ОТСЛЕЖИВАНИЕ

У большинства людей, по-видимому, «порядок зажигания» довольно стабилен во всех ситуациях и во все жизненные пе­риоды. Например, когда женщина 40 лет, страдающая агорафо­бией, смогла понять, что ее беспокойство возникает обычно в

Предсказуемой последовательности, в лечении был достигнут определенный прогресс. Внимательный опрос, проведенный те­рапевтом, показал, что она сначала сосредотачивается на не­приятных образах (например, что она падает в обморок на ули­це — хотя этого никогда не было — и страдает от недержания мочи в общественном месте, хотя это также никогда не случа­лось с ней.) Эти негативные представления возникают всякий раз, когда она бывает одна в общественном месте, особенно когда делает покупки в супермаркете или когда рискует пойти погулять. Расстраивающие образы, в свою очередь, немедлен­но вызывают неприятные ощущения (например, тахикардию, дрожь, затруднение дыхания и звон в ушах), после чего она начинает думать, что она потенциальный психотик (когняции). Эта последовательность или «порядок зажигания» (представ­ления — ощущения — когниции) обычно достигает наивысшей точки в ощущении сильного беспокойства и иногда приводит к приступу паники.

Прежний терапевт использовал релаксационные техники (например, сенсорный метод) и десенсибилизацию в реальных условиях (поведенческий метод), но пользы было мало. Тот факт, что инициирующие точки находились в модальности пред­ставлений, показывал, что в качестве первого направления вме­шательства было бы наиболее эффективно задействовать пра­вое полушарие головного мозга. Другие методы, вероятно, оказали бы менее сильное влияние. Клиентка подтвердила это мнение. Говоря о результатах использования релаксации и де­сенсибилизации в реальных условиях, она сказала: «Я начала больше расслабляться, когда прогуливаюсь вниз по улице не­далеко от моего дома. Мы живем в очень тихом месте. Но когда я думаю пойти в какое-нибудь более людное место, я начинаю бояться. Сейчас я понимаю, почему так происходит. Всплыва­ют картинки обморока и недержания, которые отчасти нахо­дятся в подсознании. Я никогда не понимала этого, пока Вы не попросили меня поискать образы, существующие у меня в уме».

Учитывая ее «порядок зажигания», в этом случае в начале лечения был задействован ряд представлений ситуаций совла-дания. На сеансе и дома она практиковалась в прогрессивной серии представлений, в которых она мысленно видела, как она остается спокойной все в более и более людном месте. Ее так­же научили антиобморочным процедурам — «Если Вы чувству­ете слабость или головокружение, немедленно напрягите свое тело и удерживайте напряжение». Что интересно, вскоре она преодолела свой страх упасть в обморок, но ее беспокойство по поводу недержания в публичных местах сохранялось, вслед­ствие чего было сделано предложение, что когда она осмелива­ется выходить, то можно подумать о надевании специальной одежды, предназначенной для людей, страдающих недержани­ем мочи. Согласие клиентки использовать эту «терапевтичес­кую поддержку» содействовало рискованному действию и даль­нейшему ускорению процесса десенсибилизации. Она выполнила просьбу, и на этой фазе тренировки в естественных условиях в сочетании с релаксационными упражнениями ока­зались высокоэффективными.

Процедура отслеживания (tracking) обычно применяется в тех случаях, когда клиенты озадачены необъяснимыми эмоци­ональными реакциями. Обычная тема такова: «Эти чувства, кажется, посланы с неба», «Я не знаю, почему я испытываю такие чувства», «Я не знаю, откуда все это берется». Клиентов просят рассказать самый последний случай. Например, клиен­тка, которая сообщала о повторном приступе паники «без ви­димых причин», смогла, после достаточно простого интервью, вспомнить следующую последовательность событий.

Ее самый последний приступ паники произошел, когда она смотрела телевизор. Она начала осознавать, что ее сердце вро­де бы бьется быстрее, чем обычно (сенсорное осознание). В результате этого ей на память пришел эпизод, который недавно случился с ней на вечеринке. (Тогда она выпила слишком мно­го алкоголя, почувствовала головокружение и потеряла созна —

Ние.) Воспоминание (представление) об этом событии все еще вызывало сильный стыд. Таким образом, повышение сердце­биения вместе с постыдной картиной, ассоциирующейся с от­ношением друзей на вечеринке, обострило неприятные ощу­щения. Вскоре она начала опасаться, что может снова потерять сознание, и это вызвало у нее приступ паники (модель ощуще­ния — представления — когниции — эмоции). Благодаря этому было установлено два инициирующих события — ощущение и представления. Вначале ее обучили серии техник успокоения, от мускульной релаксации до обнадеживающих самозадач. За­тем была уменьшена чувствительность к эмоциональным по­следствиям, связанным с воспоминанием, когда она перепила на вечеринке. Эта бимодальная интервенция, по-видимому, уничтожила симптомы ее паники.

Иногда процедура отслеживания требуется лишь для иден­тификации инициирующей модальности, которая стимулирует ряд других ассоциаций и реакций. Вот пример такого случая. (Ниже показана последовательность процедуры отслеживания с клиентом, который был поставлен в тупик чувством смуще­ния в интимной ситуации.)

Клиент: Я думаю, это сумасшествие, реальное сумас­шествие. Я имею в виду, я знаю это здесь [показывает на голову], что в интимной си­туации женщина, вероятно, чувствует себя польщенной, когда у мужчины есть эрекция. Но если я вижу, как она наблюдает за моей эрекцией, я чувствую, как это выразить, как будто стесняюсь, как-то глупо и неловко. Как я сказал, это психоз. Поэтому я могу зани­маться любовью в темноте. Все прекрасно, если она ощущает, но не видит. Это психоз или что?

Терапевт: Это не психоз, потому что Вы не сумасшед­ший. Обычно существует простое объясне­ние этим чувствам.

Клиент: Ну, конечно, это не имеет для меня смысла. Вы знаете, когда мне было лет двадцать, я поехал кататься с этой женщиной, и мы об­нимались в машине. Я был возбужден, и она заметила выпуклость на моих брюках. Она немного похихикала и сказала, что-то типа: «О-о-о! Что я вижу!» Я чувствовал себя ужас­но, как будто меня поймали с поличным на преступлении. Моя эрекция тотчас же про­пала. Я рассказал об этом другу, когда учился в колледже, и он сказал, что, возможно, моя мать наткнулась на меня, когда я ребенком мастурбировал, и я получил нагоняй от нее. Но я не помню ничего подобного. Я думаю, если это было бы, то я мог бы вспомнить это?

Терапевт: Вероятно. Давайте попытаемся использовать метод, который я называю «отслеживание». Давайте начнем с противоположного тому, что Вы предвидите. Представьте себе, что три женщины наблюдают за Вашей эрекцией и говорят, что Вы великолепны и что Вы про­извели на них неизгладимое впечатление.

Клиент: [Давится от смеха] Но я не могу сделать это. Терапевт: Почему? Что случится? Клиент: [Все еще смеясь] Это так забавно. Терапевт: Что здесь так рассмешило Вас? Клиент: [Задыхаясь от смеха] Это трудно объяснить словами.

Терапевт: Что бы случилось? Они убежали бы из ком­наты? Рассердились бы? Стали бы они при­ставать к Вам?

Клиент: [Ухмыляясь] Они, вероятно, подумали бы, что я сексуальный маньяк. Просто смешно.

Терапевт: Ладно, как насчет этого? Любой парень с эрекцией — это сексуальный маньяк?

Клиент: [Прекращая хихикать, задумываясь] Иисус! Я только что вспомнил! [Долгая пауза]

Терапевт: Вспомнили?

Клиент: Да. Забавно, что это только сейчас всплыло

У меня в голове. [Пауза] Терапевт: Не держите меня в неопределенности.

Клиент: Господи. Надо вернуться к тому времени, когда мне было лет четырнадцать. Один мой друг попал в больницу с аппендицитом. Ему было лет шестнадцать в это время. Ну, он мне рассказал историю о медсестре, которая брила его перед операцией, ну знаете, брила его в интимных местах. Когда она держала его пенис и намазывала кремом его пах, у него появилась эрекция. У нее под рукой был резиновый молоток, и каждый раз, когда он возбуждался, она ударяла ствол его полово­го члена этим маленьким молотком, что сни­жало эрекцию. [Он начал смеяться] Я не знаю, может, он просто разыгрывал меня, ну Вы понимаете, подшучивал надо мной, но я помню мысли о том, как это должно быть невероятно стыдно. Я непроизвольно сжимаюсь, когда думаю об этом, даже сей­час. Я думаю, что должна была подумать эта

Медсестра? И эта идея наличия резинового молотка под рукой… Я не знаю. [Пауза]

Терапевт: Итак, а если бы у него не было эрекции, что бы это означало? Я имею в виду, можете ли Вы посмотреть на это с другой стороны?

Клиент: Ладно, тогда бы он не поставил себя в глу­пое положение. Посмотрим с этой стороны. Вот сестра, просто выполняющая свою рабо­ту. Она не заинтересована заниматься сек­сом с парнишкой, и его надоедливая эрек­ция просто мешает и от нее следует избавиться. Она поступает с ним, как с пло­хим ребенком. Я имею в виду, он получает удар — щелчок прямо по члену.

Терапевт: То есть Вы имеете в виду, что в результате роковых ассоциаций эта история оставила неизгладимое впечатление в Вашем созна­нии, и оно трансформирует каждую женщи­ну в медсестру, а Вас в пациента.

Клиент: Очевидно это глубже, но это хорошее нача­ло. Я раньше никогда не связывал эти собы­тия.

Терапевт: Итак, если Вы представляете образ сестры, волосы в интимном месте, крем для бритья, резиновый молоток [пауза], что происходит? Что Вы чувствуете, ощущаете или видите?

Клиент: Мне надо подумать об этом.

Комментарии. В этом случае основной целью были не столько особые поведенческие изменения, сколько более глу­бокое понимание клиентом самого себя. Фокусирование на раз­ных образах помогло извлечь воспоминания (так называемые

Забытые воспоминания). Следует отметить, что вся процедура заняла не более трех минут. Использование методов построе­ние моста и отслеживание сэкономило время, так как терапия оставалась нацеленной, сфокусированной и не отклонялась от обсуждаемых вопросов. Эти процедуры часто дают возмож­ность четко определить характерные инициирующие события в матрице проблем. В качестве домашнего задания использова­ние отслеживания позволяет клиентам открыть значимую пос­ледовательность проблем между сеансами. Они учатся, как са­мим помогать себе и как оценивать попытки самопомощи.

В главе 6 мы обратимся к дополнительным методам оцен­ки, которые также служат этим целям.