Одной из важнейших задач хосписной службы является помощь родственникам больных. Мы уже говорили о том, что родственники за период болезни близкого человека проходят все те же стадии, что и больной, — начиная от отрицания, нежелания принять информацию о диагнозе и прогнозе, до — через агрессию и депрессивный период — принятия своего положения и смирения с судьбой. Интенсивность их переживаний может быть невероятно сильной. Нам не забыть случая, когда муж больной, узнав о ее безнадежном состоянии, покончил жизнь самоубийством, повесившись в соседней комнате. А сколько скрытых суицидных тенденций, так называемых пассивных суицидов, лежит в основе многих заболеваний, в том числе и онкологических, которые уносят родственников в течение года-двух после смерти их близких. Статистика достаточно впечатляет: в первые год-два после потери близких заболеваемость и смертность их родственников возрастает, по одним источникам, на 40%, по другим —- в два-три раза.
Осуществление психотерапевтического воздействия на родственников больного естественным образом опирается натри временных параметра: 1) встреча на дому, когда персонал хосписа в лице выездных врачей и медсестер приходит к больному; 2) встреча в хосписе и 3) встреча на дому или в хосписе после смерти больного.
Первая встреча на дому с родственниками будущего пациента — одна из наиболее важных в процессе установления с ними необходимого контакта и требует от врачей и медсестер особых усилий. Рождение контакта — механизм сложный и тонкий, хотя хороший психотерапевт, говорят, вызывает симпатию и доверие больного одним своим появлением, — без слов. Это особое умение создавать атмосферу доброжелательности, настроенность на больного и его близкое окружение, специфическая способность «почувствовать» чужую боль как свою. Впрочем,
Психотерапия носит индивидуальный характер, и дать рецепт поведения здесь крайне сложно.
Очень часто первое появление работников хосписа вызывает негативную реакцию: «Мы вас не звали!» Отношение к хоспису как к заведению для умирающих, «дому смерти» вызывает отрицательные эмоции: «Мы не собираемся отдавать нашего близкого в чужие руки». Отдать своего близкого из дома в больницу считается предосудительным, соответственно этой традиции, —и негативный прием.
К чести наших медсестер выездной службы надо сказать, их не шокируют подобные «встречи» — они терпеливо разъясняют, что их миссия всего лишь в оказании помощи, и они не собираются отнимать больного у его семьи. Они разъясняют в тысячный раз, что хоспис — это друзья, к которым можно и нужно обращаться, если вы не знаете, как помочь больному, что для него сделать, если участковая служба не может справиться с болями, возникающими у пациента. Обычно персонал хосписа оставляет свои данные, лногда рекомендации, и телефонные звонки родственников не заставляют себя долго ждать. Мы имеем в день от 50 до 70 и более звонков.
Первый контакт на дому помогает родственникам адаптироваться в непривычной ситуации, а больным — в стенах хосписа: неформальная, «домашняя» встреча позволяет им здесь воспринимать врачей и медсестер «как знакомых»; остальное тоже воспринимается менее формально и напряженно. Врач (медсестра) — навещает, так же как на дому; о состоянии — справляется, как у давнего знакомого, и т. д. и т. п. Так в хосписе и создается тот необходимый психологический климат доверия, взаимопонимания и поддержки, что при умелом и грамотном подходе медперсонала уже был ими создан и возник на этапе домашних встреч.
Поддержка родственников в хосписе начинается с того, что им предоставляется возможность в любое время дня и ночи находиться рядом со своим близким. Забота о состоянии родственников, участливое отношение к их переживаниям крайне значимо и для них необходимо. Поэтому после встречи с больным необходимо побеседовать и с ними, причем разговор должен носить тот же, что с больным, психотерапевтический характер. В период растерянности, депрессивных переживаний и самого больного, и его близких персонал хосписа в этих взаимоотношениях выступает не только как партнер, но и как лидер, советчик, предлагающий лучшие варианты подхода к больному, умелое удовлетворение его сокровенных желаний и нужд.
Нередко персонал может выступать и как посредник между пациен-. том и его близкими. Не только разрешение психологических конфликтов между родственниками, но и щекотливые, а иногда и болезненные темы завещания перекладываются на плечи персонала. Объективность, порядочность и бескорыстие помогают сотрудникам хосписа в этом вынужденном посредничестве.
Крайне трудна ситуация смерти больного. Здесь от персонала требуется особая тактичность, ведь порой, когда родственники «держат» больного, не давая ему умереть спокойно, персоналу приходится просить их оставить пациента, чтобы он мог уйти без лишних душевных травм. Существует представление о том, что именно близкие должны увидеть последний взгляд или услышать последние слова умирающего. И когда этого не происходит, у родственников нередко возникает негативная реакция. Лишь позднее приходит понимание необходимости избранной персоналом тактики. В связи с этим очень важны способность и умение сотрудника хосписа не быть «чужим» в присутствии чужого горя, ведь именно от них услышат близкие больного последнее «прости» родного человека. Сопережить с родственниками их утрату, поддержать морально, направив при этом их действия в текущее русло забот, связанных с похоронами, — необходимое звено хосписной службы.
Мы уже говорили, что персонал хосписа часто становится объектом агрессивных реакций близких больного, их несправедливых упреков и обвинений. И в этот момент недопустимо возражать родственникам, что-либо отрицать или даже просто подвергать сомнению. Необходимо позволить находящимся в горе (всяк переживает его по-своему) выплеснуть свои эмоции, будь они агрессивные, депрессивные или какие-либо иные. Это необходимая в данном случае психотерапия.
Наш опыт показывает особую силу религиозных обрядов — исповеди, причастия, соборования, чтения молитв у постели умирающего. Насколько они смягчают драматизм ситуации, показывает случай, свидетелями которого мы были в дни самого начала работы хосписа «Лахта». Семье, теряющей своего кормильца, мы предложили читать Библию У постели умирающего. Слова Вечной книги, молитвы Всевышнему создали особую атмосферу величия смерти и естественности конца жизни. Больной мирно скончался. Его жена и сын, очень тихо, без душераздирающих сцен и плача попрощались с ним. Их отчаяние и безысходность отступили на задний план. Возвышающее душу чтение создало тот особый настрой, который не только видоизменил чувства близких,
Но и позволил им стать глубже. Возникшее одновременно с этим ощущение таинства и святости момента смягчило горе. Слова заупокойной молитвы также полны психотерапевтической направленности и необыкновенно глубоко воздействуют на родственников. «Со святыми упокой в обители, где нет болезни и печали» трогательно утешают родственников и дают им надежду на неокончательность потери и возможную встречу с любимыми.
Участие родственников в процессе смерти крайне важно. Всем известно чувство вины, которое нередко возникает у остающихся жить по отношению к умершему: «Мы не успели уделить ему достаточного внимания, участия», «Мы не успели сказать ему самых сокровенных слов любви» и т. д., — одним словом, чувства и мысли близких обычно заключают в себе сожаление о безвозвратно ушедшей возможности обнаружить по отношению к больному чувство искренней привязанности. Нередко попытка искупить возникшее чувство вины заставляет родственников возводить грандиозные могильные памятники. Не лучше ли попытаться оказать подобное внимание еще при жизни обреченного человека? Обреченного, но еще живого. Это и залог той утешительной (утешающей) памяти, которая будет так необходима потом, когда близкого не станет. Отданные душевные силы вернутся успокоением душе оставшегося жить.
В период умирания больного по отношению к его близким непременно должна быть применена тактика, основанная на понимании того, что родственников умирающего необходимо чем-то занять. Картина человека, сидящего у постели умирающего и не знающего, куда себя деть, что сделать,— достаточно тягостна.
Держание больного за руку, направление мыслей на воспоминания обо всем хорошем, что было когда-то вместе пережито, и уверенность, что умирающий чувствует твое присутствие, и оно поддерживает его, способствует созданию приличествующей смерти обстановке. Безусловно, персонал не должен забывать о необходимом «инструктаже» близких. Ведь они, такие одинокие и беспомощные в этот момент, нуждаются в поддержке не в меньшей мере, чем сам уходящий больной.
Период после смерти больного. Хорошо известно, что шоковая реакция после потери близкого развивается не сразу, а носит часто отставленный характер. Ощущение потери в первые дни, заполненные похоронными хлопотами, не так болезненно, но вот наступает время, когда как будто все сделано, и в наступившем «покое» чувство потери выступаете новой силой. Как никогда, родственники нуждаются в психологи —
Ческой поддержке. Участие персонала столь насущно, что большинство родственников приходит в хоспис, чтобы вместе вспомнить последние дни умершего. Мы должны проявить максимум сочувствия и поддержки родственникам.
Во-первых, нужно купировать чувство вины, часто возникающее у них. Нужно не раз и не два подчеркнуть в беседе, что родственник сделал все возможное для пациента, что нахождение в хосписе было необходимым и облегчило страдания перехода. Во-вторых, надо подчеркнуть непреходящую значимость умершего папчента и для персонала хосписа. В-третьих, нужно дать родственнику ощутить неформальность контакта, чтобы он понял, что в лице работников хосписа он имеет сочувствующих и сопереживающих ему друзей, которые и в дальнейшем готовы встречаться и разделять с ним (с ними) память об умершем.
Следует отметить, что среди родственников умерших больных самопроизвольно возникают группы тех, кто потерял своих близких, одновременно лежавших в стационаре, поэтому здесь возможно проведение коллективной психотерапии. Нужно учитывать это и при проведении индивидуальной психотерапии, заключающейся в психологической поддержке родственников.
Информация, даваемая родственнику, распространяется на всю группу. Нужно помнить, что момент смерти близкого имеет особое значение, поэтому телефонные звонки с выражением сочувствия, даже открытки с несколькими словами соболезнования имеют большое психотерапевтическое воздействие, не говоря уже об участии в погребении или поминках бывшего пациента.
На Западе существуют специально обученные психологические группы поддержки, которые состоят из добровольцев службы хосписа, и они работают с родственниками больного в течение года — полутора лет. Они встречаются первое время — раз в месяц, позднее — реже, но сочувствие тех, кто также потерял своих близких, их поддержка, как моральная, так и материальная, не могут быть переоценены.
Наш опыт показывает, что вычислить продолжительность встреч с родственниками умерших пациентов невозможно. Названные нами сроки могут быть больше. Часто дети, родители которых умерли в нашем хосписе, а также их родственники, не разрывают связей с хосписом и по прошествии трех—четырех лет.
Как ни покажется странным, работа с родственниками должна включать в себя работу с поликлинической службой. Мы в своей практике
Столкнулись с тем, что участковые врачи, имея неполную, а иногда просто неверную информацию о хосписной службе, дезинформируют население района, лишая при этом родственников и близких умирающих больных возможности менее тяжело пережить удар судьбы. Мы побывали не в одной, а во всех поликлиниках района — на конференциях врачей провели специальные разъяснительные беседы о хосписной службе, прежде чем почувствовали доверие и контакт с поликлиническими врачами.
По нашим представлениям, хосписная служба — один из важных элементов создания семейной медицины, которая в нашей стране, увы, пока лишь только пытается внедриться в быт россиян.