидуальное поведение с кросс-культурной точки зрения. В некоторых обществах способы исключительно биомедицинские и технические, в то время как в других — они основаны на народных и традиционных концепциях и нормах. Значительное число исследований было посвящено индийским (аюрведи-ческим) и китайским практикам, а также способам здорового поведения индивидов. Кроме этих известных систем (со своими собственными университетскими учебными факультетами), существу-
‘" См. Dayan, 1993.
Ют менее обширные системы, которые, тем не менее, включают разработанные комплексы способов. Одну из таких традиционных медицинских систем в гималайской общине Яунсари Исследовал Йоси17. Практикующие врачеватели пытаются облегчить болезнь и страдания, приводя пациента в состояние большей гармонии с естественными и сверхъес-твественными силами. Более чем 90% Яунсари Пользуются их услугами (от лечения лихорадки и головной боли до кошмарных снов и непреодолимого плача), и подавляющее большинство верит, что они облегчают их страдания.
Индивидуальные типы поведения, связанные со здоровьем, можно проиллюстрировать исследованием нетрудоспособности в Индии18, а именно взаимосвязи между убеждениями о причинах болезней и поведением. Сельскиежители обычно утверждали, что во время беременности матери должны есть мало для того, чтобы оставить достаточно места в животе для роста плода. В результате этого плод не получал достаточного питания, что, в свою очередь, вело к более частым физическим недостаткам и проблемам в общении. Хотя сельские жители высоко ценили здоровье, эти убеждения и ассоциируемое с ними поведение подрывали их предпочтения.
Наконец, социальные аспекты здоровья включают то, как общество организует систему здравоохранения (например, общественную, частную), разный доступ к ней (из-за различий социально-экономического статуса)19, и сопутствующие институты (например, доктора, медсестры, фармацевты). Одни системы иерар-хичны, другие — коллегиальны; одни
" См. Joshi, 2000.
18 См. Berry, Dalai & Pande, 1994.
,s См. Lynch & Kaplan, 1997; Wilkinson, 1996.
Эксклюзивны, другие — общедоступны. Все эти факторы кросс-культурно варьируют и явно влияют на состояние здоровья людей. На межличностном уровне, вопросы разделения знаний (разговор с пациентом»), эмпатиия между врачем и пациентом и даже использование прикосновения для создания комфорта отличаются в разных культурах.
Сейчас мы переходим к рассмотрению двух центральных проблем психического здоровья, с которыми сталкиваются кросс-культурные психологи (психопатология и психотерапия), а затем обсудим другие области, включая культурные аспекты физического здоровья.