Дистимические нарушения
Согласно DSM-IV люди, которые страдают от дистимичес-кого нарушения, как показывает либо субъективная оценка, либо наблюдения со стороны, по крайней мере, в течение 2 лет большую часть времени пребывают в депрессии. Они никогда не живут без депрессивных симптомов дольше двух месяцев. Постановка диагноза требует наличия двух или более симптомов из представленного ниже списка во время депрессии. ►
1. Плохой аппетит или переедание.
2. Бессонница или чрезмерная сонливость.
3. Сниженная энергия или утомление. ■>
4. Низкая самооценка.
5. Плохая концентрация внимания или трудности в приня-‘ тии решений. *
6. Ощущение беспомощности.
Страдающие дистимией люди переживают клинически значительные нарушения или ухудшения в социальной, профессиональной и других важных сферах функционирования. DSM-IV подчеркивает важность определения того, какие симптомы не являются прямым физиологическим последствием приема лекарств или злоупотребления наркотиками или не связаны с общим медицинским состоянием (например, гипофункцией щитовидной железы).
Обычная причина обращения пациентов с дистимией это его или ее эмоциональная модальность (то есть жалобы на печаль и отсутствие радости), в сочетании с когнитивными проблемами (например, пессимизм, негативное представление о себе, чувство вины, выраженное отсутствие интереса к тем видам деятельности, которые прежде были значимыми и доставляли удовольствие). Конечно, нет неизменной последовательности, и для некоторых пациентов причиной обращения является сенсорная модальность (то есть они жалуются на соматический дистресс — боли, недомогания, дискомфортные ощущения). Другие могут упоминать только потерю сексуального влечения, бессонницу, снижение аппетита или пониженную активность. Не обращая внимания на все это, мультимо-дальный клиницист после установления отношений стремится получить достаточно информации, чтобы отметить основные проблемы в области BASIC I. D. Вот пример, взятый из истории Зб-летнего мужчины.
1. Поведение. Ухудшение выполнения служебных обязанностей, сниженная активность, негативные представления о себе.
2. Эмоции. Грусть, «тяжесть на сердце», периодическая тревога.
3. Ощущения. Еда и секс доставляют мало удовольствия; быстрая утомляемость.
4. Воображение. Представления одиночества и неудач, образы отрицания себя значимыми людьми в его жизни.
5. Когницми. Отрицательная самооценка, чувство вины; преувеличение реальных или воображаемых недостатков.
6. Межличностные отношения. Снижение количества социальных контактов.
7. Биология. Периодическая бессонница.
Дистимическое нарушение может быть следствием множества факторов. Очевидные факторы включают отсутствие денег, здоровья, положения, дружбы и любви. Менее очевидные обстоятельства могут относиться к сложным моментам, таким, как потеря молодости, благоприятной возможности, новизны или цели. И здесь важно определить относительную значимость и взаимосвязь факторов.
Принципы лечения
Суть успешного лечебного процесса в том, что людям дают возможность узнать и самим использовать различные позитивные подкрепления. Мультимодальная ориентация основывается на предположении, что при разрешении только одной или двух значительных проблем или сложностей возможен рецидив. Таким образом, индивид, страдающий от депрессии или дистимии, которого учат подвергать сомнению иррациональные идеи и определять изменения в негативных автоматических мыслях, останется уязвимым к будущим приступам депрессии, если не будут опреде-, лены и исправлены поведенческие недостатки, сенсорные перегрузки или негативные образы. С другой стороны, как только будут исключены эти аспекты, все, что может быть необходимо, это. внимание к когнитивным дисфункциям; этот вопрос будет обсуж-даться в данной главе далее. В межличностной модальности час-: то требует особого терапевтического внимания отсутствие социальных навыков и наличие «семейного саботажника». В связи а этим интересно отметить, насколько шире и эклектичнее становится «когнитивная терапия» с годами (Beck, 1991).
К. Лазарус (С. N. Lazarus, 1991) сравнивал стандартный психиатрический инструментарий (например, Диагностическое и статистическое руководство по психическим нарушениям, DSM) с мультимодальнои оценкой и определением проблем (то есть с BASIC I. D.). Он обратился к гетерогенной области депрессивных симптомов и показал, что в некоторых областях очевидны полярные позиции (например, бессонница против повышенной сонливости; психомоторное торможение против психомоторного возбуждения; набор веса против потери веса). Он описал двух пациентов, у которых были сильно отличающиеся кластеры симптомов, несмотря на полное соответствие DSM-критерию депрессии. Очевидно, что с клинической точки зрения два индивида, страдающие от депрессии, нуждаются в совершенно различных терапевтических режимах, и просто определение по DSM предоставляет мало клинически полезной информации. С другой стороны, мультимодальная оценка выделяет явно очерченные кластеры проблем, предоставляет терапевтические рекомендации и точные стратегии клинического принятия решения.
При лечении дистимии и других депрессивных нарушений рекомендуется следующий семикомпонентный подход.
1. Поведение. Многие наблюдатели обнаружили наличие корреляции между высоким уровнем активности и снижением депрессивного состояния. Конечно, это не однозначная связь: есть люди, которые могут заниматься бессмысленной нудной работой и погружаться в еще более сильную депрессию, несмотря на увеличение активности как таковой. Следовательно, акцент нужно делать на полезные виды деятельности. Следует выяснить те виды активности, которые были полезны в прошлом; контрольная таблица в этом случае составляется с помощью стандартной «таблицы приятных моментов». Необходимо установить совокупность видов поведения, ощущений, представлений, идей, людей и мест, которые клиент обычно считает приятными. Рекомендуется определить, по крайней
Мере, 20 моментов, с которыми можно работать. Идет поиск очень простых, обычных, повседневных удовольствий (например, игра в теннис, покупка одежды, просмотр комиксов, игра в карты, просмотр видеофильмов, анекдоты, теплый душ, занятие сексом, воспоминание приятных сцен, музыка, массаж, обед в хорошем ресторане, разговор по телефону, прогулки, обращение к религии, посещение друзей, победа в споре, работа, игра с домашними животными). Осуществление того, что когда-то было приятным и вероятно все еще может доставлять удовольствие, дает возможность клиницисту порекомендовать потенциально подкрепляющие мероприятия. Тем клиентам, которые не очень легко реагируют на сочетание подкреплений, могут потребоваться значительное внимание, заинтересованность и забота со стороны терапевта, прежде чем они найдут вид активности, позволяющий изменить склонность к сниженному настроению, заставляющее многих обращаться за помощью. Привычка ежедневно заниматься приятными видами деятельности — это тоже важный способ предотвращения рецидива. Я рекомендую своим клиентам использовать, по крайней мере, пару простых «приятных единиц» каждый день.
2. Эмоции. Помимо различной степени страдания и уныния пациенты, страдающие депрессией, часто испытывают беспокойство или гнев. Некоторые динамические теоретики понимают депрессию как «гнев, направленный вовнутрь», однако подробное исследование источников различных враждебных реакций показало, что они часто являются вторичными производными депрессии. Оказалось, что значимые другие попадают в двойной переплет, когда общаются с человеком, испытывающим депрессивное состояние. Проявление участия или симпатии и любая попытка ободрить может вызвать только обострение депрессии. Противоположная реакция (уход или отсутствие поддержки) также может повысить общее ощущение низкой собственной значимости пациента и привести к возмущению (обычно невыражаемому) и последующему чув —
Ству вины. Безоценочное принятие терапевтом часто позволяет избежать упомянутых выше процессов, и оно дает возможность использовать обычные методы снижения тревожности (например, релаксацию, медитацию, спокойное самоутверждение) в сочетании с тренингом ассертивности (где обычно обращаются и к тревожности, и к гневу). Конечный результат — это набор уверенных и свободных реакций, которые опять-таки оказывают антидепрессивный эффект и помогают снизить вероятность рецидива.
3. Ощущения. В сенсорной модальности к вышеупомянутой «таблице приятных моментов» добавляется особый список приятных визуальных, слуховых, тактильных, обонятельных и вкусовых стимулов. Более того, могут быть использованы упражнения на стимуляцию мышечного тонуса. В этом смысле зачастую нелегко добиться согласия или соблюдения лечения и обычно требуются хорошие взаимоотношения и клинический артистизм. Когда пациент становится более открытым к «концентрации на ощущениях» приятных событий, ход лечения обычно улучшается.
4. Воображение. Пациенты, которые сообщают о способности вызывать в воображении живые образы (например, те, кто получил высокие баллы по воображению в Опроснике структурного профиля), имеют в своем распоряжении широкий ряд потенциально действенных методик. Среди наиболее полезных методик для преодоления депрессии можно назвать «вспоминание прошлых успехов», «представление небольших, но успешных результатов», «применение представлений об удачном совладании с ситуацией» и использование «проекции во времени». Проекция во времени заключается в том, что пациент представляет себя двигающимся шаг за шагом в будущее, характеризующееся позитивными эмоциями и приятными видами деятельности. (Эта техника будет описана в конце Данной главы.) Надеюсь, что читатель сможет оценить степень взаимопроникновения модальностей и соответствующих им
Техник. Особых правил по поводу расписания или порядка различных мультимодальных процедур нет, и в реальной клинической ситуации выбор и применение методик обычно осуществляется во взаимодействии с пациентом.
5. Когниции. В этой модальности одна из основных целей сводится к устранению нелогичных заключений «следовательно, я никчемный человек». Надо подробно проанализировать иррациональные представления клиента о себе, оспорить категорические императивы и производные от них стандарты, которые невозможно велики, и уделить внимание другим ошибкам депрессивного мировоззрения пациента, таким как дихотомические разделения, сверхобобщения, негативные ожидания и склонности к представлению катастрофических последствий. Большинство случаев депрессии требует от терапевта обращения к лекарственной модальности (то есть прописывания лития). Однако при лечении дистимии обычно именно когнитивная модальность позволяет начать лечение, уже потом добавляется техника, взятая из одной или нескольких других шести модальностей. Клиенты, которые готовы прочитать рекомендованные «популярные» книги, обнаружат, что они часто оказываются полезным терапевтическим дополнением.
6. Межличностные отношения. Развитие способности пациента соответствовать требованиям значимой для него группы людей — это главное направление лечения в данной модальности. Определяется степень сформированное™ социальных навыков и идет их проработка; неуверенные и одновременно агрессивные реакции прорабатываются и заменяются (когда возможно) ассертивным поведением. Довольно широко используется ролевое проигрывание.
По существу, пациентов учат четырем специальным навыкам: (1) умению сказать «нет» необоснованным требованиям; (2) способности добиваться расположения от других; (3) выражению позитивных чувств; (4) выражению критики и несогласия. Терапевты, имеющие опыт в проведении тренингов ассер —
Тивности, часто обнаруживают, что когда пациенты научаются требовать того, что они хотят, сопротивляться нежелательным требованиям или использованию со стороны других, начинать разговор — и устанавливать более близкие отношения, терапевтически достижения становятся впечатляющими. Тем не менее, мультимодальный взгляд заключается в том, что пока не будут проработаны значительные проблемы в сфере BASIC I. D., достижения будут недолговечными. В той степени, в которой возможно определить инициирующие моменты общения (например, комментарии критически настроенного супруга), пациентов можно излечить с помощью десенсибилизации, ролевого проигрывания и других известных поведенческих копинг-стратегий.
7. Лекарственная и другие зависимости. Часто, когда терапевт имеет дело с биполярными нарушениями или когда диагностируется глубокая депрессия, настойчиво рекомендуется биологическое вмешательство; и даже в случае дистимии клиницисты обнаружили, что многие пациенты, очевидно, получают пользу от употребления антидепрессантов. По моему опыту, когда пациенты сами спрашивают о возможном преимуществе медикаментов, обычно эффективна ссылка на компетентного психофармаколога, но только после того, как терапевт удостоверится, что пациент не ищет «магическую пилюлю». Несомненно, внимание нужно уделять увеличению объема физической нагрузки, релаксации, соответствующему образу сна и обеспечению хорошей «физической формы».
Пример из практики
Для лечения 36-летнего мужчины, чей Модальный профиль описан в начале данного раздела, были выбраны три стратегии вмешательства. (1) Первой целью стали его сниженная активность и ограничение социальных контактов. Мы обсудили
Развлечения, забавы, хобби, формы проведения досуга и другие приятные события, которыми он мог бы заниматься вместо того, чтобы сидеть дома и размышлять о грустных вещах. (2) Также внимание было уделено его негативным представлениям о себе и его заниженной самооценке. Снова и снова мы обращались к его «мысленному фильтру», через который он был склонен пропускать только негативные детали и который полностью дисквалифицировал любой позитивный опыт. Я посоветовал ему «настроить весы» так, чтобы у него появился более сбалансированный взгляд на жизнь. (3) Его представления одиночества, неудач и отрицания были компенсированы домашними заданиями, где он должен был фокусироваться на образах успеха. Ему также потребовалось три сеанса для прохождения формальной десенсибилизации к критике и отрицанию.
На седьмом, последнем сеансе он не только сообщил о том, что чувствует себя значительно лучше, но также сказал: «Вы не поверите в это, но я начинаю новую работу в следующий вторник». В его случае глубокий страх отрицания и неудач мешал ему принимать любой эмоциональный риск. Наши сеансы, как он сказал, позволили ему стать относительно невосприимчивым к его прежнему «бедствию — глубокому страху неприятия!» Он настаивал, что впредь он не будет чувствовать себя «выбитым из колеи» в результате неприятия со стороны женщин, его родителей, начальников. Хотя этот случай был достаточно прозаичным, он, заслуживает внимания тем, что тримодальный подход посредством обращения к модальностям поведения, когниций и воображения быстро вызвал ряд изменений, которые со временем, вероятно, станут еще более ощутимыми. В конце терапии я всегда спрашиваю себя, перефразируя старую поговорку, выловил ли я рыбку для клиента сам или все же научил его самого ловить рыбу.
Дистимия: когнитивные факторы
Преимущества мультимодальной оценки заключаются в том, что она быстро определяет ключевые аспекты, которые требуют коррекции. Как я уже говорил, некоторые люди, страдающие от дистимии, имеют значительные поведенческие недостатки, и в их случае процесс лечения должен включать большое количество ролевых игр, моделирования, тренировок и репетиций. Схожим образом, если клиническая картина характеризуется сенсорными нарушениями, назойливыми образами, болезненными мечтами и обширными нарушениями памяти, настоятельно рекомендуется обратиться к соответствующим модальностям. Если Мультимодальный опросник жизненной истории (Lazarus and Lazarus, 1991) и первичное интервью не вскрыли специфических проблем в определенных областях, то нет смысла останавливаться на этих темах, но есть достаточные основания сосредоточиться на тех моментах, которые были зафиксированы.
Краткосрочная рационально-эмотивная поведенческая терапия Драйдена (Dryden Brief Rational Emotive Behaviour Therapy, 1995) предлагает множество когнитивных и других специальных техник, которые можно использовать и во время терапевтических сеансов, и за их пределами. Наиболее полезны его список домашних заданий и таблица возможных причин невыполнения действенных заданий. Например, полагает ли клиент, что следование указаниям терапевта затруднит формирование их собственных навыков решения проблем? Считает ли он, что терапевт пытается контролировать его, рекомендуя особые домашние задания? А может быть, он выполняет упражнения для того, чтобы заслужить одобрение терапевта, а не для того, чтобы научиться чему-нибудь полезному для себя? Когда возникают сложности такого рода, надо уделить им достаточно внимания; только после этого можно будет применить
Любые другие специальные методы. Если же эти сложности отсутствуют, лечение будет быстрым и эффективным.
К концу первичного интервью стало ясно, что 40-летний Мартин проявляет фактически все распространенные паттерны иррационального мышления, о которых упоминали многие эксперты. Он «читал мысли» и делал негативные предположения о мотивах и мыслях других людей. Мартин занимался чрезмерным обобщением, делая негативные выводы из маленьких или незначительных событий. Он почти постоянно существовал по принципу «все или ничего», когда все рассматривалось в полярных терминах — «либо я успешен, либо я полный неудачник». Также Мартин имел множество «должен» и «обязан» — обязательств, навязываемых себе и другим, которые делали его подверженным чувству возмущения и чувству вины. Его негативные прогнозы отражали глубокий пессимизм, который заставлял его ожидать неудач во всех новых ситуациях и событиях. Он был склонен персонализировать, то есть интерпретировать ситуации и события таким образом, который подкреплял бы его негативную самооценку. Он был склонен навешивать ярлыки на нежелательное поведение как на проявление неизменных личностных характеристик. Вместо того чтобы сказать: «Я действовал эгоистично», он говорил: «Я эгоист». Он пропускал, не признавал или игнорировал позитивные события и концентрировался на реальных и воображаемых негативных происшествиях.
С наличием такого множества очевидных дисфункциональных когниций, казалось логичным не тратить время на составление Модального профиля или тесты, а «попытаться покончить» с этим, обращаясь к множеству его дисфункциональных паттернов мышления. Предостережения Драйдена в данном случае были неактуальны, поэтому я немедленно указал на характерные для него паттерны иррационального мышления и спросил, согласен ли он, что его мировоззрение искажено из-за них. «Я понимаю, что вы имеете в виду, — ответил он, — но, воз —
Можно, то, что я думаю о себе, так и есть, а вовсе не иррационально». Я ответил: «Возможно, вы правы. Как раз это мы и должны определить».
Я попросил Мартина рассказать о разных событиях, которые подтверждают его точку зрения. В каждом случае я указывал на необходимость проверки альтернативных представлений. Например, он сказал, что вчера у него было свидание, которое плохо закончилось.
Мартин: Я чувствовал себя идиотом. Когда я провожал ее домой, чувствовалась разобщенность между нами. У нас было, я не могу сказать наверняка, вы понимаете, но, вы понимаете, я достаточно уверен, на самом деле, я, ммм, думаю, что мы сидели в тишине, вероятно, минут десять. Да, я бы сказал, что примерно так, и что, ммм, видите ли, очень долго. И в конце концов мы расстались. О, черт!
Терапевт: Итак, вы говорите, что она ушла, думая плохо о вас, потому что вы не могли придумать, что сказать?
Мартин: Да! Я ничего не сказал. Я имею в виду, я выдохся. Можете это представить?
Терапевт: До этого момента все было хорошо, правильно?
Мартин: Да, но когда подошел решающий момент, вы понимаете, мои мысли окончательно превратились в кашу. Я вел себя, понимаете, как безумный — лихорадочно думая, что должен сказать что-нибудь, должен поддержать разговор или сделать что-нибудь.
Терапевт: Как насчет мнения, что два человека наслаждаются своей поездкой домой, просто сидят
И отдыхают, про себя думают о вечере или просто погружены в свои собственные мысли?
Мартин: Это просто великолепно, когда вы уже женаты 10 лет, но не на первом свидании.
Терапевт: Итак, как вы думаете, молено ли это записать как еще одну из ваших неудач?
Мартин: [Пожимая плечами] Эмм.
Терапевт: Итак, она ушла с какими мыслями? «Черт, о, черт, этот Мартин такое ничтожество!»
Мартин: Ну, Марианна устроила свидание. «Зачем ты познакомила меня с этим болваном?» Вы понимаете, то, что она на самом деле сказала себе, это «Он неудачник».
Терапевт: Можете ли вы проверить эту гипотезу? Можете ли вы позвонить Марианне и спросить ее что — как ее имя..?
Мартин: Джулия.
Терапевт: Можете вы спросить, что Джулия на самом деле сказала?
Вначале Мартин не хотел подвергать себя тому, что он рассматривал как унижение. Я отметил, что нам необходимо установить раз и навсегда, точными ли являются его предположения. Если они на самом деле верны, то терапия будет направлена на корректировку дисфункциональных паттернов, которые вызывают его несчастия. «Мне придется научить вас, как перестать быть болваном». Однако если он ошибался, и другие люди вовсе не видят его в негативном свете, терапия будет направлена на перестройку его восприятия. «Я буду должен научить вас перестать считать себя болваном».
По словам Марианны, Джулии понравился Мартин, и она провела приятный вечер. Я настоял, чтобы он узнал у Мариан —
Ны, что Джулия думает об окончании вечера. Она ответила, что после довольно активного вечера с обедом, танцами и разговорами, они наслаждались спокойной поездкой домой, слушая музыку.
Я смог убедить Мартина проверить правильность его негативных предположений с помощью всегда возможного получения независимого мнения от других людей. «Я хочу, чтобы вы прекратили обменивать добро на зло», сказал я ему. В этот же раз я попросил его подумать о том, что мы назвали Рядом альтернативных предположений (РАП). Например, когда три его знакомых не пригласили его присоединиться к обеду, он пришел к выводу, что они отвергли его из-за их сильной антипатии к нему, он смог придумать следующий РАП.
1. У них был частный разговор, который не касался его.
2. Они просто проявили оплошность, не попросив его присоединиться к ним.
3. Они состояли в комитете оценки критических ситуаций и проводили деловой завтрак.
(Оказалось, что они увлекались бегом и решили побыстрее закончить обед и пробежаться.)
В этот раз парадоксальные оценки были использованы как зеркало, отражающие склонность Мартина к самопринижению.
Мартин: Мой босс недоволен тем фактом, что я не смог найти — как вы называете — ммм, данные о продаже от Меррилл Линч.
Я: Что конкретно он сказал вам?
Мартин: Ничего. Ммм. Просто как он посмотрел.
Я: Итак, вы опять читаете мысли. Хорошо, дай —
Те три альтернативных предположения.
Мартин: [Пауза] Я не могу придумать ни одного.
Я: Ладно, я начну. Статистика по Меррилл
Линч не так важна, иначе ваш начальник настоял бы, чтобы вы нашли данные.
Мартин: О, нет, один из секретарей сказал мне, в какой папке они лежат, поэтому они уже у меня.
Я: О, я понимаю. Итак, вернемся к игре в со —
Вершенство. Вместо того чтобы в один миг достать расчет по Меррилл Линч, вы замешкались, и один из секретарей вручил вам нужную папку, и на вас нашло — или что-то подобное?
Мартин: Что-то похожее.
Я: [Преувеличенно] Я знаю людей, которые
Были уволены за меньшие погрешности, чем эта!
Мартин* [Смеясь] Ладно, ладно.
Я: Почему они до сих пор не уволили таких
Тупоголовых болванов, как вы?
Мартин: [С широкой усмешкой] Это ваше мнение.
Мартин посетил 15 сеансов, терапия длилась 7 месяцев. Вскоре он смог определять и распознавать свои иррациональные убеждения. Он наконец понял, как эти искаженные идеи влияют на его мнение о себе и на его отношения с другими. Он осознал, что малоадаптивные убеждения серьезно ограничивали его личные дружеские отношения и вызвали болезненные эмоции. Он разработал философию принятия риска, с помощью которой привычно опровергал свои негативные предположения, проверяя собственное восприятие. Особенно обнадежил меня случай, о котором он рассказал в дополнительном интервью (спустя год после окончания терапии).
Мартин: Итак, я считал, ну, вы знаете, возможно, отношение Пита отражало отчасти тот факт, что он, понимаете, считает меня слишком злым, чтобы быть его близким другом. Я придумал два или три альтернативных предположения, и потом проверил их с ним. Конечно, вы понимаете, я оказался прав, прежде всего начав, что вроде все подходят. Он сказал, что я не подхожу. Вот что он мне сказал: «Ну, ты просто не подходишь». Он прав. Участвуя в состязании, они выпили три кружки пива, когда я выпил только одну… Следовательно, все нормально, некоторым людям я нравлюсь, а некоторым нет.
Я: Да, я думаю, все любят клоуна, потому что
Клоун ничего не значит и никому не угрожает. Но когда вы являетесь человеком, личностью с идеями, мнениями, привычками и ценностями, вы не можете и не хотите завоевывать любовь всех людей.
Процесс лечения, который прошел Мартин, подтверждает мнение, высказанное Бемпорадом (Bemporad, 1995): «Тип психотерапии должен соответствовать степени и форме данной депрессии… в конце концов, психотерапия влияет на личность, а не на болезнь» (с. 120).