Обращаясь к вопросам психотерапии, мы должны прежде всего обратиться к анализу тех страданий, которые испытывает больной. Если попытаться выразить их обычными словами;’то это будет звучать как «страшно, больно, одиноко». Система хосписа должна изменить эту ориентацию на противоположную: «не страшно, не больно, не одиноко».
Когда мы оцениваем состояние пациента, мы должны помнить, что человек — это не только его тело, но и весь его психический мир, и, прежде всего, связь с понятием «дома». Дом — это та среда (социальная, бытовая, психологическая), которая окружает нас, это не только стены квартиры, дом — это в первую очередь близкие, родные, это и любимые предметы, и животные— словом, все, что окружает человека, создает его «Я».
Обычно, когда человек попадает в больницу, он лишается дома: он лишается обычной жизни, своих близких, которых может видеть только в определенные часы, лишен и привычно окружающих его предметов,— здесь он подчинен режиму государственного учреждения. Словом, в больнице происходит депривация дома. В противоположность этому, хоспис ставит задачей создание дома в своих стенах,— дома, в котором человек чувствовал бы себя защищенными.
В хосписе происходит возвращение пациенту утраченного «дома», ибо нередко в условиях малогабаритных квартир, в условиях оставшихся коммуналок и трудных взаимоотношений в семье человек, имея крышу над головой, бывает давно уж лишен дома как такового.
Если мы попробуем расшифровать понятие дома с точки зрения хосписа, то прежде всего вспомним, что для ребенка «дом» — это прообраз матки. В этом ключе рождение является потерей матки и в какой-то мере трагедией для ребенка. То же происходит в момент смерти — больной лишается «дома»
В широком смысле. И это страшно, поскольку неизвестность в первую очередь предполагает утрату защищенности, потерю привычных ориентиров.
Естественно, человек, оценивающий смерть с позиций жизни, и за гробовой доской пытается создать себе определенный «дом», каковым представляет себе могилу, памятник. И в этом его последнем распоряжении — где и как его похоронить — кроется отношение к телу, к самому себе и, в конечном итоге, отношение к «дому». В связи с этим чуткость, милосердие и внимание персонала к желаниям (и пожеланиям) больного приобретают особую значимость. Именно эти гуманные нравственные начала и заложены в психотерапевтической этике хосписной службы:
1. Отношение к пациенту как к личности.
2. Страдание страшно не само по себе, а когда оно бессмысленно, поэтому смысл обретается в ценностях окружающего мира:
А) в поисках истины, Бога;
Б) в красоте;
С) в любви; в прощении и примирении с врагами; д) в окружающем мире.
3. Делать добро — один из важнейших этических принципов хосписа.
4. Минимум вреда и травматичности для пациента.
5. Оказание помощи, когда ее ждут или просят.
6. Уважение к жизни.
7. Принятие неизбежности смерти.
8. Использование всех ресурсов пациента.
9. Исполнение последнего желания.
10. Нельзя, чтобы лечение было тяжелее самого заболевания.
11. Стремление сохранить жизнь, но при биологической невозможности — создание условий комфортной смерти.
12. Индивидуальным потребностям больного дается приоритет перед социальными правилами. Больной должен чувствовать свободу, не ограниченную режимными моментами хосписа, поскольку он живет в особом времени и пространстве.
13. Чем меньше ожиданий, тем выше качество жизни.
14. Больной и семья — единое целое. Забота о семье — это продолжение заботы о пациенте.
Из этики паллиативной медицины вытекают основные принципы ухода за пациентом:
1. Умение слушать.
2. Терапия присутствием.
3. Умение служить.
4. Умение жить с пациентом.
5. Важность создания психотерапевтической среды.
6. Единство персонала и семьи в уходе за пациентом.
7. Привлечение волонтерской службы.
8. Индивидуальный подход к каждому пациенту и его близким.
9. Использование всех резервов.
10. Удовлетворение духовных потребностей.
Анализ рассуждений больных на тему того, как, каким образом они «хотели бы» умереть, показывает, что пожелания людей в основном определяются параметрами: 1) быстро; 2) легко; 3) незаметно; 4) красиво; 5) дома.
Итак, попытаемся соотнести эти пожелания с возможностями хосписноп службы, исходя при этом из практики и опыта работы хосписа «Лахта».
Понятие быстроты — это временное понятие, оно связано с качеством. Именно качество проживаемой жизни дает больному желанное ощущение быстроты («незаметности») умирания. Вспомните простой пример из обыденной жизни: когда «все хорошо», тогда и время летит незаметно, быстро.
В этом же ключе возможна и расшифровка незаметности: незаметно, потому что страшно. Смерть порождает в человеке ужас, и не зря античность оставила нам образ Медузы-Горгоны, один лишь взгляд на которую убивает любое живое существо. Интересно, что «тяжесть, страх и болезненность» атеистами и верующими связываются именно с ситуацией перс-хода. Само пребывание в «небытии» или «ином бытии» уже не порождает столько проблем в сознании.
Эстетика или красота смерти имеет явно компенсирующее значение, так как несет самостоятельный смысл. Возьмем ли мы гибель Пети Ростова из «Войны и мира» Л. Толстого, или смерть героини романа Ремарка «Три товарища», — элементы героики, подвига или жертвы поднимают человеческий Дух над обстоятельствами, которые не преодолеть. Кроме того, определенный ритуал умирания, эстетичность сферы — словом, «красота», какой она видится больному, придает смысл самой нелепой смерти. О красоте применительно к смерти свидетельствуют многие философы, в том числе и Виктор Франкл.
Наконец, желание умереть дома являет собой как бы комплекс всех чаяний, ведь дом — это и окружение знакомых лиц и предметов, и тепло твоих рук, вложивших жизнь и настроение в быт. и любовь тех, кто является твоей семьей. Вероятно, главным негативным фактором госпитализации является депривация любви, которую заключает в себе дом как таковой.
В задачах хосписа не на последнем месте -— действенная любовь к больному и вместе с тем желание пробудить в пациенте ответные чувства, способствуя тем самым, проявлению его личностного начала и возможности самовыражения. То, что мы пытаемся дать больному, это любовь-раскрепощение, ко —
Торая делает человека не зависимым, а свободным. Для каждого, кто приходит в хоспис, гарантировано признание его личности, какой бы она ни была. Мы никому не даем рецептов, как умереть, — смерть так же индивидуальна, как жизнь, и «передать опыт» увы, невозможно,— но в хосписе возможно создать ту обстановку, в которой больной, чувствуя себя свободно, может самостоятельно рсо-знать свой «переход». В нашей власти убедить его лишь в том, что смерть, какой бы она ни была, — это естественный процесс, как и рождение; и само умирание —- это возвращение в тот мир, из которого мы пришли сюда.
Мы сказали, что опыта смерти нет. Но тем не менее каждый ищет, на что опереться, и чаще всего обращается в этом поиске к собственной жизни, где подобный опыт действительно может быть найден, ибо человек несет в себе генетическую память предшествующих поколений, которые жили и умирали приблизительно одинаково. Кроме того, у человека есть опыт собственного рождения, который, как ни странно, невероятно совпадает с опытом смерти, о чем свидетельствуют многочисленные психологические исследования последнего времени.
Итак, психотерапия средой включает в себя, прежде всего, домашнюю обстановку в хосписе, где нет жестких законов санэпидрежима, где в палатах рядом с больным могут находиться домашние животные, домашние вещи и вообще предметы, которые ему дороги, на стенах могут висеть любимые им «домашние» фотографии близких; в любой час дня и ночи сюда могут прийти родственники и остаться с больным на столько, на сколько им это необходимо.
Заслуживает внимания и тот факт, что особым психотерапевтическим воздействием обладают старые — «добольничные» — фотографии больных, которые мы обычно просим принести в хоспис.
Фотографии пожилого пациента или пациентки в юные годы помогают лучшему контакту между больным и персоналом — последний видит не только процесс увядания, но и годы расцвета своего подопечного. Это «совместное» проживание лучших времен жизни больного способствует также более полноценному восприятию больным самого себя. Нередко облегчали процесс умирания, как бы поддерживая пациентов, и фотографии их родителей.
В хосписе существует альбом памяти больных, где помещены фотографии пациентов хосписа и записаны последние или наиболее значимые их слова. Такое сохранение памяти об ушедших способствует сохранению и улучшению качества взаимоотношений с вновь поступающими больными.
Психотерапия средой —это и эстетотерапия, и арттерапия; все, что делает окружающую среду красивой, — будь то цветы, музыка, картины или скульптура. Мы применяли и применяем экспозиции вееров, репродукций картин, скульптуры, антикварных ширм, но делаем упор на эстетике интерперсональных отношений.
Психотерапия средой предполагает групповую психотерапию, осуществляемую не одним или двумя людьми, но всем персоналом хосписа, который составляет единую команду. Поэтому в хосписе окружен вниманием каждый пациент, персонал готов услышать желание каждого и попытаться облегчить страдания.
Создание психотерапевтической среды требует определенных усилий, они должны быть направлены на высказанные или невысказанные желания больного. Учитывая это, надо проявить крайнее внимание к деталям, которые помогли бы создать максимальную комфортность пациенту. Принимая во внимание особенности больного, можно, например, предвидеть стеснительность при физиологических отправлениях в присутствии других лиц. Создание привычной домашней обстановки вокруг пациента —- это вопрос уюта, комфорта, вопрос красоты. Он предполагает определенное самоощущение больного, не как человека, которого лишь жалеют, но как личности, сохраняющей свою индивидуальность, и если не физическую, то духовную привлекательность.
Среди персонала, объединенного желанием служить во благо больного, последний вправе выбрать, отыскать того, кто ему наиболее симпатичен и близок душевно. И это не станет обидой для тех, кем «пренебрегли». В самой идее хосписа заложена эта идеология свободы, свободы выбора в том числе. И в этом ключе, «главный» в хосписе не тот, кто выше по административной лестнице, но прежде всего, больной. За ним — тот, кто ему здесь наиболее близок. И таковым может оказаться санитарка, а потом уже медсестра, врач, начмед или главный врач.
В отношении психотерапии средой также очень важен интерьер хосписа. Кроме того, живая природа. Ничто так не утешает, не успокаивает и не гармонизирует пациента, как природа. Поэтому мы ратуем за то, чтобы хоспис был окружен садом, чтобы больной мог прикоснуться к цветам, деревьям, земле и воде, чтобы его взгляд не упирался в стену и он мог бы смотреть вдаль и видеть просторы неба и «море» звезд,— все то, что так облагораживает чувства и дает ощущение вечности и стабильности.
Нелишне упомянуть о психотерапии через родственников и близких больного. Гармонизация их отношений дает возможность передать тяжелую информацию менее болезненно, — имея больший опыт общения, они легче найдут с больным общий язык.
Терапия домашними животными. Это очень важный вид терапии, поскольку эмоциональное тепло, которое животные (собаки, кошки и др.) дают человеку, несоизмеримо ни с каким иным источником эмоций.