ПрежОе чем осуждать, надо бы сначала попробовать найти оправдание, Г. К. Лихтенбврг. Книжечка утешен пй
В предыдущих главах были представлены процедуры, принятые в клинической практике стратегической терапии, а также две модели терапевтического вмешательства, примененные к специфической выборке субъектов. В этой главе мы считаем полезным дать описания особых типов терапевтического вмешательства, примененных к субъектам с особыми типами проблем. Это поможет подчеркнуть, насколько широким и открытым для самых различных терапевтических действий, выходящих за пределы представленных выше стратегий и техник, является поле возможных видов вмешательства. В этом контексте можно добавить, что иной раз именно творческая находка — скорее, чем холодная техника — может привести к изобретению неожиданного и непредвиденного хода, способного встряхнуть ригидную систему патологии и открыть в ней брешь для проникновения изменений.
Здесь мы вновь возвращаемся к аналогии с учебником шахматной игры. В учебнике после изложения правил игры, общепринятых стратегий достижения выигрыша и двух особых серий ходов, которые следует предпринять для быстрого достижения «мата» в партиях определенного типа, обычно приводятся несколько особых партий, требующих применения особого творчества, для того, чтобы показать удивительную гамму возможных ходов и контр-ходов при взаимодействии двух игроков.
Это, по нашему мнению, нисколько не противоречит тому, что было сказано в предыдущей главе, а служит его
Допол —
144
Нением. Поскольку, как уже говорилось, мы считаем, что внутри сферы человеческих проблем существуют как похожие друг на друга ситуации — их можно лечить с помощью общей, предварительно разработанной модели, не отрицая при этом оригинальности каждой ситуации, — так и абсолютно нетипичные ситуации — для их лечения безусловно требуется оригинальный тип вмешательства.
Однако часто именно на основе таких оригинальных вмешательств и разрабатываются новаторские стратегии, которые впоследствии, после соответствующей адаптации, применяются и к другим проблемным сигу алиям. К Тому же внутри поля, где развивается научная дисциплина, необходимо наличие пространства как для подтверждения гипотез, так и для совершения открытий. Случаи 1. Терапия бе} терапевтического кабинета
В качестве первого особого клинического случая мы хотим представить действительно необычное терапевтическое вмешательство, которое наверняка вызовет множество ответных реакций, особенно у тех читателей, кто твердо убежден в абсолютной необходимости жесткого сеттинга-‘5 в психотерапии. Итак. Я был приглашен в один из городов северной Италии для проведения цикла лекций для воспитателей. В конце одной из лекций одна воспитательница попросила меня о частном собеседовании. Молодая двадцатичетырехлетняя женщина умоляла заняться ею. поскольку вот уже два года она страдала частыми приступами паники, вызывающими полный ступор, а иногда и обморок. Молодая женщина рассказала, что эти кризисы начались у нее после серии анксиогенных медицинских обследований, которым она должна была подвергнуться из-за подозрений в тяжелой болезни, впоследствии не подтвердившихся. С того момента у нее начались приступы паники. Они становились
145
Организационные (пространственные, временные и т. д.) рамки психотерапевтического сеанса. — Прим. пер. 10-5878 145
Все более сильными и частыми, так что она несколько месяцев назад была вынуждена временно прервать работу. Первоначально я выразил сомнение в эффективности вмешательства из-за действительно значительного расстояния между двумя городами, которое затруднило бы проведение терапии. Однако это не испугало барышню, которая уверила меня, что согласна пойти на край света для своего выздоровления. Я заметил в ответ, что мог бы дать ей адреса моих более близких коллег-терапевтов, но она так настаивала, что я почти из спортивного интереса принял решение попробовать что-то необычное. Я сказал: «Послушайте, думаю, мы могли бы решить проблему быстро и без необходимости долгих поездок с вашей стороны. Для чтения лекций я должен еще шесть раз приехать в ваш город. Вот в эти шесть предоставляющихся случаев мы и будем с вами встречаться: до или после лекции, а, возможно, и обедая вместе, так мы и будем продвигаться в терапии ваших проблем».
Молодая воспитательница была поражена и удивлена такой расположенностью лектора и кажущейся абсурдной идеей о проведении психотерапевтического вмешательства в таких необычных условиях. Вот таким образом лечение проблем молодой женщины было начато немедленно в том же самом здании, в помещении рядом с аудиторией, где проходили мои лекции. Так. на практике, пунктуально следуя протоколу лечения фобичес-ких расстройств, описанному в предыдущей главе, было произведено Первое реструктурирование (страх помощи) И было дано Первое предписание поведения («вахтенный журнал») (см. стр. 118).
Вторая встреча произошла две недели спустя и состоялась в ресторане во время обеда. Молодая женщина передала мне листки с записями и рассказала, что несколько раз использовала «вахтенный журнал» во время приступов паники, но их было решительно меньше, чем обычно; потом она сообщила о своем наблюдении, что при записи эпизодов ее тревожность и страх уменьшались; и наконец. —
146
Она заявила, что решила больше никого не просить о помощи — ни родственников, ни жениха.
Поэтом}’ я обычным образом перешел к Переопределению ситуации (см. стр. 119), подчеркнув тот факт, что
Проблемы уже не кажутся ей больше такими непобедимыми и необоримыми, как раньше.
Далее девушке были даны:
1)предписание продолжать записи в «вахтенном журнале»;
2)парадоксальное предписание ежедневной получасовой «фантазии страха» (см. стр. 120).
Третья встреча прошла в помещении рядом с аудиторией, где проходили лекции, спустя примерно десять дней. Девушка рассказала, что за это время с ней случилось лишь два приступа паники, но они были скорее легкими и краткими, контролируемыми с помощью записей в «вахтенном журнале». Что же касается «фантазии страха», то девушке совершенно не удалось почувствовать себя плохо: как только она начинала думать о болезни или о страхе плохого самочувствия, ее мысли уходили совсем в другом направлении, она даже начинала думать о забавных вещах и о счастливых моментах своей жизни.
Тогда было сделано Дальнейшее переопределение Проблемы и эффекта, вызванного предписаниями, и укрепление веры пациентки в свою собственную способность к решению своих проблем. В заключение были еще раз даны два предыдущих предписания поведения.
Четвертая встреча опять прошла в ресторане за обедом, две недели спустя. Девушка рассказала, что за этот
Период времени с ней не случилось ни одного приступа паники, только несколько моментов тревожности.
Которые она не записала, поскольку они показались ей настолько слабее всех предыдущих ощущений, что не
Заслуживали внимания. Кроме того, она рассказала, что в течение ежедневной получасовой «фантазии страха»
Ей совершенно не удавалось испугаться, напротив, ей при-
147
Ходили в голову позитивные мысли, которые ей хотелось бы осуществить.
На этом этапе, после сделанного опять-таки общепринятым способом Переопределения Решительно изменившейся ситуации и с упором на продемонстрированные пациенткой значительные личные способности, два предыдущих предписания были сняты; девушке было предложено вернуться на работу и выполнять «предписание антрополога» (см. стр. 137) как в школе — с коллегами и детьми, так и вне школы — с родственниками, друзьями и посторонними людьми, которых ей довелось бы встретить. Около двух недель спустя состоялась последняя «терапевтическая» встреча — снова в ресторане за обедом. Девушка рассказала, что она вернулась к работе совершенно без проблем, даже наоборот, занимаясь детьми, наблюдая за ними и изучая их, у нее возникло много позитивных размышлений, в то время как наблюдая за коллегами, она заметила у некоторых из них некоторые странности, и это оказало на нее положительный эффект, поскольку теперь она больше не чувствовала себя единственным «редким животным». На этом этапе ситуация была Радикально переопределена — была приведена в действие Обычная стратегия последней сессии. Девушке было предложено позвонить через месяц, чтобы проинформировать о своей ситуации. Она пунктуально позвонила и сообщила, что у нее больше не было приступов паники и что она чувствует себя так хорошо, как редко чувствовала себя раньше.
Очевидно, что на основании одного излеченного случая нельзя сделать никакого достоверного заключения. Однако нам кажется, что этот пример должен заставить терапевтов призадуматься о том, что для достижения изменений не таким уж незаменимым является тот ригидный традиционный сеттинг психотерапии с установленной частотой сессий, в определенном помещении, с кушеткой или креслом, рассеянным светом и т. д. К тому же нечто подобное было продемонстрировано самим Фрейдом при
148
Решении психосексуальных проблем Малера. Действительно. Фрейд вылечил Малера, бывшего его хорошим другом, за один целиком проведенный вместе с ним день, когда они обедали и гуляли по Вене (БасИшеШ. 1983). В этом случае Фрейд вступил в противоречие со своими собственными предписаниями, относящимися к психоаналитическому сет-тингу. и тем не менее он осуществил безусловно блестящее терапевтическое вмешательство, краткое и сфокусированное на конкретной проблеме. Случай 2. Реструктурирование значимости братских отношений
Один уже немолодой психиатр обратился в наш Центр с просьбой пройти обучение нашему методу. В ходе предварительного собеседования выявилась критическая ситуация, и его просьба об обучении превратилась в просьбу о помощи.
Ситуация была следующей. Он рассказал, что не женат, поскольку никогда не мог сделать этого: его болезненное подчинение сначала авторитарной матери, а затем старой деве-сестре, которая после смерти матери взяла на себя роль семейного авторитета, не позволило ему совершить этот жизненный выбор. В настоящее время, после смерти сестры он жил все в том же патологическом подчинении младшему брату, страдающему параноидальным расстройством.
Оба брата выросли в обстановке безоговорочного подчинения и патологических отношений с этими двумя членами семьи женского пола. Любая женщина, с которой они сближались, вступала в противоречие с их семейной ситуацией, поскольку не выдерживала сравнения с сестрой, а если и находилась на достойном уровне, то рано или поздно все равно вступала в сильный конфликт с хозяйкой дома и проигрывала. Короче говоря, оба брата жили в ситуации невозможности реализовать собственную личную жизнь. Кроме того, психиатр заявил, что его брат страдает «паранойей» (согласно клинической диагностике) и испытывает состояние эйфо —
149
Рип п всемогущества, чередующееся с состоянием глубокой депрессии: тем не менее доминирующим являлось состояние взрывного всемогущества и гиперактивности.
В настоящий момент, после смерти последней хозяйки дома (сестра умерла два года назад), страдающий «паранойей» брат взял на себя роль доминирующей фигуры в семье, полностью заменив умершую сестру и вмешиваясь агрессивным и взрывным образом в каждую попытку брата вступить в близкие отношения с женщинами.
Он оправдывал свое вмешательство в отношения брата с женщинами, с которыми тот знакомился, тем. что они его не достойны. Он определял их как пустых, поверхностных женщин, без внутреннего содержания и заинтересованных только в деньгах и в положении брата. Поэтому он считал своим долгом вмешаться, чтобы уберечь брата от зла.
В последние годы психиатр имел связь с одной многострадальной женщиной, которая сначала подвергалась притеснениям со стороны старшей сестры, много раз обижавшей ее. а потом притеснениям со стороны брата, который ее ругал и при каждом контакте злобно на нее набрасывался. Ситуация дошла до той стадии, когда (как и в предыдущих описанных случаях) наш пациент был вынужден сделать выбор: оставить подругу и остаться в своей патологичной семейной системе или же сломать систему ради интимной связи. Ситуация усложнялась тем. что семейная ячейка была теперь представлена только двумя братьями, и. кроме того, психиатр был полностью посвящен в проблемы своего брата и боялся, что тот переживет серьезное психическое потрясение, если порвать с ним отношения или покинуть его. Другими словами, в сложившейся ситуации эмоционального шантажа, куда брат неосознанно его заключил, психиатр чувствовал себя буквально раздираемым на части. Для него были очень важны его отношения с женщиной — он считал их последним шансом для создания семьи в силу своего уже немолодого возраста. Кроме того, женщина тоже настаивала на необходимости выбора с его стороны: окончательно соединить —
150
Ся с неп п жить под однон крышей, или же остаться с «братиком» п прервать роман.
Стало быть, наш психиатр находился в классической ситуации, описанной в истории о нерешительном осле, стоявшем посередине реки и навьюченном тюками, полными губок, которые становились все тяжелее от наполнявшей их воды. Осел никак не мог решить — двигаться ли ему к противоположному берегу или вернуться назад, — пока его не унесло течением. В такой сложной ситуации, чтобы определить возможные рычаги изменения, первым терапевтическим маневром стало внимательное изучение того, каким образом поддерживалась патологическая ситуация между двумя братьями.
Психиатр осуществлял медикаментозное лечение брата, который никогда не осознавал себя психически больным, и делал это в смиренной и неавторитарной манере, терпеливо снося манию и гиперактпвность брата, предпочитая не ставить его в известность о реальной ситуации. Брат же. напротив, со своей неудержимой эйфорией и всемогуществом полностью распоряжался их семейной и социальной жизнью. Он занимался своей профессиональной деятельностью, а также вмешивался в профессиональную деятельность брата, создавая при этом целые созвездия проблем, которые пунктуально и незаметно разрешал брат-психиатр. На практике складывалась действительно парадоксальная ситуация, поскольку страдающий «паранойей>> брат обладал реальной властью в организации их жизни и даже властью вмешательства в личную жизнь и профессиональную карьеру брата-психиатра. Именно он подталкивал старшего брата следовать новым циктам обучения и принимать участие в конгрессах. Именно он собирался найти ему достойную подругу. Именно он, в своем бреду всемогущества, брал на себя контроль над любой социальной активностью, которой каждый из них занимался. Терапия развивалась следующим образом: мы договорились с психиатром, что попробуем использовать один осо —
151
Бенный маневр, для которого будет необходимо присутствие обоих братьев на следующей сессии. Психиатр должен был объявить своему брату, что его присутствие будет необходимо для этого обучения, совершенно не раскрывая терапевтических целей встречи.
Ниже следуют прямая расшифровка некоторых наиболее важных моментов записанной на видео первой совместной сессии и ее резюме, а также резюме последующих собеседований.
Беседа началась с объяснения терапевтом доминирующему’ брату причин его присутствия: терапевт заявил, что оно необходимо для психотерапевтического обучения брата-психиатра, и далее сказал о необходимости помогать последнему, поскольку тот, имея проблемы неуверенности в себе и эмоциональной нестабильности, недостаточно развил в себе необходимый для работы психотерапевта особый дар. Чтобы решить эти проблемы и необходима помощь младшего брата.
Доминирующий брат в первый момент поразился таким утверждениям и стал винить себя за свой бурный темперамент («Когда я сужу о чем-то, я включаю четвертую скорость и тащу его за собой, а он. интроверт, поддается…»), но затем заявил о необходимости вести себя с братом подобным образом. Он стал рассказывать о его личной жизни, говоря, что тот в прошлом «угробил» восемь лет с одной медсестрой н что его теперешняя подруга не имеет характера и достаточной культуры, поэтому он чувствует, что его долг — помочь брату найти достойную девушку. Психолог перебил его и спросил о его собственной личной жизни. Когда же он ответил, что в течение нескольких лет имел связь с замужней женщиной, то его спросили, были ли эти годы «угробленными». После отрицательного ответа терапевт заставил его задуматься о разной значимости, придаваемой им своим собственным романам и романам брата.
В этот момент при помощи кажущихся рассуждений о различном характере братьев было проведено следующее
Реструктурирование.
152
Терапевт (обращаясь к доминирующему брату): После того, как мы поговорили с вами и с вашим братом, мне кажется очевидным, что у вас две различных скорости и два различных стиля общения. Вы — очень сильный человек, с бурным темпераментом, утверждающий; ваш брат — интроверт, послушный и уступчивый. Представляется очевидным: ваш брат в этом семейном измерении может чувствовать, что его сбивает с ног эта ваша чрезмерная скорость. Знаете, разница между вами подобна различию между крейсером и товарной баржей. Крейсер — это мощный и быстроходный военный корабль, баржа — это тихоходное судно, она перевозит тяжелые грузы, но не способна выдерживать большие скорости. Представьте себе, что вы по отношению к брату — крейсер, тянущий на буксире товарную баржу. Если крейсер слишком ускорится, баржа не выдержит скорости, она может сломаться или перевернуться, или ее унесет водой. (Пауза.I
Например, сейчас вы пустились на поиски женщины; спокойно, не надо так торопиться! (Пауза.) Нужны спокойствие и рассудительность, иначе… Брат: Мы наносим друг другу урон. Т. Вы причиняете друг другу вред.
Б. Например, по поводу этих барышень, которых я подыскиваю…
Т. Отлично! Но ведь очевидно, что барышня должна нравиться вашему брату.
Б. Ну, конечно, он потом ее выберет… Проблема в том. что сейчас у него есть другая, и я не знаю, что сделать, чтобы он расстался с этой никчемной женщиной.
Т. Вы можете это сделать. Но если в данный момент ваш брат живет в том измерении, которое что-то дает ему, почему вы хотите лишить его этого? Вы сами в течение нескольких лет были не с той женщиной! И вы от этого что-то получали, не так ли? Б. Думаю, да!
Т. Сейчас ваш брат находится в похожей ситуации. И помните, вы сейчас как крейсер, который тянет за со —
153
Бой баржу: если он идет слишком быстро, то может опрокинуть ее или даже сломать. Б. Так значит — мы не должны об этом говорить…
Т. Нет, нужно только делать это с другим подходом, с большей гибкостью. Все мы. к счастью, разные.
Необходимо замечать и уважать эти различия, разные ритмы. Иногда непросто принять тот факт, что другой
Человек отличается от меня, особенно если я к этому человеку сильно привязан.
Б. Мне хотелось бы, чтобы у моего брата была женщина, которая смогла бы наполнить его…
Т. Извините, а у вас сейчас есть женщина’7
Б. Нет.
Т. Вам не кажется, что ваш брат думает о том. что вы чувствуете себя одиноким? У него, по крайней мере, есть
Женщина…
Б. Да… я так думаю…
Т. В таком случае вы должны создать открытую семью, а не закрытую, какой она сейчас является. Вы всегда жили и живете вместе, создавая немного слишком тесную, хотя и приятную, связь. Но чтобы она оставалась такой же замечательной, даже улучшалась… Б. Необходимо взаимное уважение.
Т. Взаимная готовность прислушаться друг к другу, я понятно говорю? Б. Да.
Т. И не слишком увлекайтесь вопросом женщин. Взаимная расположенность означает также, что не только вы всегда должны высказываться, но вы должны предоставить возможность высказаться и брату. (Пауза.) Это первый раз. что вы пришли сюда ко мне, и ваш брат все время молчал.
Б. Это правда.
Т. Имейте в виду крейсер и баржу: людям нужно помогать, только если они просят об этом, и не нужно их переворачивать.
Б. В таком случае я бы не должен был приходить сюда. Если бы я не подтолкнул его, он никогда бы сам не
Пришел.
154
Я понял. Моя задача — побуждать его. но никак не подавлять его. В этом все дело.
Т. Совершенно верно. Стимулировать, но не подавлять. Я советую вам это из-за неуверенности в себе и
Нестабильности вашего брата, потому что. если он не решит этих проблем, он никогда не станет хорошим
Психотерапевтом.
Б. Послушайте, доктор, сколько времени нужно для решения его проблем?
Т. Не требуйте от меня немедленного волшебства. Я Попросил вас продвигаться медленно, подумайте об этом. (Пауза.) Вы тоже должны будете найти решения. (Пауза.) Нужно вместе найти правильную дорогу, понимаете? Я прошу вас о сотрудничестве, потому что думаю, что это очень пригодится вам обоим.
На следующей сессии психиатр с энтузиазмом рассказал, что за эту неделю брат совершенно не вмешивался в его интимную жизнь и не был ни подавленным, ни агрессивным, а показал себя особенно расположенным и заботливым по отношению к нему.
На этом этапе психиатру было предписано организовать поездку на каникулы со своей подругой, чтобы проследить реакцию брата, по отношению к которому на следующей сессии был осуществлен следующий маневр:
Г. Очень хорошо, вы показали себя действительно на высоте ситуации, я начал вігдеть в вашем брате немного больше уверенности, н за это он должен поблагодарить вас. поскольку вы оказались способны сделать его более ответственным.
Б. Спасибо, доктор, вы заставили меня призадуматься, и я очень рад, что мой брат может стать еще лучше. Однако, доктор, что касается этой женщины…
Г. Правильно, я как раз об этом и хотел поговорить. Думаю, что вы должны постараться поискать лучшую женщину для вашего брата, но пока вы ее не нашли, позвольте ему немного развлечься с этой никудышной женщиной. Хорошо?
Б. Хорошо, доктор, вы увидите, что я найду ему достойную женщину.
155
После возвращения с каникул психиатр рассказал, что брат вел себя очень хорошо, ему не было «сознательно» плохо, как это случалось с ним всякий раз, когда брат-психиатр «покидал» его на несколько дней (раньше таким образом младший брат вынуждал психиатра немедленно вернуться). Они часто, но спокойно говорили друг с другом по телефону.
На этом этапе психиатр получил совет организовать, если это будет возможно, ужин со своей подругой, братом и подругой подруги.
На практике это стало бы «подростковым» квартетом, составленным братом-психиатром, который имеет подругу и с помощью собственной подрули пытается подыскать подругу своему младшему брату. Психиатр выразил опасение, что этот проект приведет к отказу со стороны младшего брата участвовать в ужине или, что еще хуже, к взрыву агрессивности во время вечеринки против его подруги. Тем не менее эта ситуация была решительно предписана.
На следующей сессии психиатр рассказал, что вечеринка, по его мнению, прошла необыкновенно. Брат быстро установил контакт с подругой подруги, по отношению к которой показал себя необычайно вежливым, и в течение всей вечеринки поддерживал развлекательную атмосферу своими шутками и своей яркой жизнерадостностью. Более того, на протяжении недели они провели этот опыт второй раз. Кроме того, младший брат посоветовал психиатру пригласить этих двух женщин в ближайшие дни к ним домой, чтобы провести с ними вечер в более интимной обстановке.
На данном этапе заключительным мазком этого особого терапевтического вмешательства было приглашение доминирующего брата на следующую сессию, во время которой ему были сделаны бурные комплименты за проявленные им способности к терапевтическому сотрудничеству в решении проблем брата-психиатра, который теперь, по достижении большей эмоциональной стабиль —
156
Ности и уверенности, мог бы принять участие в изначально задуманном тренинге
Не было сделано никаких замечаний по поводу женщин и вечеринок или по поводу перевернутой с ног на голову ситуации (брат-психиатр нашел ему достойную подругу). Психиатр теперь имел возможность реализовывать свою личную жизнь, не покидая брата, наоборот, посредством подобной организации пар их соучастие приобрело новое измерение: мужское сообщничество в игре ухаживания. На этой новой основе их отношений ситуация радикально изменилась.
По нашему мнению, описанное Особое вмешательство В случае этой частной проблемы демонстрирует:
1)каким образом можно осуществлять терапевтический процесс, не объясняя при этом производимых действий;
2)пример той власти, иной раз разрушительной, которая свойственна искусству реструктурирования и маленьким непрямым маневрам;
3)пример необходимости, иной раз фундаментальной, ставить перед собой ограниченные цели при терапевтическом вмешательстве.
Действительно, в приведенном случае мы совершенно не задавались целью в сфокусированной манере работать непосредственно с параноидальными расстройствами одного из братьев с целью его глубокого и окончательного выздоровления. Вмешательство было направлено на конкретное изменение в отношениях двух братьев, с тем чтобы эти отношения приняли более счастливый и корректный характер. Следовательно, цель была ограничена только разблокированием абсурдной межличностной ситуации с ее последующей функциональной реорганизацией; не было принято в расчет слишком трудоемкое, на наш взгляд, рискованное и мало возможное выздоровление параноидального субъекта. Тем не менее, часто именно маленькие вещи производят большой эффект.
157
Случай 3. О полезности ошибки: изобретение «магической формулы»
Здесь мы опишем один необычный клинический случай, относящийся к созданию Особого предписания, Которое впоследствии многократно использовалось в работе с об-сессивными субъектами. По нашему мнению, в данном случае особый интерес имеет именно тот факт, что это «изобретение» было плодом диагностической ошибки и вытекающих из нее терапевтических процедур, не совсем подходящих к самому случаю. В результате этой диагностической ошибки создалась ситуация, которая привела к решительному отказу от предпринятых терапевтических маневров — их пришлось адаптировать к создавшейся ситуации. Для этого потребовался необычный всплеск творчества, который н повлек за собой реальный демонтаж: проблемы. Поскольку все это не имело бы места без изначальной ошибки, нам кажется, что иной раз произошедшая ошибка, если она гибко используется терапевтом, может стать дорогой к открытию и продуктивным побуждением к развитию терапии. Никакой терапевт не может обойтись без ошибок, однако многие терапевты не принимают провалов, в то время как принятие и анализ собственных ошибок ведет к существенному улучшению собственных способностей к терапевтическому вмешательству.
В описываемом случае за помощью обратилась молодая женщина с сильной фобической симптоматикой, служащая, двадцати шести лет. В последние две недели она была вынуждена временно оставить работу из-за все учащающихся кризисов тревожности и блокирующих всякую деятельность приступов паники, которые делали невозможной ее работу бухгалтером в одной фирме.
С помощью хорошо развитой речи и с удивительной концептуальной ясностью эта молодая женщина сама представила собственную симптоматику как типично фобпчес-кую. дав ей детальное п исчерпывающее представление с
158
Помощью описания приступов паники и своего состояния тревожности. Она сообщила, что изучала свои симптомы в некоторых книгах по психологии.
Терапевт позволил ввести себя в заблуждение таким «совершенным» самодиагнозом и с готовностью приступил к терапевтическим маневрам, пунктуально следуя протоколу лечения фобических расстройств (см. стр. 116). На второй сессии женщина сообщила, что чувствовала себя немного. лучше и что при записи приступов паники в «вахтенном журнале» они уменьшались. Она передала терапевту полученный ею на первой сессии журнал, совершенно заполненный записями, вместе с другим журналом, тоже полным записей, — его она сама сделала, взяв за модель полученный на сессии экземпляр. Этот факт немного удивил терапевта, который, тем не менее, не придал ему большого значения и продолжал использовать обычную для фобических расстройств схему вмешательства.
На третьей сессии пациентка рассказала, что ее симптомы уменьшились по частоте и интенсивности, однако она опять принесла два полностью исписанных блокнота. Терапевт напомнил женщине, что она должна была прекратить ведение вахтенного журнала и продолжил сессию в привычной терапевтической последовательности. На четвертой сессии относительно предписанной получасовой «фантазии страха» (см. стр. 120) пациентка сообщила, что ей совершенно не удается почувствовать себя плохо или ощутить тревожность в течение этого получаса, как бы она ни силилась думать о самых плохих ситуациях или фантазиях, даже наоборот, думая обо всем этом, ей хотелось смеяться. Кроме того, она заявила, что на этом этапе чувствует себя в состоянии попробовать вернуться на работу. Однако странным был тот факт, что несмотря на отмену предписания две сессии назад, она и в этот раз принесла два полностью исписанных «вахтенных журнала», говоря о том, что записывая, она чувствовала себя. лучше, получала разрядку.
Тогда у терапевта возникли некоторые сомнения, тем более что просматривая записи, он заметил, что пациентка
159
Записывала не только критические эпизоды, но и все, о чем она думала, мысли, эмоции, идеи и т. д. Однако поскольку симптоматическая ситуация улучшалась, терапевт продолжил обычное лечение. На пятой сессии молодая служащая рассказала, что она вернулась на работу без особых проблем, у нее было лишь несколько эпизодов тревожности, но они были контролируемыми. Тем не менее она опять предъявила два полных записей блокнота. На вопрос терапевта, какую функцию для нее выполняет это ежедневное трудоемкое упражнение, она ответила, что для нее важно записывать, потому что так она чувствует, что у нее не возникнет фобическпх проявлений. Ее буквальными словами были следующие: «Знаете, доктор, для меня очень важно записывать, хотя это мне и стоит времени и труда, потом}’ что я поняла, что таким образом я контролирую мои страхи. Я Думаю, что записи удаляют мои пугающие идеи, как будто, записывая, я тем самым делаю так, что некоторые веши остаются вне меня».
Тогда у терапевта возникло озарение по поводу этого поведения, кажущегося не соответствующим диагнозу фоби-ческого субъекта и его обычным реакциям на проведенное лечение: он понял, что перед ним субъект главным образом обсессивный. Пациентка не прерывала записей в вахтенном журнале, поскольку имела навязчивое убеждение в том, что перестав выполнять данное предписание, она вернется к своим страхам и приступам паники. На практике записи в «вахтенном журнале» были превращены ею в обсессивный ритуал, служащий для отдаления симптомов. Это замечание было затем укреплено дальнейшим исследованием некоторых аспектов личной жизни женщины, упущенных вначале в пылу кажущегося эффективным лечения и на основе изначально поставленного диагноза фобии, предложенного терапевту самой пациенткой. Действительно, в результате этого исследования было установлено, что пациентка пришла к фобическим кризисам после длительного периода, во время которого она чувствовала себя вынужденной многократно повторять в течение дня
160
Некоторые поведенческие ритуалы. Эти ритуалы в рабочей деятельности приводили ее к крайней неуверенности в себе, к необходимости все многократно контролировать, она никогда не была спокойной и уверенной в собственных действиях, и так до тех пор. пока не начали появляться кризисы паники. Следовательно, приступы паники были лишь самым ярким симптомом обсессивных проблем молодой женщины. Соответственно, изначальная диагностическая гипотеза, уведенная в сторону самодиагнозом пациентки, не соответствовала случаю, а проведенное на основании этого диагноза вмешательство привело к конкретным улучшениям в ее поведении в результате «обсессивной ритуализации предписания». Конечно, это нельзя было считать успехом, поскольку при удалении «ритуала» ситуация, возможно, вновь рухнула бы. Терапевт почувствовал себя в кризисе, не зная, как разобраться в такой запутанной ситуации, сложившейся благодаря его вмешательству. Он решил повременить и, не объявляя ничего из того, что в тот момент понял, сказал женщине, что она может, если считает полезным, спокойно продолжать делать записи и приносить ему блокноты с заметками.
Проблема в этой ситуации была следующей: каким образом направить вмешательство на обсессивность. не
Нарушая достигнутого неадекватным лечением небольшого поведенческого улучшения? Каким образом удалить
Произведенный терапией обсесспвный ритуал, не создавая при этом других проблем’7 Именно во время этих
Мучительных размышлений у терапевта созрела столь же странная, сколь и эффективная идея.
На следующей сессии, выслушав отчет пациентки, довольной своей постоянно улучшавшейся ситуацией, и
Получив два очередных «вахтенных журнала», переполненных заметками, терапевт дал ей следующее
Предписание: «Все это очень хорошо, однако мы можем сделать еще больше. И чтобы добиться этого, вы, как
Всегда, должны будете выполнить задание, которое я вам дам. буквально.
11 -5878
161
Принимая во внимание важность, которую для вас имеет запись ваших мыслей и идей, а также эмоций и критических моментов, я даю вам блокнот и следующее задание. Всякий раз, как у вас возникнет желание написать что-то для меня, вы десять раз запишете фразу, которую я напишу сейчас на первой странице блокнота. Эта фраза на английском языке, вы немного понимаете по-английски, не так ли’7 Но. как обычно, сейчас не задавайте никаких вопросов, все пояснения, относящиеся к заданию, я дам после его выполнения. Пока выполняйте п только!»
На первой странице блокнота я написал: «Think little and learn by doing!» (Меньше думай н учись действуя!) На седьмую сессию женщина пришла раздраженной п сообщила, что чувствует, что с ней обошлись, как с идиоткой. Поскольку, переписывая заданное предложение, она осознала глупость выполняемого ею действия, принимая во внимание смысл фразы. Соответственно, она выполнила задание только дважды и потом перестала, и. кроме того, вырвала две страницы с этими записями. Наконец, она заявила, что всякий раз, как у нее возникало желание делать записи для терапевта, она автоматически чувствовала себя идиоткой и поэтому больше ничего не написала.
Предписание, несмотря на возмущенную реакцию пациентки, было продлено без всяких пояснений и на следующую неделю.
На восьмой сессии пациентка заявила, что ничего не написала, и что даже не чувствовала желания делать записи для терапевта. Но самое главное, что за эти две недели ее оглушение благополучия продолжало возрастать. Она сообщила, что в настоящий момент чувствует себя действительно хорошо, бывают лишь спорадические реакции тревожности, которые сразу же редуцируются и контролируются. Все это происходит без необходимости прибегать к «обсессивному ритуалу» записей в «вахтенном журнале».
Терапия продолжалась еще две сессии, проведенных с соблюдением большей временной дистанции, они были на —
162
Правлены на заключительное переопределение личной самостоятельности, приобретенной пациенткой. Можно завершить описание этого особенного случая напоминанием о необходимости постоянно давать оценку собственному’ терапевтическому вмешательству. Если вмешательство оказывается неподходящим, нужно обладать достаточной гибкостью мышления, чтобы модифицировать п переориентировать его с учетом требований, предъявляемых случаем. Как и в описанном примере, это может привести к разработке новых эффективных стратегий.
Следовательно ошибка, как это происходит и в случае предписания маленького беспорядка, становится элементом ломки предшествующего равновесия: эта ломка, если ее принять и использовать, может привести к созданию нового, более эффективного равновесия внутри какой-либо системы, в данном случае — внутри терапевтической системы. Случай 4. Объявить стесняющий секрет
Молодой человек двадцати девяти лет, высокий, белокурый, красивый, обаятельный и хорошо обеспеченный, активно ухаживающий за женщинами, многие из которых старались его обольстить, имеющий славу самогонастоящего плэйбоя. пришел с просьбой о помощи из-за своей «драматической» проблемы. Он рассказал, чтоуже в течение примерно года ему не удается достичь удовлетворительной эрекции и, соответственно, возможности пенетрацип и положительного протекания полового акта. Молодой человек был не в состоянииобъяснить себе, каким образом могла возникнуть эта проблема, тем более, если принять во внимание тот факт, что в прошлом у него было много женщин и очень много успешных половых сношений. В последнее же времявсякий раз. когда он находился в ситуации, ведущей к половому акту, его эрекция была нормальной вплоть домомента пенетрацип. после чего снижалась до совершенно вялого состояния полового члена, так что молодойчеловек в подавленном состоянии и испытывая чув —
163
Ство стыда и унижения, был вынужден прервать все действия.
Наш плэйбой рассказал также, что проходил длительное лечение у сексопатолога, который предписал ему попробовать различные техники, среди них: длительное воздержание перед половым актом, пенетрапия вялым половым членом, мануальная и оральная стимуляция, осуществляемая партнером, половые акты в самых странных позициях и использование возбуждающих препаратов. Однако ничто из того, что было предпринято, не дало никаких результатов, и каждый раз, когда пациент должен был приступить к пенетрации, его половой член делался вялым. В момент обращения к терапевту он находился в состоянии мрачной депрессии и навязчивости в отношении своей проблемы и был уже уверен в невозможности с ней справиться, принимая во внимание все неудачные попытки решения, предпринятые до настоящего момента. Из диагностического исследования выяснилось, что все началось с того, как однажды он прочел в газете статью, где излагалась теория, согласно которой все так называемые плэйбой. то есть те, кто имеет многочисленные половые сношения с большим количеством партнеров, не обязательно испытывая при этом чувство любви, рано или поздно становятся импотентами или начинают страдать преждевременной эякуляцией. В общем, согласно этой теории, у таких людей рано или поздно должны были возникнуть психосексуальные проблемы. С того момента он стал думать об этой опасности и начал испытывать некоторые сомнения по поводу своих сексуальных возможностей. Как прекрасно понимает читатель, он начал контролировать их при каждом половом сношении и тем самым подвергся действию классического парадокса «будь спонтанным» . Нечто подобное случилось в истории с сороконожкой, которая больше не могла ходить, после того как задумалась, как непросто передвигаться, имея такое количество ног. Так и молодой плэйбой, начав с размышления о своих спонтанных сексуальных способностях и с контроля над ними, дошел до их подавления. Таким образом он вступил в
164
Парадоксальную игру все увеличивающегося контроля и следующего за ним все большего подавления спонтанности, до тех пор, пока идея о возможности иметь проблемы не стала реальностью. На практике — его опасение самореализовалось.
Эта диагностическая гипотеза подтверждалась и тем фактом, что, по его рассказам, в предшествующих пенетра-ции фазах все было в порядке, эрекция была хорошо заметна, но как только он приступал к пенетрации (которая для него была реальным доказательством эффективности эрекции), его половой член делался вялым, и все его попытки механически или с помощью воображения восстановить эрекцию не производили никакого эффекта. На этом этапе, придя к такому пониманию проблемы и перцептивно-реактивной системы, которая поддерживала проблему в действии и все более ее усложняла, в целях разработки терапевтического маневра была внимательно изучена поведенческая ситуация субъекта.
В последние месяцы он избегал любого полового сношения, страшась вновь унизительно показать себя импотентом, которым он уже привык себя считать. Всякий раз. оставшись наедине с женщиной, он выдумывал всяческие предлоги и убегал, движимый страхом, однако эта фрустри-рующая ситуация все более подав. ляла его. Кроме того, самым гротескным в этой ситуации было то, что его избегание сексуальной близости воспринималось заинтересованными в нем женщинами как поведение «мрачного красавца», «таинственного мужчины» и тем самым служило значительному’ повышению его привлекательности. Стало быть, он находился в парадоксальной ситуации, поскольку многие женщины, желание которых усиливалось его таинственным избеганием, почти набрасывались на него со своими приемами обольщения, в то время как он продолжал ускользать от них. осознавая свою сексуальную неспособность и напутанный возможностью обнаружить свою импотенцию.
На основе этой оценки во время третьей сессии была разработана следующая терапевтическая стратегия.
165
Терапевт: Очень хорошо, думаю, я понял, как «работает» ваша проблема, и считаю, можно кое-что сделать для ее решения. Однако не знаю, будете ли вы в состоянии это сделать. Тем не менее, сейчас я вам кое-что предложу. Думаю, это сможет вам помочь — при условии, о котором мы с вами уже договаривались: вы будете буквально выполнять все, о чем я вас попрошу.
Пациент: Я Все что угодно готов сделать для решения моей проблемы, доктор! Скажите мне, и я сделаю это! Т. Хорошо. Следовательно, начиная с этого момента и до следующей сессии, которая на этот раз будет через две недели, чтобы дать вам время на выполнение того, о чем я вас попрошу, я хочу, чтобы вы в точности выполнили следующее задание: вы должны ухаживать за тремя разными женщинами в течение этих пятнадцати дней. Для вас ведь не будет трудно найти трех разных партнерш, не правда ли’7 Каждую из них вы должны будете пригласить на ужин в очень элегантный ресторан с интимной обстановкой и поужинать с ней при свечах изысканными блюдами. Знаете, вы должны будете создать ту романтичную атмосферу обольщения, которой, думаю, я не должен вас обучать, имея в віщу ваш большой опыт обольстителя. После чего, поздно вечером, вы должны будете подтолкнуть ситуацию к половому сношению, но! и это очень важно! после того как вы посвятите немного времени предварительным любовным ласкам, вы должны будете прерваться и заявить полностью и в деталях о своей проблеме, извиняясь перед вашей партнершей за то. что вам наверняка не удастся доставить ей эротическое наслаждение. После чего, раз уж ваша партнерша будет в курсе вашей беды, и вы уже не должны будете переживать за возможное жалкое зрелище, продолжайте половое сношение так, как получится, потом}’ что все равно ведь вы уже рассказали о своей проблеме и вам больше не будет стыдно: возможно, хотя бы немного удовольствия вы все-таки получите. Вы так не думаете? П. Доктор, вы требуете, чтобы я заявил о своей импотенции’7 Но ведь тогда все об этом узнают.
166
Т. Ну вот, я же сказал, что не знаю, будете ли вы в состоянии сделать то, о чем я вас попрошу; тогда, наверное, не стоит этого делать.
П. Нет, я этого не сказал. Если это будет полезным, я сделаю это. Еще как! К тому же, рано или поздно, все равно бы все об этом узнали.
Как читатель уже понял, на парадоксальную ситуацию пациента ответили еще более парадоксальным предписанием. Необходимость заявить о собственной импотенции непосредственно перед половым сношением означает раскрыть собственный ужасный и ставящий в неловкое положение секрет, но означает также и освобождение от создаваемого им напряжения, вызванного желанием любой ценой успешно выполнить половой акт, фактически ставя себе цель быть «сознательно спонтанным» в эрекции. Это усилие обычно производит парадоксальный эффект подавления спонтанной реакции; заявление же с самого начала о собственной предполагаемой импотенции аннулирует описанную «предпринятую попытку решения», обычно производя эффект странного эмоционального расслабления и восстановления спонтанной поведенческой реакции — в данном случае эрекции. Так и произошло с нашим плэйбоем. который на четвертой сессии заявил, сам почти в это не веря, что он сумел провести замечательные и длительные половые акты со всеми тремя приглашенными и обольщенными женщинами. Он был удивлен тем фактом, что заявив, полный стыда и унижения, о своей импотенции, он сумел чудесным образом, в противоположность заявленном}’, осуществить половой акт. Кроме того, женщины решили, что он шутит над ними, заявив об импотенции и продемонстрировав затем сексуальную мощь, и были убеждены в том, что это было одним из трюков и шуток обольстителя для повышения их участия в акте. Действительно, он рассказал, что все три женщины были поражены его признанием и проявили много мягкости п податливости, что сделало эротическую ситуацию более приятной и нежной.
167
Нашему молодому плэйбою был детально объяснен осуществленный маневр и тот тип парадокса, — сначала самовнушение и затем «предпринятая попытка решения». — в который он попал и в котором был заключен в течение всего проблемного периода. После чего были назначены еще две сессии, так сказать, для контроля, первая через пятнадцать дней, и следующая еще через месяц, после чего вмешательство было завершено. Мы думаем, что этот случай является примером того, как иногда во время терапии очень простые маневры или предписания могут произвести весьма значительный эффект, при условии, что они задействуют рычаги, поддерживающие проблем}’.
Мы не задавались вопросом о том, какие патологические отношения мог иметь этот молодой человек со своей матерью или каким ужасным травмам этот мужчина мог подвергнуться в детском возрасте, или какие сомнения по повод}’ своей сексуальной идентификации переживает наш пациент: мы были заинтересованы в том, чтобы найти сфокусированное решение его проблемы. Все это не задавая вопроса Почему, А анализируя, Что это из себя представляет И Как это функционирует, Находя способ, Как изменить проблемную ситуацию. Если потом, после решения проблемы, пациент захочет осуществить длительное путешествие в глубь самого себя в поиске многих возможных и всегда остающихся гипотетическими «почем}’» или в поиске причинных объяснений, у него всегда будет время заняться этим, однако он проделает это уже освободившись от конкретной проблемы.