АВЕРСИВНАЯ ТЕРАПИЯ. Аверсивные методики (лат. aversio — отвращение) лежали в основе практического применения экспериментальных теорий Научения. В настоящее время их можно разделить на методики, основанные на модели И. П. Павлова (Классическое обусловливание) и на модели Скиннера (Skinner В. F.) (Оперантное обусловливание).
В методиках, основанных на классическом обусловливании, сочетаются привлекательные стимулы (например, алкоголь или обильная еда) с болезненным, неприятным, вызывающим отвращение стимулом (инъекцией апоморфина, приводящей к рвоте, электрическим разрядом, вызывающим сильную боль, и др.). Методика подвергается критике в силу этических соображений. Однако большинством авторов признается возможность и необходимость применения ее по жизненным показаниям, например в тяжелых случаях навязчивого самоповреждения, надавливания на глаза и т. д.
Условия успешного применения такие же, как и в Методике наказания. Аверсивный стимул должен применяться сразу же вслед за реакцией, подлежащей угашению. На первом этапе необходимо применять постоянную схему угашения, постепенно переходя на нерегулярное использование аверсивного стимула. Лечение должно продолжаться и некоторое время спустя после исчезновения симптома. Адекватным показателем для прекращения лечения является возникновение адаптивного поведения. Использование этой методики предполагает наличие четких по внешним проявлениям и ограниченных во времени симптомов.
Методики, в которых используется оперантная модель, основаны на принципе успешного решения задачи, избавляющего пациента от неприятных стимулов, например электрического разряда. Так, при лечении треморной формы писчего спазма пациент осваивает задачу попадания металлической палочкой в ряд отверстий все уменьшающегося диаметра. Наличие тремора ведет к попаданию в края отверстий и к замыканию электрической цепи; пациент при этом получает удар электрическим током. Точное попадание в эти отверстия избавляет его от электрического разряда. При спастической форме писчего спазма пациент пользуется специальной авторучкой, излишнее давление на которую приводит также к замыканию электрической цепи и, следовательно, к наказанию. В процессе тренировок пациент обучается расслаблять нужные группы мышц.
При соответствующей технической изобретательности практически для каждого симптома можно создать методику, основанную на принципе решения задачи, т. е. предупреждения воздействия аверсивного стимула. В качестве примера можно привести больную, страдавшую истерическим параличом ног и потерей чувствительности в ногах. На ноги и два пальца ее руки помещались электроды: на пальцы руки — электроды, через которые больная могла получать болезненный электрический разряд, а на ноги — электроды, посредством которых осуществлялась слабая электростимуляция, улавливаемая при сохранной чувствительности и не носящая болезненного характера. Больной давалась инструкция: если от электродов на ногах у вас появятся какие-то ощущения, нажмите на выключатель, иначе через 5 секунд последует сильный, болезненный электрический разряд в пальцы руки. Больная должна была решать задачу по различению слабого стимула, непроизвольно снижая порог болевой чувствительности. Во время первой процедуры у больной не отмечалось никаких реакций избегания, и она получила несколько болезненных электрических ударов. Во время второй процедуры после первого электрического разряда появились выраженные вегетативные реакции и даже рвота. Во время третьей процедуры больная два раза подряд нажала на кнопку выключателя, вовремя предупреждая подачу болезненного электрического разряда, и отметила при этом, что у нее появилась чувствительность в ногах. Одновременно у нее возникли произвольные движения в ногах, и пациентка смогла самостоятельно пойти в палату. В последующем не отмечалось рецидива симптоматики, и через несколько дней она была выписана.
А. т. используется при лечении алкоголизма, хронического никотинизма и других заболеваний.
АВТОЛОГОКАТАРСИС АТАНАСОВА. Современные общедоступные методы записи звука и изображения стремительно внедряются в психотерапию. До сих пор не оценено их значение для ускорения отреагирования. Атанасов (Атанасов Ат., 1990) использовал магнитофон с целью создания раздражителей для «инсценировки». Было установлено, что насколько раздражитель ближе к поведению больного, перенесшего психотравму, настолько живее у последнего аффективная реакция. Это особенно важно для естественных звуковых раздражителей со значением несловесных связующих моментов — восклицаний, вздохов, плача. Известно, как сильно воздействуют подобные выражения человеческого страдания и на здоровых и незаинтересованных лиц. Никакое подражание этим звуковым выражениям не может так непосредственно действовать на пациентов, как их собственные аффективные возгласы, собственное ускоренное и неравномерное дыхание, восклицания и крики. Поэтому во время репродукции осуществляется магнитофонная запись именно того, что больные воспроизводят, — их возгласы, вздохи, дыхание, выкрики, плач. При прослушивании этих записей пациенты всегда реагируют бурными эмоциональными разрядами, у них особенно живое отреагирование (Атанасов, 1970).
Методика А. А. проста и легкоосуществима. Во время репродукции больных, живо реагирующих разговором, плачем и др., делают магнитофонную запись. В паузах, когда нет шумных порывов, записывают дыхание (в это время микрофон подносится очень близко к губам больного). Вся запись должна занимать около 15 минут. Если больной не репродуцирует, а только аффективно рассказывает о своих психических травмах, записывают его высказывания. В любом случае больному сообщают о цели записи, заверив его в том, что запись никогда не будет предоставлена третьим лицам, и строго придерживаются этого. Во время сеанса пациент должен находиться в положении, удобном для репродукции, — лежа, расслабленным, с закрытыми глазами. Больные с большим вниманием относятся к технической записи самих себя. После нее они часто продолжают репродуцировать. Запись обычно прослушивается один раз в день или два раза подряд, после чего больному предоставляется отдых. Несмотря на то, что отреагирование протекает исключительно бурно, отдельные сеансы обычно короткие и не продолжаются более 15-20 минут. А. А. как методика создает ряд удобств для врача. Он может сократить продолжительность как серии отреагирующих сеансов, так и отдельных процедур, поручить вспомогательному персоналу проведение некоторых сеансов и наблюдение за больными. При репродукции новых психотравм производят новую запись.
А. А. — процедура, приводящая к сильному аффективному разряду и резко выраженным вегетативным отклонениям. Нередко пациенты относятся к А. А. с недоверием, раздражением, настороженно, но это касается, как правило, первых (1-3) сеансов. Далее аффективные разряды исчезают, и больной начинает выслушивать собственные реакции (плач, крики и др.) с явным спокойствием. Отреагирование и улучшение наступают сравнительно быстро, что отчасти искупает переживания больных. Есть основания считать, что лечебный механизм А. А. тот же, что и при репродукции, если она сопровождается адекватно подобранными раздражителями. Наблюдение за отдельными сеансами показывает значительное уменьшение реакций пациента, что отражает различную степень возбуждения нервных структур, связанных с определенной психотравмой.
В А. А. устанавливается ряд закономерностей отреагирования. Собственный голос, вздохи, тяжелое дыхание и др. — сильный направляющий момент, дающий толчок отреагированию и обычно маскирующий проявления диссоциации, выраженные в латентной, органной и эмоциональной фазах. Нередко наблюдается период ухудшения самочувствия, сопровождающийся усилением жалоб как диффузных, так и локальных. В ходе А. А. выявляются красочные сновидения, отражающие содержание психотравмы. При А. А. часто наблюдаются изменения памяти. Больной начинает активно сообщать о психических травмах, о которых не вспоминал при сборе анамнеза, несмотря на то, что последний составлялся достаточно тщательно. После первых 1-3 сеансов все без исключения больные, в лечении которых был использован этот метод, часто жалуются на назойливые воспоминания о мучительных переживаниях и их подробностях.
Атанасовым исследовались некоторые физиологические реакции больных во время автологокатарсиса. Дыхание нередко бывает нерегулярным, но непосредственно после процедуры оно нормализуется. Пульс учащается, однако нормальная частота его восстанавливается быстро, часто еще во время сеанса. Артериальное давление меняется во многих случаях, но по-разному — как в сторону повышения, так и в сторону понижения.
Обратная связь Всегда сохраняется; более чем у половины больных во время первых сеансов врач идентифицируется с лицами, участвовавшими в психотравмирующей ситуации.
См. также Катарсис, Катарсическая психотерапия.
АДАПТАЦИОННАЯ ПСИХОДИНАМИКА РАДО. Структурная модель А. п. Р. вводит ряд градаций Психологической защиты, связанной с различными уровнями интеграции психики. В определении автора, наиболее примитивный, «гедонический» уровень, филогенетически предшествующий всем остальным, ответствен за боль и удовольствие и активируется состоянием физиологического и инстинктивного напряжения. Второй, «эмоциональный» уровень регистрируется по наличию таких эмоциональных состояний, как гнев, страх, печаль и любовь. Это более развитый филогенетический уровень, связанный с возможностями организма изменять свою среду. Следующая стадия интеграции включает корковые отделы и замещает эмоции и «эмоциональное мышление» мыслительными процессами более высокого, «самоатрибутивного» порядка. Они обеспечивают способность предвосхищать и организовывать средства нападения или бегства. Эмоциональный и мыслительный уровни постоянно взаимодействуют между собой. Все 3 уровня защитной интеграции снабжены механизмами Обратной связи. Так, болевая стимуляция активирует гедонический уровень, а также эмоциональный и мыслительный уровни. Это делает возможным реакции предвосхищения и адаптации.
Согласно Радо (Rado S.), невроз представляет собой продукт ошибочных реакций организма на опасность, регистрируемых как «неудачи приспособления в критической ситуации». Сигнальное устройство, возбуждаемое любым болевым стимулом, угрожающим организму, или предвосхищением боли, является основой «поведения в критических ситуациях». Мотивация к поведению в критических ситуациях превалирует над всеми остальными типами мотивации. В состоянии эмоционального расстройства это правило, однако, может не соблюдаться.
На гедоническом уровне организации боль вызывает «реакцию сброса» в форме физиологических реакций, имеющих целью избавление от внешних враждебных стимулов. Примеры таких реакций — рвота, понос, плевание, чихание и кашель. Психической параллелью «принципа сброса» является механизм вытеснения. Страх и гнев обусловливаются предвосхищением боли. Они предостерегают о надвигающейся угрозе и вызывают защитные поведенческие реакции бегства (при страхе) и нападения (при гневе). На социальном уровне бегство может проявляться в подчиняемых и зависимых отношениях с авторитетными фигурами, нападение — в вызывающем поведении с ними. На уровне «эмоционального мышления» регуляция осуществляется путем формирования мыслительных шаблонов страха и гнева. Более дифференцированное восприятие различных эмоций способствует большей гибкости поведенческого рисунка. Тем не менее индивид по-прежнему остается в поле влияния механизмов борьбы и бегства в ответ на болевую стимуляцию. Базисные реакции в кризисных ситуациях на уровне «безэмоционального мышления» до какой-то степени контролируются интеллектом. Происходит более совершенное распознавание надвигающейся угрозы для организма с оценкой возможности совладания с ней. На наиболее высоком уровне «самоатрибуции» повышенная гордость сопровождает реакцию гнева или осознание собственной силы, в то время как за снижением самооценки следуют реакции страха или сознание собственной слабости.
Совесть индивида формируется под воздействием родительских дисциплинарных поощрений и наказаний. Страх наказаний и обусловленные им ограничения автоматизируются и не утрачивают своей силы во взрослой жизни. Послушание и моральные принципы, вытекающие из этого, также сохраняются в качестве адаптивных шаблонов поведения. Следование велениям совести является последствием страха родительского наказания.
Искушение может спровоцировать реакции гнева и возмущения, которые, преодолевая запреты, налагаемые совестью, могут побудить к непослушанию. Оно в свою очередь может вызвать страх заслуженного наказания, что может привести к желанию вернуться на прежние позиции. Гневный вызов, следовательно, может быть внутренне превращен в самобичевание, раскаяние и мольбу о прощении в надежде восстановить родительское благоволение. Этот искупительный стереотип поведения может оказаться фиксированным; тогда индивид постоянно ищет прощения, наказывая себя. Более опасны феномены самонаказания за воображаемую вину и предвосхищающего болевого наказания как пускового фактора удовлетворения запретных желаний. Иногда индивид оставляет упреки в собственный адрес; тогда гнев направляется на лицо, внушающее страх.
Недостаточность контроля кризисных ситуаций может быть вызвана излишним страхом, гневом и болью. Результатом является избыточность реакции на существующую опасность и реакций, характерных для кризисных ситуаций в отсутствие реальной опасности. Внешние проявления эмоций становятся чрезмерными. Чтобы остановить их, организм может прибегнуть к вытеснению и другим автоматическим механизмам «сброса». Все поведенческие нарушения являются следствием таких дефектов в приспособлении к кризисным ситуациям.
Радо подчеркивает, что природа снабдила человека механизмом выживания, функционирующим по приспособительным стереотипам, которые с возрастом меняются как по силе, так и по форме. Схематично период юности характеризуется стереотипами зависимости; взрослый период — стереотипами ориентации на собственные возможности; период старения — стереотипами снижающейся адаптации. На ранних этапах механизм выживания диктует подчинение внутренних желаний родительским требованиям. В результате может выработаться тактика заискивания, обмана или шантажа и искупительные или агрессивные формы совладания с действительным или мнимым отверганием. Наблюдается бессознательное стремление к удовлетворению потребности в зависимости с отказом принять родительские ограничения. Цивилизация диктует укрощение реакций детской ярости; родители применяют дисциплинарные меры, чтобы сдержать реакции ребенка и контролировать их. Механизм совести формируется на базе этого обусловливания и помогает развитию ответственной независимости. Это облегчает контроль кризисных ситуаций; реалистическое мышление и поведение заменяют эмоциональное мышление и активность; ориентировка на собственные возможности замещает зависимость.
Значение А. п. Р. для лечения вытекает из ее трактовки функций «Я». Подчеркивается, что весь материал, полученный в процессе беседы, должен соотноситься с актуальными проблемами адаптации. В эмоциональной матрице «добродетельных эмоций» (любовь, сострадание), контролируемых разумом («адаптивный инсайт»), психотерапия направлена на поддерживающие, воспитательные (репаративные) или реконструктивные цели в зависимости от уровня мотивации больного. Очевидны 4 категории мотивации, которые определяют приемы, больше всего подходящие для индивида. Эти формы мотивации соотносятся со стадиями развития личности. Первый уровень — «магическое стремление» к идеализируемому родителю — делает возможным использование такого суггестивного приема, как Гипноз. Второй уровень, характерный для более высокой стадии развития, — «взывание к родителям» — также адресуется к ограниченным целям и делает возможным применение воспитательных мер и убеждений. Третий («кооперативные усилия») и четвертый («реалистическая ориентация на собственные возможности») уровни позволяют использовать приемы, направленные на реконструктивные цели.
С помощью психотерапии возможен перевод больных с ограниченных форм мотивации к более зрелым. Если больной стремится к развитию, может быть использована реконструктивная психотерапия, направленная на внутренний конфликт, с целью привести больного к наивысшему уровню ориентации на собственные возможности. В фокусе внимания здесь прежде всего распознавание и разрешение ярости больного, выражаемой или подавляемой, а также чрезмерного страха наказания. Осознание Того, что сегодняшнее поведение коренится в опыте и искаженных представлениях детского возраста, является существенным ингредиентом реконструктивной психотерапии, хотя целесообразность фокусирования исключительно на Инсайте И подвергается сомнению. В ходе лечения психотерапевт должен постоянно быть начеку относительно регрессивных отступлений больных в сторону зависимости, помогая им вернуться к мотивации, ориентирующейся на собственные возможности. Потребность же больного в зависимости используется для форсирования эмоционального научения с помощью воспитательных приемов. Психотерапевт постоянно интерпретирует разницу между реалистическими и инфантильными аспектами поведения больного при психотерапии и вне ее. В отличие от Классического психоанализа, рассматривающего Перенос Как проявление тенденции к компульсивному повторению прежних ситуаций, Радо считает его регрессивной реакцией больного (пронизанной отношениями с родителями) на актуальные неудачи приспособления вследствие дефицитарного поведения в кризисных ситуациях. Прослеживанию истоков неуспешных действий в кризисных ситуациях и «коррекции эмоциональной структуры» памяти способствуют правильные Интерпретации. Работа с переносом происходит таким образом, чтобы помочь больному распознать, что беспомощность и гнев по отношению к психотерапевту в действительности направлены к персонажам прошлого. Больного поощряют к воспроизведению в памяти современных фрустрирующих сцен с замещением действительных участников соответствующими персонажами прошлого, к ориентации на собственные возможности и расширению реалистического приспособления. Сны рассматриваются в качестве компенсаторных реакций на неразрешенные конфликты предшествующего дня, как «предохранительный клапан латентных эмоциональных реакций больного». Активность психотерапевта поощряется, в особенности в воспитательной роли.
Критики А. п. Р. склоняются к тому, что в своей попытке по-новому интерпретировать формулировки Фрейда (Freud S.) представители этой концепции преуспели не столько в глубоком понимании психодинамики, сколько во введении в литературу новых метафизических положений. Сомнению подвергается активное обращение с переносом, поскольку ориентация на собственные возможности более эффективно достигается недирективной и неструктурирующей психотерапией. «Натаскивание» больного на поведение, соответствующее более зрелому уровню мотивации, представляется также скорее перевоспитательной, чем психоаналитической процедурой. Однако отмечается, что А. п. Р. дала возможность по-новому взглянуть на феномен приспособления. Она предложила также некоторые специальные приемы помощи больному в нормализации его коммуникативного поведения. В особенности интересными являются предложенные подходы к сексуальным проблемам, таким как гомосексуализм, и к стремлению к всемогуществу, силе и зависимости. А. п. Р. использовалась в работах по церебральной физиологии поведения.
АДЛЕР Альфред (Adler А., 1870-1937). Основатель Индивидуальной психологии. Родился в Вене, умер в возрасте 67 лет в Шотландии во время лекционного турне по странам Европы. Тяжелые заболевания, перенесенные А. в детстве, повлияли на выбор специальности врача и формирование в дальнейшем интереса к идеям компенсации органической неполноценности.
В 18 лет А. поступил в Венский университет, где изучал медицину. Будучи студентом, интересовался идеями социализма. После окончания университета работал врачом-офтальмологом, потом интернистом. Постепенно его интересы стали смещаться в область неврологии и психиатрии.
В 1902 г. А. одним из первых вступил в кружок психоаналитиков, организованный Фрейдом (Freud S.). В 1910 г. по инициативе создателя Психоанализа А. был выдвинут на пост первого президента Венского психоаналитического общества. К 1911 г. теоретические расхождения между Фрейдом и А. стали настолько серьезными и явными, что последний был вынужден отказаться от поста президента и покинуть Общество. Он основал собственную Ассоциацию индивидуальной психологии, идеи которой стали распространяться по всей Европе.
Помимо исследований в сфере психологии и психотерапии А. занимался педагогикой, обучением учителей, организацией консультативных центров в школах, где родители могли получить совет по вопросам воспитания, взаимоотношений в семье.
А. совершал лекционные поездки по странам Европы и Нового Света и пользовался репутацией незаурядного оратора. После прихода к власти в Германии нацистов покинул Европу и переехал в США, где с 1932 г. преподавал медицинскую психологию в Лонг-Айлендском колледже.
А. разработал холистическую систему индивидуальной психологии, подчеркивающую подход к пониманию каждого человека как интегрированной целостности в социальном контексте.
Основные принципы учения А., вошедшие в концепцию индивидуальной психологии, — холизм (целостность), единство индивидуального стиля жизни, потребность в кооперации, или общественное чувство (социальный интерес), и направленность поведения к цели.
А. утверждал, что цели и ожидания больше влияют на поведение человека, чем прошлый опыт, а основным побудительным мотивом, кроме того, является стремление достичь превосходства и адаптации к среде. Он подчеркивал детерминирующее влияние социума на каждого человека и важность социальных интересов — чувства общности, кооперации и альтруизма. А. отвергал антагонизм сознательного и бессознательного в человеке. Одним из первых он привлек внимание к роли неправильного семейного воспитания — эмоционального отвержения и попустительства — в возникновении неврозов.
АЙЗЕНК Ганс (Eysenck H. J., род. 1916). Известный психолог и психотерапевт. Родился и получил образование в Берлине, однако оставил Германию по политическим мотивам, из-за оппозиции гитлеровскому режиму. Учился в Дижоне (Франция) и Экзетере (Англия), а в 1935 г. поступил на факультет психологии Лондонского университета. В только что сформированном институте он организовал кафедру психологии, совмещая работу профессора университета и психолога в Королевских госпиталях Модели и Беттлхем. Одной из своих основных задач считал выделение клинической психологии в самостоятельную дисциплину. Созданная им кафедра была первой, начавшей обучение медицинских психологов с использованием недавно разработанных методов Поведенческой психотерапии.
Основные исследования А. лежат в области теории личности, исследования интеллекта, социальных аттитюдов, бихевиористской генетики и поведенческой психотерапии. Он рассматривал психологию с точки зрения естественных наук и враждебно относился к гуманистическому, психодинамическому и другим субъективным подходам. А. опубликовал около 600 статей в психологических, биологических, генетических и других научных журналах, а также около 30 книг. Его автобиография издана отдельной книгой.
Взгляд А. на человека определял направление его мыслей и исследований. Он рассматривал человека как биосоциальный организм, чьи действия детерминированы в равной степени как биологическими (генетическими, физиологическими, эндокринными), так и социальными (историческими, экономическими, общественными) факторами. Он считал, что односторонний подход с акцентом на биологические или социальные факторы препятствует развитию науки. А. настаивал на том, что человек — продукт эволюции, который все еще сохраняет черты, унаследованные от ранних форм жизни миллионы лет назад. Эта точка зрения не всегда была популярна среди ученых, изучающих общество, склонных больше подчеркивать роль социальных факторов, но А. считал ее единственно верной для правильного понимания человека.
Нервно-психические и психосоматические расстройства рассматривались А. как результат взаимодействия определенных личностных особенностей (предиспозиций) и стрессовых внешних воздействий и условий. В качестве основополагающего личностного фактора, приводящего при неблагоприятных средовых влияниях к нарушениям в психике, выступает нейротизм. Широко известен тест-опросник А. для исследования личностных свойств. А. предлагал в качестве базисных два параметра индивидуальности: «экстраверсию—интроверсию» и «нейротизм — эмоциональную стабильность». Эмпирически им выделены два типа невротических расстройств: истерический невроз, который свойствен лицам холерического темперамента (нестабильным экстравертам), и невроз навязчивых состояний у меланхоликов (нестабильных интровертов). В поведении экстраверты проявляют себя как возбудимые и подвижные, а интроверты — как заторможенные и инертные. Нестабильность — результат неуравновешенности процессов возбуждения и торможения. Тест-опросник имеет три шкалы, две из них соответствуют двум основным параметрам индивидуальности, третья — контрольная шкала лжи.
В области психотерапии А. является и одним из основоположников поведенческой психотерапии. С точки зрения А., теоретической основой и практической базой поведенческой психотерапии, направленной на изменение в позитивном направлении способов поведения и эмоций человека, являются современные теории Научения И их основные законы.
АКТИВИРУЮЩИЙ ПРИНЦИП В ПСИХОТЕРАПИИ. Проблема активности человека всегда связана с его волевыми качествами, с уровнем его сознательного отношения к действительности. Для российской психотерапии прошлых десятилетий особенно характерным было утверждение активирующей психотерапии (Лебединский М. С., 1971) (см. Биопсихотерапия по Консторуму, Активная психотерапия по Иванову). Задача психотерапии — помочь больному понять, что это относится к его собственной жизни. Следует различать: 1) снижение активности, вызванное не зависящими от личности обстоятельствами (например, постельный режим); 2) снижение активности личности как таковой. Снижение активности второго типа, т. е. подлинное снижение активности личности, может возникнуть на почве первого. Невроз, патологическая реакция, психические болезни, астенические состояния всегда связаны с различной формой нарушения сознательной, волевой, разумно направленной активности.
Одной из важнейших и наиболее ранних задач психотерапии в этом случае является повышение активности больного в отношении преодоления своей болезни и травмирующих обстоятельств. В дальнейшем ставятся задачи возможного активирования социально полезной деятельности больного, его отношения к обстоятельствам жизни в более широком плане.
Активирующая психотерапия может противопоставляться седативной, успокаивающей. Успокоение больного очень часто может быть достигнуто только путем повышения его активности, например привлечения к труду, повышения активности в выполнении долга (семья, работа, общество). При этом активность можно назвать подготовительной (мысли о возвращении к работе, повышение интереса к семье и пр.). Активирование врачом больного требует учета его возможностей и постепенности. На конечном этапе задачей психотерапии должно быть достижение активности личности в поведении больного, в его деятельности до доступного ей максимума. А. п. в п. требует соответствующего отношения врача к различным методическим приемам.
Психотерапевт не может решать за больного вопрос о направленности его повышающейся активности, но не может и стоять в стороне от решения больным тех вопросов, которые наиболее связаны с его здоровьем, с вопросами морали, с интересами общества. Гипнотический метод не должен представлять исключение из общего принципиального положения об активировании больного. Его следует использовать в единой системе психотерапевтических методик в целях повышения сознательной активности больного, особенно в отношении надежды на выздоровление, коррекции в сфере представлений, переживаний, установок, в сфере саморегуляции и компенсации. Повышение уровня активности обязательно связано в психотерапии с вопросом об основных ее источниках — интересах, побуждениях, сознательности, чувстве долга.
Побуждение врачом больного к активности уже само по себе обязательно связано с активностью психотерапевта. Один из ведущих психотерапевтов нашей страны в 1960-70 гг. М. С. Лебединский отмечал: «Мы против пассивности психотерапевта. Принцип активирования больного противостоит принципу увода его от реальной жизни в давнее прошлое, в сновидения и пр. Мы не за игнорирование прошлого, поскольку оно действительно часто ответственно за болезнь и ее проявления. Мы учитываем также роль сновидений, неосознаваемого. Но мы за то, чтобы во врачебном воздействии основное внимание было направлено на настоящее и жизненные перспективы больного, ситуацию, переживания. Одной из важнейших задач психотерапии является влияние на самосознание больного. Психотерапевт должен помочь больному правильно оценить свои обязанности перед обществом, семьей, служебный долг, возможности, претензии к обществу, достоинства и недостатки, взаимоотношения с окружающими». И далее он подчеркивал, что во взаимоотношениях с больным врач должен оказывать определяемое лечебной задачей влияние на него, руководствуясь принципами нашей медицины, идеологией нашего общества, моралью, наукой. Психотерапия требует активного отношения врача к больному, к болезни, к процессу его выздоровления, к задаче предупреждения рецидива.
Влияние среды на человека, как и влияние врача-психотерапевта, опосредуется индивидуальными особенностями его личности. Поэтому не следует игнорировать необходимость индивидуализации психотерапевтического процесса. Нозологический подход в психотерапии не противопоставляется индивидуализации. Сочетание этих двух принципов объединяется в понятии клиничности психотерапии.
АКТИВНАЯ АНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ШТЕКЕЛЯ. Штекель (Stekel W., 1868-1940) был одним из ближайших учеников Фрейда (Freud S.). Он получил медицинское образование в Вене, одним из его педагогов был Краффт-Эбинг (Krafft-Ebing R.). Штекель изучал Психоанализ у Фрейда, был постоянным членом его кружка, где заслушивались доклады, проводились дискуссии. Высокую оценку Фрейда и других членов группы получили работы Штекеля по проблемам символики сновидений.
Разрыв с Фрейдом произошел примерно через год после ухода из кружка Адлера (Adler А.), но в этот последний год отношения с руководителем постоянно ухудшались. Штекель, будучи в основном практиком, мало интересовался теорией; в этом он был ближе к Адлеру, чем к Фрейду. Однако он был в еще большей степени, чем последний, убежден в том, что психологические нарушения имеют сексуальную основу.
Штекель был автором многих блестящих работ. Среди них «Гомосексуальные неврозы» (1922), «Секс и сновидения» (1922), «Фригидность женщин как следствие их любовных отношений» (1926), «Импотенция у мужчин» (1927), «Сексуальные отклонения» (1930), «Техника аналитической психотерапии» (1940), «Интерпретация сновидений» (1943), «Компульсия и сомнение» (1949).
Установлено, что Штекель провел анализ более чем десяти тысячам пациентов. Он подчеркивал обучающую роль психоаналитика и рассматривал терапевтические отношения как активное партнерство, а также считал, что цели, которые выдвигает пациент, имеют первостепенное значение и что важно научить его распознавать истинные и ложные цели. Меньшее значение, чем Фрейд, он придавал необходимости понимания пациентом детских истоков его проблем.
С помощью активного анализа сновидений (часто не прибегая к Свободным ассоциациям), акцента на актуальном конфликте он добивался терапевтических результатов в более короткие сроки, став тем самым одним из предшественников краткосрочного психоанализа.
См. также Краткосрочная психодинамическая психотерапия.
АКТИВНАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ СЛАВСОНА (Activity Group Psychotherapy). Славсон (Slavson S. R.), по образованию инженер, стал одним из ведущих специалистов в США в Аналитической групповой психотерапии. Аналитическая групповая психотерапия, в его представлении, использует все те же приемы, которые применяются в индивидуальном психоанализе: Свободные ассоциации, анализ словесных проявлений, сновидений, Сопротивления, интерпретации, переноса. Что касается интерпретаций сновидений, то их осуществлял не только психотерапевт — к этому привлекались и члены группы. Важную роль играла установка психотерапевта на создание оптимальных условий для спонтанного проявления активности пациента, чему во многом способствовала обстановка занятий. Помещение, где проводились занятия, было оборудовано разнообразнейшими инструментами, материалами, предметами, стимулирующими индивидуальную деятельность. Каждому пациенту предоставлялась возможность делать все, что он хочет, если при этом он не ограничивал деятельность других участников группы. Постоянно подчеркивалась несвязанность членов группы какими-либо правилами, заданиями и пр. Модель А. г. п. С. в своей основе интраперсональна, она рассчитана на индивидуального пациента.
Автор метода был убежден, что возникновение в группе Групповой динамики — Психотерапевтически негативное явление, препятствующее спонтанному самораскрытию каждого. Групповые нормы, лидерство считались сомнительными средствами для достижения терапевтических целей. Каждый пациент добивался результатов ценой собственных усилий, собственными средствами и возможностями. В группе должна быть групповая сплоченность, но в весьма малой степени. Пациенты должны заниматься своими собственными проблемами, а не проблемами группы. Не было никакого намека на «организацию», никаких приказов. Вырабатываемая групповая модель играла свою роль в А. г. п. С., но это была не терапевтическая, а общественная группа. Подобного взгляда на психоаналитическую групповую психотерапию в США придерживался также Вольф (Wolf А., 1950). Совокупность перечисленных условий создавала наиболее благоприятные возможности для достижения Инсайта И переживания Катарсиса.
Теоретические предпосылки метода основывались на следующих положениях: 1) спонтанная активность облегчает выявление и анализ механизмов проекции, действующих у пациентов; 2) активно функционирующая игровая группа обостряет у индивида психологическую проблематику наиболее «игрового» периода в его жизни — раннего детства — и тем способствует Осознанию И отреагированию возникших в этот период конфликтов; 3) больные неврозами не в состоянии отдавать себе отчет в собственных неосознаваемых тенденциях, однако прекрасно умеют выявлять их у других в обстановке совместной групповой активности.
Указанный метод был разработан и применялся прежде всего в детской психотерапии (1933-1943 гг.). В группу входили дети с делинквентным поведением, находящиеся в психотравмирующей среде. Группы подбирались по полу и по возрасту. Членов группы помещали в комнату, оборудованную раздвижными столами, в кабинетах были краски, бумага и другие материалы. Занятия длились 60-90 минут, причем детям предоставлялась полная свобода действий: каждый мог делать что хочет, без всякой групповой цели. Психотерапевт не имел в такой группе никакой специфической роли, не наказывал и не хвалил детей. Он только присутствовал, не вмешиваясь в действия детей, лишь указывал им на то, что они «приняты» (как члены группы), — это и был метод, базирующийся на любви, который должен был заложить основы успокоения и укрепления «Я» детей.
А. г. п. С. в определенной модификации применялась автором также для лечения взрослых.
АКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ИВАНОВУ. Метод корригирующего воздействия, предложенный Н. В. Ивановым, осуществляется путем регулярных, систематических бесед с больным, построенных на основе разъяснения и Убеждения, с целью формирования у него активного противодействия заболеванию.
В качестве теоретической основы автор метода привлекает учение И. П. Павлова. В основе активной психотерапии лежат: а) охранительный и б) активирующий принципы, которые имеют разный удельный вес в каждом конкретном случае, в зависимости от формы заболевания, его течения, особенностей личности больного. При этом охранительный аспект имеет целью успокоение больного, смягчение болезненных ощущений, снижение эмоционального реагирования, а стимулирующий направлен на мобилизацию компенсаторных защитных сил организма в противодействии тем или иным симптомам болезни, усиление социальной активности больного, включение в полноценную трудовую деятельность.
А. п. п. И. не предполагает строго разработанной методики построения врачебных бесед. Единственное основное требование сводится к тому, чтобы каждая из них являлась определенным обобщением проявлений заболевания и его динамики. Содержание Психотерапевтических бесед Определяется прежде всего тем конкретным материалом, который сообщает больной при каждом своем посещении. При этом направленность бесед, по автору, должна иметь ступенчатый, поэтапный характер. На первом этапе лечения в процессе подробного сбора анамнестических данных основной акцент психотерапевтического воздействия делается на устранении страхов и опасений, связанных с болезнью, успокоении и пробуждении определенной надежды на выздоровление. На втором этапе врач занимает более активную позицию в обсуждении различных сторон жизни пациента, выявлении условий развития болезни. Используя конкретные факты из жизни пациента, врач убедительно и настойчиво показывает больному несостоятельность его опасений, чрезмерность оценки тяжести заболевания. При этом во все более возрастающем объеме он насыщает свои беседы материалом третьего, решающего этапа психотерапии. На третьем этапе основной задачей психотерапевтического воздействия является формирование у больного позиции активного противодействия болезни. Психотерапевт настойчиво убеждает пациента в необходимости возвращения его к деятельности во всех ее видах, методически обеспечивает переход больного, несмотря на негативные его установки, на активный трудовой путь. На всех этапах А. п. п. И. подчеркивается особая роль эмоциональной атмосферы во время врачебных бесед, обязательное присутствие в них ободряющей задушевности.
АКТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ТОНУСА ПО СТОКВИСУ. Модификация Аутогенной тренировки, в которой расслабление определенных мышечных групп становится самостоятельной ее целью. Показанием для применения метода, по мнению Стоквиса (Stokvis В.), является невротическая симптоматика (без признаков невротического развития личности). Стоквис полагает, что длительная концентрация внимания на мышцах вызывает их непроизвольное напряжение, поэтому продолжительность занятий не должна превышать 10 минут. Перед началом лечения обычно проводятся пробы на внушаемость. Большое внимание уделяется выработке у пациента ответственности за результаты лечения и установлению у него доверительных отношений с врачом. Тренировки проводятся в одно и то же время (считается, что лучше пропустить их, чем перенести на другой час). Занятия индивидуальны. Пациенты создают собственные формулы-намерения, которые воспроизводятся психотерапевтом во время сеанса. Вслед за успокоением («Теперь я лежу совсем спокойно») пациент, находящийся в положении лежа, стремится последовательно расслаблять мышцы плеч, предплечий, кистей, ног, живота, груди, головы, рта, носа, глаз, ушей, лица и затылка. По мнению Стоквиса, основную роль играет не собственно Релаксация, а переживание ее пациентом, поэтому можно понять предложение расслаблять, например, мышцы глаз и ушей. Для усиления расслабления применяются суггестия, прикладывание рук, образные представления напряжения и расслабления мышц вместе с дыхательными упражнениями. Целью тренировок считается расслабление, как мышечное, так и духовное. Больной мысленно говорит себе: «Благодаря глубокому и полному расслаблению представления, которые я сейчас вызываю, осуществляются». Сеанс завершается, как и в случае Гипноза, внушением На фоне счета: один — тяжесть уходит, два — глаза открываются и т. д.
АКТИВНАЯ ТЕХНИКА ПСИХОАНАЛИЗА ФЕРЕНЦИ. Ференци Шандор (Ferenczi S., 1873-1933) — выдающийся австро-венгерский психиатр и психоаналитик. Получил медицинское образование в Вене. Заинтересовался Психоанализом В 1907 г. благодаря работам цюрихской школы Блейлера (Bleuler E.), Юнга (Jung С. G.). Длительное время поддерживал дружеские отношения с Фрейдом (Freud S.), сопровождал его в поездке по США (1909 г.) и прошел у него свой учебный анализ. Разрыв произошел в конце 1920-х гг. по инициативе Фрейда, который возражал против предлагавшихся Ференци изменений техники психоанализа. В период Венгерской республики 1918 г. возглавлял первую в мире кафедру психоанализа, созданную правительством Белы Куна по требованию студентов. Инициатор создания Международной психоаналитической ассоциации (1910) и основатель Венгерской психоаналитической ассоциации (1913), которую возглавлял вплоть до своей смерти. Оставил после себя значительное количество публикаций, посвященных самым различным вопросам теории и практики психоанализа. Вел большую педагогическую работу; среди его учеников такие выдающиеся ученые, как Радо (Rado S.), Кляйн (Klein M.), Балинт (Ваlint M.). В посвященном ему некрологе Фрейд отметил, что Ференци «сделал всех психоаналитиков своими учениками».
Ференци был выдающимся практиком психоанализа. Он считал, что безнадежных случаев для аналитика не существует. Зайдя в тупик в анализе трудного пациента, он предпочитал не отказываться от продолжения терапии, а искать возможности модификации классического метода, адаптируя его применительно к задачам конкретного больного. Этот принцип произвел, по существу, революцию в психоанализе.
К открытиям Ференци в области техники психоанализа относится обнаружение того, что невербальное поведение и вегетативные реакции пациента во время сеанса являются «скрытыми сообщениями», которые могут быть не менее информативными, чем вербальное содержание Свободных ассоциаций. Таким образом, он существенно расширил поле наблюдения аналитика. Он ориентировал больного не только на самонаблюдение за этими реакциями, чтобы раскрыть их содержание по контексту, в котором они появились, но и на то, чтобы иногда намеренно провоцировать их. Ференци обратил внимание на коммуникативную функцию сновидений, утверждая, что их появление определяется иногда бессознательной целью сообщить определенному лицу их содержание.
Наибольшее внимание из технических модификаций Ференци привлекли его попытки ускорить ход анализа, отходя от правила абстиненции. То, что это послужило причиной разрыва с Фрейдом, несколько парадоксально, поскольку последний на практике сам его не всегда соблюдал, используя, например, метод парадоксальной интенции. Ференци считал, что появление терапевтического эффекта можно ускорить, превращая на определенных этапах психоанализ в психотерапию, т. е. позволяя врачу воздействовать на больного своими эмоциями. Он оправдывал это тем, что анализ нарушенных в раннем детстве отношений с родителями вызывает сильное Сопротивление Пациентов в связи с болезненностью воспоминаний, сопровождаемых чувствами агрессии и вины. Для преодоления этого сопротивления должна быть воспроизведена атмосфера отношений раннего детства, в которой аналитик, в отличие от реальных родителей больного, должен играть роль эмоционально теплой, безгранично любящей и всепрощающей матери. Это требование вытекало из опыта повседневной практики Ференци, который признавался, что был поражен тем, как много больных неврозами были нелюбимыми детьми. Свою так называемую «активную технику» он называл «детским анализом взрослых». Искусственное форсирование Переноса По Ференци включает эмоциональное подбадривание, сообщение дружеских советов, нежности и доброты в позиции аналитика. Сам Ференци был достаточно щедр на изъявление Эмоциональной поддержки, он мог сажать больных себе на колени, как маленьких детей, ласкать и целовать их. Фрейд скептически относился к этим новшествам. Отдавая себе отчет в том, что намерения Ференци оставались в строго терапевтических рамках, он возражал против широкого применения активной терапии, опасаясь, что она открывает возможности злоупотреблений со стороны недобросовестных аналитиков, а также способствует фиксации инфантильной позиции больных, блокируя формирование их автономного поведения. Сама по себе эмоциональная поддержка врача не обеспечивает конструктивного обращения больного к решению проблем своей повседневной жизни. Тем не менее именно принципы активной терапии привели в дальнейшем к разработке Психоаналитической психотерапии, ориентированной на лечение больных психозами.
Ференци был первым, кто выдвинул глубинную психологию в качестве основы современной педагогики. Он рассматривал воспитание как профилактику неврозов, считая, что оно играет гораздо большую роль в формировании структуры характера, чем наследственные факторы. Он говорил, что претворение в жизнь педагогическими средствами аналитических принципов Психогигиены Явилось бы одной из величайших революций в истории человечества. Предотвращение сексуальных конфликтов должно быть при этом лишь частью воспитания, которое включает борьбу с формированием авторитарных и агрессивных тенденций.
Разрабатывая теорию переноса, Ференци обратил внимание на то, что он представляет собой проекцию на психотерапевта стереотипов ранних конфликтных отношений с родительскими фигурами. Тем самым он выдвинул психоаналитическую теорию природы Гипноза. Ференци увидел, что гипноз вызывается самим пациентом в силу его бессознательного желания вызвать материнский или отцовский образ и подчиниться его влиянию. Он разделял поэтому так называемый «материнский» гипноз, где основную роль в технике психотерапевта играет ласковое, убаюкивающее обращение, и «отцовский», в котором на первый план выступает строгая, властная позиция. Ференци говорил, что больной неврозом идет по жизни, как загипнотизированный, в том смысле, что его поведение определяется эмоциями, преформированными в ходе раннего общения с родителями. Терапия должна принести освобождение от этих неосознаваемых и непроизвольно воспроизводящихся стереотипов.
Ференци также является пионером психологии «Я», которой в психоанализе первоначально не придавалось большого значения, поскольку считалось, что в психодинамике главную роль играют не защитные механизмы «Я», а инстинктивные побуждения, исходящие из «Оно». С точки зрения Ференци, «Я» в своем развитии проходит длинный путь от фантазий магического всемогущества, характерных для ранних этапов развития и объясняющих широкую популярность сказок в детском возрасте, до зрелого восприятия своей роли в окружающем мире с формированием автономного поведения в границах возможностей своего реального приспособительного поведения. Ориентировка на управление миром и удовлетворение своих потребностей с помощью иллюзии всемогущества универсальна и в разной степени пронизывает жизнь каждого человека, особенно рельефно выступая у больных неврозами. В зрелом возрасте эти тенденции имеют свойство проецироваться вовне на окружающие лица и символы, от которых ожидается магическая защита и помощь. Эти инфантильные установки объясняют устремление к религии и обеспечивают хлеб насущный знахарям, магнетизерам и прорицателям. По мнению Ференци, чувство неполноценности является не первичным, как думал Адлер (Adler А.), а производным от стремления к контролю окружающего. Неполноценным, таким образом, чувствует себя лишь тот, кто жаждет магической власти, не умея обеспечить удовлетворение своих потребностей в реальном существовании. Ференци указал на важность перехода от проекции на магические символы к ориентированной на реальность речи в формировании зрелого «Я» как гаранта успешности приспособительного поведения.
Наибольший успех принесли Ференци его нововведения в практике психоанализа, где он приобрел репутацию «бунтовщика». В том же, что касается теории, он был ортодоксальным фрейдистом, всегда оставаясь на позициях биологизма Фрейда, его теории инстинктов и метапсихологии, что оставляло его вне русла позднейших тенденций развития психоанализа.
АКТИВНОЕ САМОВНУШЕНИЕ ПО РОМЕНУ. Методика, разработанная А. С. Роменом (1967), включает два этапа обучения. На первом этапе больные обучаются произвольно вызывать у себя состояние покоя. При этом используются упражнения на мышечное напряжение, расслабление, дыхательные упражнения, словесные формулы Самовнушения И образные представления. Так формируется фоновое состояние, способствующее последующей реализации целевого самовнушения. На втором этапе больные обучаются умению реализовать те или иные целенаправленные самовнушения для произвольного воздействия на физиологические процессы организма или болезненные нарушения.
При применении методики А. с. п. Р. в клинике на втором этапе обучения проводится подготовка пациентов в трех основных направлениях: а) уменьшение проявлений имеющихся нарушений; б) предупреждение возможных болезненных расстройств; в) выработка необходимых (и восстановление прежних) навыков. Лечение осуществляется эффективнее, если самовнушению на основных этапах обучают индивидуально каждого пациента: в первую неделю 1 раз в день, во вторую — через день и далее — 1 раз в неделю. В заключение лечебных мероприятий проводятся и коллективные занятия. Методика позволяет пациенту в короткие сроки (2-4 недели) овладеть техникой самовнушения.
АКТИВНО-КОМПЛЕКСНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ВОЛЬГЕШИ. Основана на учении И. П. Павлова И К. М. Быкова о регулирующей деятельности коры головного мозга и об условных рефлексах, образованных от рецепторов внутренних органов. Исходя из этих теоретических положений, результатов экспериментальных исследований и собственной врачебной практики, Вольгеши (Volgyesi F. А., 1959) сформулировал положение, согласно которому психотерапия необходима при лечении не только функциональных расстройств, но и соматических нарушений, в этиопатогенезе которых психический компонент не играет видимой роли, однако должен быть учтен и поставлен по крайней мере на один уровень с соматическим в процессе лечения, реабилитации и профилактики. А.-к. п. В. была названа активной потому, что с самого начала лечения предполагала целенаправленное воздействие на пациента, осуществляемое частично с помощью Убеждения, аргументов здравого смысла, частично гипносуггестивными методами, применяемыми в соответствии с индивидуальными нервно-типологическими особенностями больного. (В этом смысле А.-к. п. В. противопоставлялась Психоаналитической психотерапии, в процессе которой анализ сновидений, Свободные ассоциации Предполагают пассивную позицию больного.) Название метода включает определение «комплексная», так как, по мнению автора, лечебные воздействия должны осуществляться по возможности в тесном сочетании и координации с клиническими и лабораторными исследованиями. Кроме того, в процессе лечения должны учитываться семейные отношения, социальное положение и все то, что окружает больного.
А.-к. п. В. представляет собой методологический подход, в котором автор ставит перед собой задачу свести результаты различных направлений науки (морфологии, физиологии, психологии) к общему языку и единой терминологии. Вольгеши считал, что в «послепавловский» период развития науки искусственно созданные границы и изоляция ее областей и школ не только могут, но и должны быть преодолены. В качестве такого объединяющего языка он предложил учение об условных рефлексах И. П. Павлова. Целью А.-к. п. В., исходя из этого, являлось создание и укрепление новых положительных условных рефлексов посредством вербальных (интеллектуальных, логических, гипносуггестивных) и соматотерапевтических методов. В этом смысле А.-к. п. В. (амбулаторная или стационарная) может быть названа, по мнению ее автора, «индивидуальной или коллективной условно-рефлекторной психотерапией».
Практическое применение А.-к. п. В. нашла в «Школе больных», как Вольгеши назвал созданное им движение. Целью этого движения являлось распространение лечебного воздействия на семью, школу, рабочие места и весь окружающий мир больных, а также «кандидатов» в больные. В задачи «Школы больных» входила медико-пропагандистская деятельность, ознакомление населения с научно-медицинскими достижениями, терминами, понятиями и методами лечения.
АКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ПОДГОТОВКИ ПСИХОТЕРАПЕВТОВ. Активные методы обучения в последнее время начинают занимать все более существенное место в подготовке специалистов в самых различных областях общественной практики. Базовая подготовка в области психотерапии включает теоретические и практические аспекты. Это лекционные курсы, семинарские и практические занятия, а также использование активных методов обучения. Собственно практические занятия предполагают участие обучающихся в качестве наблюдателей в психотерапевтическом процессе (индивидуальная, групповая, Семейная психотерапия) с последующим обсуждением в учебной группе. Активные методы обучения включают:
1. Социально-психологический тренинг, целью которого является повышение компетентности в сфере общения, учитывая значимость общения в системе пациент—психотерапевт.
2. Балинтовские группы, целью которых является анализ и совершенствование взаимоотношений между пациентом и психотерапевтом. В таких группах внимание уделяется, преимущественно, личностным позициям и установкам, проблемам и конфликтам психотерапевта, препятствующим достижению оптимального контакта с пациентом и эффективности работы. Задачи балинтовских групп состоят в следующем: а) повышение компетентности в профессиональном межличностном общении, б) Осознание личностных «слепых пятен», блокирующих профессиональные отношения с пациентом, в) расширение представлений о лечебном процессе как единстве биопсихосоциальных воздействий, г) Психопрофилактика Участников группы, основанная на возможности проработки неудачных случаев в ситуации групповой поддержки.
3. Супервизорские группы (Супервизия В индивидуальной и в групповой формах), направленные на приобретение в групповой ситуации опыта собственной практической работы, получение от коллег профессиональной Обратной связи, обсуждение трудных случаев с точки зрения профессиональных навыков.
4. Тренинговые Психотерапевтические группы. Основные задачи тренинговых психотерапевтических групп состоят в следующем: а) приобретение в процессе непосредственного взаимодействия в группе новых знаний в области клинической и социальной психологии, психологии личности и группы, биопсихосоциальной концепции человека, б) обучение методическим приемам и техникам психотерапии, в) ознакомление с Групповой динамикой, повышение чувствительности к групповым процессам, развитие навыков использования групповой динамики в Психотерапевтических целях, г) познание себя, развитие самосознания, личности, совершенствование навыков саморегуляции.
Эти задачи могут быть реализованы в соответствующих типах Тренинговых групп. Наиболее эффективным представляется тип групповой работы, охватывающий все указанные задачи, который может быть определен и как личностный тренинг, и как групповой динамический Тренинг, и как Тренинг сенситивности, и как тренинг личностного роста. Основной его целью является развитие и совершенствование способности человека воспринимать и понимать самого себя и других людей в контексте группового взаимодействия, иными словами, повышение чувствительности к групповым процессам, собственной личности и другим людям. Конкретные задачи такого тренинга охватывают 6 основных сфер: 1. Групповые процессы: а) формирование межличностных отношений и изучение процессов, происходящих в малых группах, б) повышение чувствительности к групповым процессам, в) развитие умений успешно вмешиваться во внутригрупповые ситуации, г) развитие умений использовать групповые процессы в целях психологического воздействия. 2. Познание других людей: а) расширение межличностного сознания (т. е. знания о других людях) и диагностических умений в межличностной сфере, б) развитие и совершенствование способности наблюдать, воспринимать и понимать психологические проявления и своеобразие других людей, в) развитие способности применять различные теоретические подходы для Интерпретации И прогнозирования поведения других людей. 3. Самосознание: а) познание себя и совершенствование самопонимания, б) расширение сферы самосознания, в) усиление чувства самоидентичности, г) развитие личности, д) совершенствование навыков саморегуляции. 4. Теоретический аспект: а) приобретение в процессе непосредственного взаимодействия в группе новых знаний в области психотерапии, психологии личности и группы, клинической и социальной психологии, биопсихосоциальной концепции человека, б) формирование четких представлений об обусловленности основных направлений психотерапевтической практики соответствующими концепциями нормы и патологии (подходами к пониманию личности и природы личностных нарушений). 5. Методический аспект: а) ознакомление с методическими приемами и техниками психотерапевтической работы в группе, б) развитие навыков использования групповой динамики в психотерапевтических целях. 6. Деонтологический аспект: формирование представлений о деонтологических и этических аспектах психотерапевтической практики.
Повышение восприимчивости к групповым процессам, к собственной внутренней жизни и внутренней жизни других людей, к своим и чужым ролям, позициям, установкам и отношениям, развитие открытости, искренности и спонтанности осуществляется в рамках тренинга за счет использования межличностного взаимодействия и межличностных взаимоотношений, анализа группового процесса и основных его стадий, анализа таких феноменов, как групповые цели и нормы, роли, групповая структура, проблемы руководства и лидерства, групповые конфликты, групповое напряжение и групповая сплоченность и т. д. В этом отношении такой тренинг имеет много общего с Групповой психотерапией, однако в отличие от нее он в значительно большей степени (но не исключительно) ориентирован на ситуацию здесь и теперь, на исследование группового процесса, особенностей поведения участника в группе и его влияния на других людей, собственных ограничений и возможностей при взаимодействии с окружающими, в том числе и в сфере профессиональной деятельности. Использование этой формы тренинга позволяет развивать у будущих руководителей групп чувствительность к групповому процессу, способность к его более адекватному пониманию и использованию в ходе групповой работы, умение понимать отношения, установки, психологические проблемы и внутренние конфликты других людей на основании анализа группового взаимодействия, а также способствует более глубокому пониманию собственной личности, собственных установок, позиций, отношений, потребностей и мотивации. Совершенствование самопонимания, расширение сферы самосознания, осознание собственных «слепых пятен», развитие личности является важным аспектом профессиональной подготовки психотерапевтов, так как она предполагает не только овладение конкретными методами, техниками и приемами практической работы на основе базового образования, прежде всего, теоретических знаний, но и личностный тренинг. Личностный аспект подготовки важен не только для психотерапевтов, но и для всех специалистов, деятельность которых осуществляется в рамках системы «человек—человек». Но особое значение этот аспект приобретает в том случае, если профессиональная деятельность предполагает необходимость вскрытия, анализа, объяснения и интерпретации разнообразных психологических проявлений человека, что и составляет существенный аспект деятельности психотерапевта, будь то диагностика или собственно психотерапевтическая работа. В диагностике, при анализе и интерпретации клинических данных, результатов психологического исследования, субъективный фактор играет существенную роль, но особое значение он приобретает в психотерапевтической работе. Здесь личностные особенности, неудовлетворенные или неосознаваемые потребности, собственные проблемы и внутренние конфликты могут существенно затруднять и искажать видение, понимание и интерпретацию психотерапевтом актуальной ситуации взаимодействия, психологических особенностей и проявлений другого человека, выбора адекватных способов воздействия. Именно поэтому включение в подготовку психотерапевтов программ, ориентированных на совершенствование самопонимания, и личностное развитие является чрезвычайно важным. В этом смысле такие группы мало отличаются от групп личностного роста для здоровых (непрофессионалов), или даже от групповой психотерапии с невротическими пациентами. Общей целью всех этих групп является расширение сферы самосознания и рост самопонимания, создающие возможности для более полноценного функционирования человеческой личности, в том числе и в профессиональной сфере. Наряду с развитием и совершенствованием способности человека воспринимать и понимать самого себя и других людей в контексте группового взаимодействия, такой тренинг выполняет и ряд других важных функций, связанных с теоретическим, методическим, деонтологическим и этическим аспектами деятельности психотерапевта.
АЛЕКСАНДЕР Франц (Alexander F. G., 1891-1964). Немецкий психоаналитик, психиатр, исследователь психосоматических заболеваний. В 1930 г. переехал в США, где в 1939 г. организовал Чикагский психоаналитический институт. Автор концепции специфического эмоционального конфликта, Коррективного эмоционального опыта. Разработал идеи краткосрочного психоанализа, в частности путем перерыва в курсе лечения.
Под психосоматическим подходом А. понимал одновременное использование физиологического и психологического методов и представлений. Он исходил из необходимости при психосоматических исследованиях как детального описания психологических закономерностей, так и клинико-инструментального контроля за сомато-вегетативными процессами.
Следуя за Фрейдом (Freud S.) в признании различий между конверсионными реакциями и вегетативными симптомами, связанными с невротическим состоянием, А. различал, в свою очередь, истерические конверсионные реакции и адекватные изменения в вегетативном функционировании, выявляемые при эмоциональном напряжении. Подобно Фрейду, он видел в конверсионной реакции символическое выражение эмоции, которая должна быть вербализована, но отвергается и подавляется вследствие переживания вины и стыда. Тело служит инструментом для этого выражения. При вегетативном неврозе физиологические симптомы сопровождают эмоциональное напряжение вследствие отсутствия внешних, прямых действий, способных разрядить аффект. В дальнейшем обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым морфологическим повреждениям. Причину блокады открытых действий А. видел в паттернах конфликтности, что ведет к актуализации конфликтов из превербальной области индивидуума. По мнению А., симптомы вегетативных неврозов являются не выражением подавленной эмоции, а сопутствующими физиологическими нарушениями при определенных эмоциональных состояниях. Он полагал, что паттерны конфликтности могут быть выявлены в процессе Психоанализа. Особое внимание А. уделял описанию конфликтности и поиску ее специфичности для определенных физиологических типов реакций. Выявлялись различия в трех уровнях психосоматических соотношений и взаимосвязь различных соматических заболеваний с характером эмоционального состояния и направленностью вегетативного тонуса.
По А., психосоматическое заболевание возникает как следствие эмоционального напряжения, являющегося проявлением внутреннего личностного конфликта с различной степенью его вытеснения. Он выделял истерическую конверсию, вегетативный невроз и психосоматическое заболевание. В первом случае наблюдается символическая переработка вытесненного эмоционального конфликта, что приводит к расстройствам в зоне произвольной иннервации (истерические моносимптомы: амавроз, сурдомутизм, астазия-абазия и т. д.). При вегетативном неврозе конфликт более глубокий, эмоциональное напряжение реализуется через вегетативные нарушения в форме дисфункций сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и других систем. Эти расстройства являются вегетативными компонентами внутриличностного конфликта. При психосоматическом заболевании конфликт полностью не осознается, и в результате хронического эмоционального напряжения возникает соматическое расстройство.
Вертикальную шкалу своей классификации, в основу которой была положена степень вытеснения эмоционального конфликта, А. дополнил горизонтальной, где характер соматического заболевания определялся типом эмоционального состояния. Он считал, что определенные эмоциональные конфликты избирательно воздействуют на функционирование различных органов и систем. Так, возбуждение, гнев влияют на сердечно-сосудистую систему; ипохондрические переживания, чувство одиночества, печали воздействуют на трофические функции и проявляются в виде нарушений работы желудочно-кишечного тракта; конфликты между сексуальными влечениями и их внешним подавлением ведут к дыхательным дисфункциям. В своем подходе А. опирался на исследования Кеннона (Cannon W. В.); симпатическая система ответственна за подготовку к реакциям борьбы и бегства, парасимпатическая регулирует анаболические процессы. Под влиянием парасимпатической системы индивид удаляется от внешних проблем в свое вегетативное существование, а активация симпатической поворачивает его вновь лицом к внешнему миру.
А. выделил две группы эмоциональных состояний, сочетающихся с напряжением вегетативной нервной системы. К первой группе относятся подавленная агрессивность, сдерживаемый гнев, враждебность к внешнему миру, которые через симпатическую активацию способствуют развитию гипертензии, сердечно-сосудистых нарушений. Хроническое мышечное напряжение может быть патогенетическим фактором в происхождении артритов, повышение сосудистого тонуса ответственно за головные боли, мигрень. Влияние на эндокринную систему ведет к развитию тиреотоксикоза, диабета.
Вторую группу составляют неудовлетворенные потребности в уверенности, защищенности, принятии окружающими, нереализованные сексуальные побуждения, что способствует возбуждению парасимпатической системы, холинергических структур и ведет к развитию патологии желудочно-кишечного тракта: язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, язвенного колита, а также бронхиальной астмы и кожных заболеваний (нейродермит). В основе различных форм нарушений питания лежит чувство вины как центральная эмоциональная проблема.
Представления А. о глубине вытеснения эмоционального конфликта, которые разнятся по уровню разрядки связанного с ним эмоционального напряжения (экспрессивный при истерической конверсии, вегетативный при вегетативном неврозе, соматический при психосоматическом заболевании), с одной стороны, и сопряженность определенного эмоционального состояния с соматическим заболеванием — с другой, составили основу его концепции специфического эмоционального конфликта.
АЛХИМИЧЕСКАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ КЬЮГЛИ. Разработана Кьюгли (Quigley D., 1984) и изложена в его руководстве к практическому применению, которое является учебником по А. г. К. при профессиональной подготовке гипнотерапевтов в США.
Используется неклассическая форма Гипнотерапии, акцентирующая внимание на формированиях, которые находятся на подсознательном уровне и обозначаются как независимые внутренние личности (архетипы Юнга Всего лишь некоторые из них). Данные личности содержат внутри себя как причину, так и средства избавления от эмоциональных и душевных проблем. Собранный воедино особый набор техник обращения с этими личностями и был назван Кьюгли алхимической гипнотерапией. Этот процесс имеет аналогии с теориями и методами древних алхимиков, истинной задачей которых было использование внутренних сил для трансформации психических и эмоциональных фрагментов нашего сознания в золото самореализации.
Основная цель А. г. К. состоит в том, чтобы способствовать каждому человеку в установлении контакта с собственными истинными советчиками, которые сменяют психотерапевта и выводят пациента на самостоятельный уровень творчества и самоисцеляющей силы. А. г. К. включает в себя 4 последовательных процесса.
Первый — Эфирный Уровень общения, позволяет завершить отношения пациента с другими, без необходимости сталкивания с ними лицом к лицу. «Эфирный Уровень — это тот универсальный океан чувств, который объединяет всех живущих через их эмоции и подсознательные образы. Использование этого уровня коммуникации позволяет преодолеть Сопротивление Сознания. Возможно даже преодоление границы смерти, чтобы завершить отношения. Проживание и изменение событий — это процесс освобождения от травмы и боли прошлого эмоционального опыта с целью избавления от горечи, сожаления, одиночества и предвзятых представлений».
Второй — работа с Внутренним Ребенком. Это очень специфический способ настроиться на особые эмоциональные потребности и сделаться способным встретить эти идущие из глубины потребности, становясь скорее любящим родителем этого ребенка, нежели кем-то зависящим от поддержки и заботы лиц извне, или хороня при этом нашего одинокого Ребенка под бесчувственной хрупкой внешностью.
Третий — работа с Внутренним Союзником. Внутренний Союзник является как идеальным возлюбленным, так и родителем противоположного пола для Внутреннего Ребенка, дополняет внутреннюю семью, формируя самоподдержку.
Четвертый — работа с Истинными Наставниками. Этот процесс включает в себя взаимодействие с Истинными Наставниками для объединения всех неравных элементов бессознательного посредством техники «Конференц-зал» в мощную силу для трансформации себя и своего мира.
Для осуществления 4 этапов работы первоначально пациент вводится в состояние неглубокого Гипноза. Психотерапевт начинает с использования любых релаксационных техник, предназначенных для того, чтобы ввести пациента в спокойное, дремотное состояние. Способы наведения транса могут быть разными — от Аутогенной тренировки Или метода прогрессирующей Релаксации До техник управляемого воображения и Эриксоновского гипноза. После общих слов, способствующих релаксации, психотерапевт говорит примерно следующее: «А теперь вы можете представить перед собой лестницу, которая имеет 10 ступеней, и вы можете спускаться по ней очень медленно, пока я буду считать от 10 до 1. Десять: мы начинаем путешествие в волшебное королевство бессознательного, каждый шаг уводит вас все глубже и глубже в спокойствие и умиротворенность. Девять: еще один шаг вниз, еще одна волна расслабления проходит по вашему телу…» И так далее до самого конца, когда психотерапевт внушает пациенту, что тот видит дверь, и за этой дверью может находиться: 1) для Эфирного Уровня общения, некто — с кем пациенту необходимо поговорить; 2) для проживания и изменения событий — определенное событие; 3) для контакта с Истинным Наставником — прекрасная тропа, на которой его можно встретить; 4) для возвращения в прошлую жизнь — река или туннель времени — что может вернуть пациента к опыту прошлой жизни; 5) для техники «Конференц-зал» — некий зал для заседания субличностей.
Основная инструкция для техники Эфирного Уровня звучит просто: «Есть ли кто-нибудь, с кем вам необходимо сейчас поговорить?» Психотерапевт может затем добавить: «Нет необходимости видеть кого-либо, достаточно чувствовать присутствие того, с кем вам необходимо поговорить». После небольшой паузы пациент может или увидеть, или почувствовать того, с кем ему необходимо выяснить отношения. Для пациента важно говорить вслух, ясно представляя себе, что другой человек реально присутствует там. Как только пациент произносит утверждение, несущее эмоциональную нагрузку, психотерапевт должен сделать все возможное, чтобы пациент полностью выразил свои эмоции. Процедура его взаимодействия со значимыми людьми на этом этапе взята из Гештальт-терапии, только проводится в условиях транса.
Пример: пациент разговаривает с отцом.
Пациент (П.). (говорит спокойно). Я прощаю тебя за те случаи, когда ты безжалостно бил меня.
Психотерапевт (Пт.). Повтори слова «Ты безжалостно бил меня».
П. (спокойно). Да, ты безжалостно бил меня.
Пт. Твой отец просит прощенья?
П. Нет. Ему все равно. (Озлобленно.) Будь ты проклят, тебе всегда было все равно.
Пт. Хорошо. Продолжай.
Психотерапевт на протяжении всех занятий поощряет выражение подлинных чувств любого знака. Для выражения энергии чувств используются различные предметы: скрученное полотенце, подушки (для битья кулаками и ногами), большая подушка для объятий размером с ребенка и др. Во время процедуры пациенту предоставляется возможность перевоплощаться в человека, с которым имеется конфликт.
Пример:
Пт. И ответ твоей матери?
П. Я не знаю…
Пт. Ты бы не хотел сейчас стать своей матерью? Почувствуй себя своей матерью всего на минуту и представь, что она могла ответить.
В гештальт-терапии, проводя эту процедуру с незагипнотизированным пациентом, используют преднамеренную провокацию или оскорбления для того, чтобы вызвать эмоции пациента, в А. г. К. избегают подобных приемов, используя более мягкие формулы.
Освобождение от эмоционального заряда прошлых травмирующих ситуаций заключается в возвращении в памяти к тому времени, чтобы еще раз их «перепрожить» и изменить обстоятельства. Крайне важно, чтобы пациент пережил заново, насколько это возможно, боль, травму, злобу, обиду и т. д., которые он переживал во время этого инцидента.
Внутренний Ребенок является частью каждого человека и активно связан с эмоциями и телесными нуждами. Он несет в себе все травмы и боль детства пациента. Поэтому проводится работа по «спасению» Внутреннего Ребенка. В А. г. К. приводится ряд аргументов с целью помочь пациенту принять ребенка, взять на себя заботу о нем: 1) ребенок является источником удовольствия, забавы, счастья и радости; 2) ребенок помогает поддерживать связь с чувствами и выражать эти чувства; 3) ребенок спасает от бесплодных психических раздумий и скуки взрослой жизни; 4) ребенок придает смысл жизни; 5) ребенок освобождает от одиночества; 6) ребенок является источником творчества и спонтанности; 7) ребенок является источником кротости и, таким образом, ключом к духовному пробуждению.
Высвобождая остатки подавленных эмоций с помощью процедур А. г. К., пациент проходит через ряд радикальных изменений в эмоциональном состоянии. Основная шкала выглядит следующим образом (снизу вверх):
— просветленность;
— проницательность и способность исцелять;
— блаженство, радость, творчество;
— смех, прощение;
— высвобождение эмоций (злость, горе, покинутость, вина);
— боязнь чувств;
— скука, тревожность, депрессия;
— физическая болезнь, боль;
— смерть.
Этап работы с Внутренним Союзником связан с представлениями Юнга (Jung С. G.) о том, что в человеке имеется противоположный реальному архетип. Для женщин — это Анимус, для мужчин — Анима. В А. г. К. это и есть Внутренний Союзник, который призван уравновешивать и компенсировать слабости и потребности сознательной души. Он также выступает вторым родителем (обычно противоположного пола) для Внутреннего Ребенка пациента. Таким образом формируется Внутренняя Семья. Умение наладить гармоничные отношения между этими структурами и есть суть алхимического процесса. Внутренний Партнер есть модель тех качеств, которые человек ищет в реальном партнере. Работа с Истинным Наставником связывается с системой верований пациента. Таковыми Наставниками могут выступать Внутренний Ребенок или Внутренний Союзник, а могут быть образы, которые связываются в системе верований с высшим «Я» человека. Сложностью работы на этом уровне является дифференциация Посредников и Ложных Наставников. К Посредникам могут относиться образы умерших друзей, родственников, святые и др. К Ложным Наставникам относятся следующие образы:
1) судья (йог или священник);
2) бунтовщик (свободный художник);
3) ложный учитель;
4) циник.
В работе с ними рекомендуется с симпатией относиться к их позиции, уступать в незначительных деталях, убеждать их понятными аргументами. Результатом работы с Истинным Наставником является идентификация с ним, которая сопровождается повышенным Осознанием, спонтанным дрожанием, теплом и электрическим зарядом в теле, интенсивными слезами или смехом и почти непреодолимым экстазом.
Развитие согласованных намерений индивидуума и его воли является целью техники «Конференц-зал». В этом зале проводятся переговоры между личностями из прошлой и настоящей жизни, между Истинными и Ложными Наставниками и Союзниками, Внутренним Ребенком и др. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы привести переговорный процесс к согласию, помочь пациенту увидеть позитивные стороны каждой личности, помочь им прийти к соглашению и заключить контракт об изменении поведения пациента.
Полный сеанс А. г. К., начиная с интервью, введения в транс и кончая заключением, занимает 1,5-2 часа.
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. А. п. представляет собой одну из областей так называемой альтернативной медицины. Основным отличием последней является использование альтернативными целителями «концепций врачевания», существенно расходящихся с теми, которые приняты научной (академической, ортодоксальной) медициной.
Понятие альтернативной медицины охватывает широкий спектр методов и практикующих целителей; чаще других к ней относят гомеопатию, акупунктуру, хиропрактику, деятельность хилеров, экстрасенсов и др.
А. п., как и альтернативной медициной в целом, занимаются врачи, имеющие высшее медицинское образование (пользующиеся ее методами исключительно или частично), и лица, не имеющие медицинского образования, но в некоторых странах (США, Германия и др.) получающие разрешение на свою деятельность.
За рубежом, особенно в развитых странах, А. п., как правило, не носит широкого характера, так как не оплачивается страховыми компаниями, а если и оплачивается, то в пределах весьма ограниченного времени работы.
Взаимоотношения между врачами и альтернативными целителями обычно антагонистические, деятельность последних в ряде стран объявлена вне закона. Количество обращений к альтернативным целителям различно и во многом зависит от уровня развития общества и системы здравоохранения в нем. Кризис, переживаемый в последнее десятилетие нашей страной, резкое снижение качества медицинского обслуживания на фоне повышения «магического настроя» общества привели к взрыву альтернативного целительства, достигшего невиданных ранее масштабов. Мотивы обращения к целителям А. п. различны. Чаще всего указываются два основных: отсутствие положительных результатов при лечении у врача и нескладывающиеся взаимоотношения между пациентом и врачом, неудовлетворенность этими отношениями.
Для более полного представления об А. п. существенное значение приобретают характеристики альтернативных целителей, сравнение деятельности врача научной медицины и альтернативного целителя, особенности пациента последнего.
Альтернативные целители: 1) не склонны подвергать свои методы исследованиям в научной медицине, не участвуют в работе профессиональных научных обществ, не публикуют свои работы в профильных журналах; 2) в случае отрицательных результатов дают стандартные объяснения (негативное отношение к методу пациентов или других лиц, присутствующих на приеме, особенности биополя целителя или пациента и т. д.); 3) о результатах лечения судят обычно сами целители или пациенты, отсутствует принятая в современной психотерапии оценка эффективности метода независимым экспертом; 4) не ведется история болезни, обычно вообще нет записей встреч альтернативных целителей со своими пациентами, где бы отмечался характер их общения, динамика болезни, катамнез и т. д.; 5) альтернативный целитель чаще одиночка; как правило, у него нет учеников (обучение в последнее время носит чисто коммерческий характер). В тех случаях, когда ученики имеются, эффективность их деятельности никогда не может быть выше, чем у учителя. С увеличением числа практикующих учеников обычно отмечается уменьшение эффективности метода; 6) для деятельности альтернативных целителей (особенно в «доперестроечный» период) была характерна рекламная поддержка средствами массовой информации, партийно-административной и творческой элитой; 7) альтернативный целитель обычно недостаточно научно подготовлен в своей области, даже если он врач, поэтому к нему часто применяют понятие «шарлатан». На позиции альтернативного целительства, за редким исключением, не переходят высококвалифицированные специалисты научной медицины.
Существуют определенные различия в деятельности врача научной медицины и альтернативного целителя: 1) разница в длительности общения с пациентом (так, в Голландии средняя продолжительность одного контакта с больным врача общей практики составила 7 минут, в то время как в альтернативной медицине — 20 минут (Hewer W., 1983)); 2) альтернативный целитель больше ориентирован на пациента, больше внимания уделяет его тревогам, переживаниям, потребностям; 3) он чаще дает пациенту удовлетворительные объяснения о характере его заболевания, прогнозе и лечении; 4) между альтернативным целителем и пациентом чаще возникает общение на равных; 5) отмечается высокая степень принятия пациента альтернативным целителем, и пациент это чувствует; 6) альтернативный целитель формирует у пациента сильную веру в результаты лечения; 7) он с большим энтузиазмом относится к проведению своей терапии и доказательствам ее эффективности, принимая во внимание соображения самого пациента относительно лечения; 8) для пациента именно альтернативный целитель часто приближается к образу идеального врача.
Для понимания эффективности в ряде случаев альтернативного целительства представляют интерес характеристики пациентов, которые обращаются за помощью к целителям: 1) пациент воспринимает альтернативного целителя с энтузиазмом, верой в исполнение своих ожиданий, чему в большой степени способствует реклама; 2) пациенты платят за лечение, поэтому относятся к нему серьезнее и уделяют ему больше внимания; 3) обращаются к альтернативному целителю обычно после того, как не получили положительных результатов от традиционного лечения; 4) поскольку само обращение к альтернативному целителю часто интерпретируется как девиантное поведение, это приводит к преувеличенной вере пациента в систему альтернативного лечения и самого альтернативного целителя. Это может носить достаточно выраженный агрессивный характер (высокая оплата, преувеличенная оценка возможностей, защитное поведение и т. д.).
Таким образом, альтернативная медицина часто выявляет недостатки научной медицины, не в полной мере учитывающей (а нередко и просто игнорирующей) роль психосоциальных факторов в возникновении, компенсации, декомпенсации и лечении болезни. Альтернативный целитель приобретает психологическую ценность для пациента, удовлетворяя его эмоциональные потребности; его воздействие в большей степени направлено на пациента.
Говоря о положительном терапевтическом эффекте, который наблюдается у части пациентов под влиянием альтернативных технологий, следовало бы прежде всего указать на роль суггестивных воздействий (прямое, косвенное, вооруженное Внушение), усиливаемых взаимной индукцией, подражанием и верой в неизвестный метод, формируемый не без участия средств массовой информации. При одновременных воздействиях на массы людей следовало бы помнить о таком явлении, как регрессия «к середине». У части пациентов в момент воздействия отмечается «пик» (наибольшая выраженность заболевания), у другой, напротив, ремиссия хронических расстройств. В течение времени альтернативного воздействия, которое продолжается иногда дни и недели, естественно, может наблюдаться уменьшение остроты заболевания у первой части пациентов либо, напротив, его обострение — у второй части. Ни улучшение, ни ухудшение в состоянии пациента в этом случае не может быть полностью связано с альтернативным воздействием.
При альтернативном воздействии речь идет о симптоматическом психотерапевтическом эффекте, обычно недолговечном и угасающем.
Широкая врачебная практика и специально проведенные исследования свидетельствуют о возможных негативных последствиях альтернативного целительства. Чаще всего указывается запоздалая диагностика, связанная со временем, потерянным на лечение у альтернативного целителя, что особенно пагубно для пациентов с онкологической или прогрессирующей нервно-психической и соматической патологией. Отсутствие своевременно начатого лечения во многих случаях определяет неблагоприятный его прогноз.
В ряде исследований сообщается о лицах, объявивших себя экстрасенсами. По данным В. В. Иванова (1990), независимо от наличия или отсутствия психической патологии, у экстрасенсов феномен экстрасенсорных способностей появляется под влиянием социальных действий как специфический адаптационный механизм, что позволяет им субъективно компенсировать личностную дезадаптацию. Автор изучил психопатологические аспекты экстрасенсорности у 67 лиц, объявивших себя экстрасенсами. У 5 из них он установил эндогенную (психическую) патологию, у 25 — личностную, у 37 — выраженные акцентуации характера. Ю. Н. Гаврилюк (1990) в ходе обследования экстрасенсов (35 мужчин и 32 женщины в возрасте от 20 до 55 лет) выявил 3 основные закономерности в природе сверхценных идей у экстрасенсов: 1) сверхценные идеи имели определенную нозологическую специфичность, входя в структуру расстройств психики у лиц с психопатией и больных шизофренией с малопрогредиентной формой; 2) сверхценные проявления служили своеобразной компенсацией патологических проявлений личности, снижая дезадаптацию в рамках акцентуации характера; 3) сверхценные идеи существовали как следствие дидактогений, т. е. были сформированы в ходе социальной индукции. Т. В. Шнуренко (1990) также сообщает, что в клинико-психопатологическом аспекте экстрасенсы достаточно неоднородны. Отношение их к своим экстрасенсорным способностям неодинаково и модулируется явной психической патологией или личностными особенностями.
«Альтернативный взрыв» в нашей популяции не сопровождался, как этого можно было бы ожидать, адекватными опасности мероприятиями государства, медицины и здравоохранения. Более того, значительное распространение получила точка зрения, что подобные явления наблюдались в истории разных стран в период кризисов и самопроизвольно исчезали при выходе из них. Существует и другая точка зрения. Современное западное общество смогло в основном удовлетворить некоторые важные потребности человека — в пище, одежде и др. Этого нельзя сказать об одной из самых важных человеческих потребностей — в смысле жизни. И до тех пор пока она не будет удовлетворена, у человека сохранится потребность в иррациональном, в чуде. К этому близки высказывания об обсуждаемых явлениях массового сознания известного отечественного философа и социолога М. К. Мамардашвили: «Мне кажется, что все это сказки. Не в том уничижительном смысле, когда говорят, что все это ненаучно, но в глубинном, фундаментальном: это проявление неотъемлемой от человека духовной потребности в фольклоре, мифе, легенде».
Представляется также, что одной из возможных причин распространения альтернативной медицины является все более ощущаемый разрыв между достижениями в ряде научных областей (высадка человека на Луну, все большее приближение к пониманию происхождения Вселенной и другие не менее впечатляющие завоевания науки) и относительно более скромными успехами медицинской науки и практики. Современному человеку с этим трудно смириться и кажется, что в медицине также возможны «скачки» к новому знанию, стоит только устранить на этом пути «помехи», создаваемые ортодоксальной наукой.
Своеобразие альтернативной медицины (А. п.) в России в данный момент заключается в том, что она все в большей мере становится частью парапсихологии (психической онтологии), включающей передачу образного и мысленного содержания на расстояние; перемещение объектов без непосредственного к ним прикосновения; ощущение кожей световых воздействий (дермовидение); определение состояния внутренних органов человека при поднесении к телу рук (паранормальная диагностика).
Сторонников этих направлений объединяет отказ от трудного, длительного пути познания в пользу одномоментного, мгновенного «постижения» внешнего мира с помощью озарения, откровения, прозрения и т. д. На этом пути отпадает необходимость в профессиональном обучении и поиске подлинно научных сведений с помощью все более совершенной техники, поскольку для познания разнообразных явлений природы и человеческого организма вполне достаточно установления «парапсихологического контакта».
Известная устойчивость альтернативных идей в общественном сознании объясняется также снижением интереса и уважительного отношения к науке, истинно научному знанию в нашей стране, охваченной многосторонним кризисом веры, в конце XX века.
См. также Телевизионная психотерапия, Этико-деонтологические аспекты психотерапии.
АМБУЛАТОРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Вариант проведения психотерапии и связанных с ней консультативно-диагностических мероприятий для приходящих пациентов без госпитализации.
В условиях этапной формы организации психотерапевтической службы А. п. в основном проводится в психотерапевтических кабинетах амбулаторных лечебно-профилактических учреждений как общего профиля (территориальные поликлиники, медико-санитарные части крупных промышленных предприятий), так и специализированных (психоневрологические диспансеры, территориальные Психотерапевтические центры, центры СПИД, центры кардиологического, гастроэнтерологического и другого профиля). Еще одна форма организации А. п. — полустационарные Психотерапевтические отделения, организуемые при территориальных психоневрологических диспансерах, центрах психического здоровья, психотерапевтических центрах. Вне территориальных психотерапевтических служб А. п. проводится в кабинетах частнопрактикующих врачей, медицинских кооперативах и лечебно-диагностических учреждениях немуниципальных (негосударственных) форм собственности.
Особенность психотерапевтической специальности (лечебный эффект является следствием непосредственного общения пациента и врача-психотерапевта, каузальные формы психотерапии предполагают длительный период лечения, наилучшие результаты Психотерапевтического вмешательства Достигаются через изменения в системе отношений пациента и, в частности, в микросоциальном его окружении) предполагает проведение психотерапии именно в амбулаторных условиях. Поэтому, в отличие от других медицинских специальностей, амбулаторный вариант оказания психотерапевтической помощи является основным.
Преимуществами А. п. по сравнению со стационарной являются: сохранение имеющегося уровня социальной адаптации, изменение системы отношений в реальной жизни пациента и в отношениях с социальным окружением, отсутствие явлений госпитализма, особенно вероятных при затяжных неврозах из-за адаптивного характера клинических проявлений (условная желательность невротической симптоматики) и имеющихся у больных тенденций к ограничительному поведению, доступность и приближенность к населению.
Стационарное лечение (см. Стационарная психотерапия) показано пациентам с хроническими и тяжелыми формами неврозов, осложненными органической патологией центральной нервной системы и соматическими заболеваниями, либо таким больным, социальное окружение которых представляет собой постоянный источник декомпенсации и настолько тяжелого эмоционального стресса, что А. п. является невозможной. В условиях развивающейся психотерапевтической службы направление в психотерапевтические отделения обусловливается еще и отсутствием на данной территории возможности для проведения А. п., например для пациентов, проживающих вне крупных городов, в сельских районах и т. п.
А. п. проводится с использованием практически всех известных методов и форм в рамках различных моделей психотерапии. Доминирующей является ориентация на медицинскую модель, и в связи с этим региональные психотерапевтические службы, как правило, создаются в структуре территориальных отделов здравоохранения.
Основной вариант А. п. в случае медицинской модели — Индивидуальная психотерапия. Психотерапевтическая программа предполагает включение в психотерапевтический процесс и других видов психотерапии (например, Семейной психотерапии, групповой психотерапии, планирование этапа Поддерживающей психотерапии). При психотерапии неврозов и заболеваний, главным патогенетическим звеном возникновения и развития которых являются психологические факторы, психотерапевт становится лечащим врачом пациента, определяет и координирует весь курс лечения. В случае нервно-психических заболеваний эндогенной, эндогенно-органической природы при сочетании этой патологии с внутренними болезнями врач-психотерапевт, проводящий А. п., является участником терапевтической бригады, включающей и других специалистов — психиатров, невропатологов, интернистов. При лечении заболеваний, осложненных психологическими реакциями на болезнь, социально-психологической дезадаптацией, невротическими расстройствами, врач-психотерапевт является консультантом и проводит А. п. по направлению лечащего врача. При психозах обязательным участником процесса А. п. становится врач-психиатр, совместно с которым психотерапевт разрабатывает план лечения.
С учетом возможности использования разнообразных методов и форм психотерапии А. п. предполагает создание индивидуальной терапевтической программы, определяющей общие направления психотерапии, перспективный план диагностических, терапевтических и реабилитационных мероприятий, с включением в него задач социальной адаптации и реадаптации пациентов, а в необходимых случаях и медикаментозного лечения. Предполагается преемственное и последовательное решение задач терапии, базирующееся на реальном представлении пациентов о видах психотерапевтической помощи и их готовности к конкретному варианту А. п. С учетом современного законодательства о возможностях и направлениях работы служб охраны психического здоровья (нельзя оказывать помощь пациентам с пограничными состояниями без их согласия и желания), а также имеющих место опасений некоторых пациентов по поводу негативных социальных последствий обращения в учреждения, занимающиеся охраной психического здоровья, А. п. и динамическое наблюдение за состоянием психического здоровья пациентов с пограничной патологией, в том числе и неврозами, часто проводится не на основе критериев медицинского характера (особенности личности, форма заболевания, тяжесть клинического состояния и пр.), а при согласии и готовности пациента к лечению методами психотерапии, отражающих его реальный заказ. В этом отношении А. п. является договорной, и интенсивность, форма проведения и выбор методов А. п. определяются преимущественно самим пациентом. Последовательность задач, которые приходится решать психотерапевту при лечении впервые обратившихся пациентов с неврозами, направленных на лечение территориальной поликлиникой, может быть следующей: 1) проводится консультация, в ходе которой формируется представление о состоянии пациента и психологической природе страдания; 2) на следующем этапе работы, как правило, симптомоцентрированном, проводятся мероприятия по уменьшению симптоматики; 3) при более глубоком Осознании Пациентом причин заболевания, обнаружении связи с поведенческими стереотипами проводится работа по разрешению актуальных внутриличностных и межличностных конфликтов; 4) при трудностях разрешения этих конфликтов ставятся цели и задачи патогенетической психотерапии (например Личностно-ориентированной (Реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова) 5) далее проводятся следующие мероприятия, стимулирующие личностный рост, расширяющие возможности пациента по реализации собственных целей. На этапах А. п. происходит постоянное переформулирование заказа пациента с постановкой все более личностных задач. При последовательном и своевременном прохождении основных этапов А. п. позиция врача-психотерапевта по отношению к пациенту претерпевает изменения: от роли врача-консультанта через роль врача, проводящего симптоматическое, а затем и патогенетическое лечение, к роли психолога-консультанта (семейного психотерапевта, специалиста, обеспечивающего личностный рост). Такая методика проведения А. п. преследует цель создания мотивации к патогенетической психотерапии после использования симптомоцентрированных методов и учитывает практическую возможность самостоятельного включения саногенетических механизмов. Указанная последовательность этапов А. п. возможна при готовности пациента к личностно-ориентированной психотерапии и наличии к ней показаний.
Комплексное решение задач А. п. обеспечивается активным привлечением ближайшего социального окружения, в первую очередь семьи и родственников, что в значительной мере способствует преодолению социальной дезадаптации, интеграции психотерапевтических подходов в реальное окружение пациента.
Планирование методов и форм А. п. проводится с обязательным учетом личностных нарушений разноуровневого характера (Карвасарский Б. Д., 1992). При наличии первичных личностных расстройств предпочтение отдается различным вариантам Симптоматической психотерапии, ориентированной на устранение ведущей симптоматики. При вторичных личностных нарушениях основным компонентом индивидуальной программы психотерапии является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. А. п. при затяжных невротических состояниях с третичными личностными расстройствами должна включать методы социоцентрированной психотерапии (например, Поведенческой психотерапии, проводимой индивидуально или в группе пациентов).
Другими вариантами А. п., часто проводимой в дополнение к индивидуальной психотерапии, являются самостоятельная семейная А. п., групповая А. п., Психодрама, группы саморегуляции, творческие мастерские, психотерапия через участие в психотерапевтическом сообществе, «клубы бывших пациентов».
Групповая психотерапия в амбулаторных условиях имеет ряд особенностей, вызванных в первую очередь организационными трудностями ее проведения. Требования к современным формам закрытых групп (для всех участников группа начинается и заканчивается одновременно) предполагают определенную групповую динамику с закономерным наличием фаз агрессии (см. Фазы развития психотерапевтической группы). Сопровождающее эти фазы психологическое напряжение становится существенным препятствием для сохранения терапевтической группы в амбулаторных условиях, при отсутствии дополнительной мотивации к ее посещению и возможности пациентов отреагировать возникшее в группе напряжение в своем реальном жизненном окружении.
Для преодоления этих трудностей при проведении амбулаторного варианта групповой психотерапии используются модели интенсивной групповой психотерапии. В этом случае существенно сокращается время психотерапии, занятия проводятся 3-5 раз в неделю по 4-5 часов в день (Aleksandrowicz J. W., 1975). Набор пациентов в группу осуществляется через отборочные комиссии, в задачи которых входит не только определение клинических показаний к групповой психотерапии, но и оценка реальной мотивации пациента к участию в ней.
Вариантом групповой А. п. считаются открытые группы личностно-ориентированной направленности, когда пациенты сами определяют частоту и время посещений, учитывая рекомендации врача-психотерапевта (см. Открытые и закрытые психотерапевтические группы).
Существующие варианты А. п. предполагают широкий охват пациентов различных социальных категорий и возраста. В связи с особенностями задач А. п. ее организация различна для разных возрастных групп. Так, например, А. п. для детей раннего возраста проводится в виде медико-психологической коррекции в кабинетах детских медицинских психологов в муниципальных поликлиниках, помощь подросткам постепенно приобретает очертания самостоятельной службы внутри психотерапии, в связи с чем в структуре муниципальных поликлиник, территориальных психодиспансеров, региональных психотерапевтических центров организуются специальные кабинеты для работы с подростками. В последнее время по инициативе медицинских администраций в некоторых городах России возникают также и специализированные подростковые центры. Для лиц пожилого возраста только начинают создаваться специализированные кабинеты. Особую группу пациентов в А. п. составляют инвалиды, тяжелобольные и умирающие. Накапливается опыт психотерапевтической помощи этой категории больных врачом-психотерапевтом в хосписах (специализированных учреждениях по оказанию паллиативной помощи умирающим пациентам на территории обслуживания). А. п. в такой ситуации ориентирует пациента на принятие своей болезни, актуализацию жизненных интересов и подготовку к смерти.
А. п. вне рамок медицинской модели психотерапии получает широкое развитие в психологических консультативных центрах, кризисных службах, социально-педагогических учреждениях, психологических службах исправительно-трудовых учреждений вне рамок здравоохранения. Деятельность их, как правило, ограничивается мероприятиями по социально-психологической адаптации, коррекции семейно-супружеских отношений, совершенствованию педагогической деятельности.
Особым видом А. п. в рамках медико-психологической модели выступают кризисные службы с подразделениями Телефонного консультирования (см. Кризисная психотерапия) или самостоятельные службы телефонного консультирования.
При широком развитии А. п. с возникновением новых, нетрадиционных организационных форм требуют решения задачи координации и совместного планирования деятельности, единообразия в критериях определения компетенции различных служб и учреждений.
АНАЛИЗ СУДЬБЫ. Теоретическая концепция и предложенный на ее основе метод психотерапии разработаны венгерским психиатром Сонди (Szondi L.), с 1944 г. проживавшим в Швейцарии.
Идеи Сонди являются реакцией на сформировавшееся начиная с 30-х гг. отрицательное отношение Психоанализа К психиатрической генетике. Это отношение было вызвано тремя причинами: 1) злоупотребление психиатрической евгеникой в нацистской Германии нанесло ей значительный моральный урон; 2) психоанализ, раздираемый в тот период непримиримой враждой между представителями разных теоретических направлений, утратил коллегиальные связи с классической психиатрией; 3) поиск этиологии заболеваний преимущественно в биографических и социальных факторах привел к тому, что психоаналитики, по существу, идентифицировали историю заболевания с его причиной, считая генетику устаревшей наукой, вкладом которой в поиск этиологии можно пренебречь. Сонди задался целью своей концепцией перебросить мост между психоанализом и психиатрией, ориентировав глубинно-психологическую теорию на конституциональные, наследственно детерминированные аспекты инстинктивных побуждений. Основной задачей терапии становится мобилизация изолированных функций личности и коррекция генетически преформированных негативных стереотипов социального поведения, которые автор обозначает как «притязания предков».
Подтверждение генетической детерминированности социального поведения Сонди видит в том, что люди (как это ему удалось показать на большом объеме генеалогических изысканий) тяготеют друг к другу в смысле выбора партнеров в тех случаях, когда они являются носителями, или кондукторами в генетической терминологии, идентичного наследственного заболевания в латентной форме. Иными словами: наши партнеры часто генетически детерминированы. Этот феномен Сонди назвал генотропизмом.
В своих генетических изысканиях Сонди обнаружил, что определенному кругу наследуемых заболеваний сопутствуют также определенные типы способностей и выбор профессий. Этот феномен он назвал эрготропизмом. Так, профессию выбирают потому, что она может позволить удовлетворять какие-то инстинктивные побуждения социально приемлемым образом (родственники больных пироманией, например, достоверно чаще становятся пожарными). Выбор профессии имеет, кроме того, целью удовлетворение потребности в контакте с генетически родственными типами людей (сын больной шизофренией становится психиатром, в особенности интересуясь психотерапией шизофрении). На выбор профессии могут оказывать влияние детерминированные инстинктами устойчивые аффективные схемы (симбиотические отношения с матерью воспроизводятся в профессии медсестры или воспитательницы детского сада). К таким случаям «первичного» эрготропизма добавляются случаи «защитного» эрготропизма, когда выбор профессии диктуется механизмом защиты от отвергаемой инстинктивной потребности.
Сонди не считал генетическую детерминированность безусловной и прямолинейной. Не каждый криминалист является латентным преступником. Но за внешне свободным выбором жизненной судьбы часто стоит влияние целого ряда не осознаваемых человеком факторов, модулируемых индивидуальными особенностями структуры инстинктов, влиянием условий окружающей социальной ситуации, типом социокультурного мировоззрения. Все эти факторы определяют собой «компульсивный» характер судьбы человека, несущий значительный отпечаток сложной наследственной предрасположенности («предков»). Проникновение в неосознаваемое содержание этой предрасположенности может позволить в большей степени сознательно выбирать свой жизненный путь («управляемый фатализм»).
Идеи Сонди не подменяют, а дополняют общую теорию психодинамики. Всеобъемлющий психоанализ складывается, по его мнению, из исследования открытого Фрейдом (Freud S.) языка симптомов, которым говорит бессознательное, из открытого Юнгом (Jung С. G.) языка символов, которым говорит коллективное бессознательное, и из открытого им самим языка выборов семейного бессознательного.
Динамику индивидуального бессознательного Сонди исследует с помощью разработанного им теста, основной целью которого является установление не статических психиатрических диагнозов, а экзистенциальных форм социального поведения. Тест позволяет идентифицировать удовлетворяемые или отвергаемые инстинктивные потребности. В своем учении об инстинктах Сонди выделяет 8 типов таких потребностей, определяя их как «радикалы побуждений». Трудность проведения теста заключается в том, что потребности рассматриваются не изолированно друг от друга. Задача исследователя — получить общую картину конфигурации инстинктов в их взаимосвязи.
Практически А. с. основывается на стандартной психоаналитической терапии. Новой техникой является лишь принцип «активного анализа», подключаемого к классической терапии в случаях отсутствия положительных результатов после достаточно большого количества сеансов (не менее 100). Здесь имеется в виду не более активное поведение врача, что может, по мнению Сонди, лишь затруднить раскрытие бессознательного, а искусственное введение пациента в потенциально травматогенные ситуации, позволяющие реактивировать болезненные «притязания предков». Так, больному предлагается во время сеанса вжиться в роль своих больных предков и на какое-то время под контролем аналитика и собственного сознания «стать», например, больным эпилепсией или шизофренией. В психотерапии также широко используется анализ сновидений, в которых фигурируют больные родственники и связанные с ними ассоциации. Ассоциации или содержащиеся в них ключевые слова могут подолгу повторяться аналитиком, что должно способствовать удлинению ассоциативной цепи вплоть до фигуры предка и его психиатрической симптоматики. Этот прием автор называет ассоциативной методикой «активного удара молотка». Дополнительным материалом для анализа являются данные теста Сонди и генеалогическое дерево больного.
АНАЛИТИЧЕСКАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (групповой психоанализ, групповой анализ). Вариант Психоаналитической психотерапии, проводимой с группой (в группе) пациентов.
Одним из первых психоаналитически-ориентированную психотерапию в группе начал проводить Адлер (Adler А.). Он использовал, в частности, форму Групповой дискуссии И группового обсуждения проблем пациентов с различной патологией (неврозы, алкоголизм, психозы), а также одновременно родителей и детей. По представлениям Адлера, группа является оптимальным контекстом для выявления, подчеркивания и коррекции социальных и эмоциональных проблем больных.
Однако многие ортодоксальные психоаналитики, и в первую очередь сам Фрейд (Freud S., 1923), скептически относились к возможности применения Психоанализа В группе. Одной из причин этого являлось ведущее представление психоанализа о биологической детерминанте социальных процессов. Признавая в определенной мере применимость когнитивных концепций, Фрейд подвергал принципиальному сомнению образ человека как рационального индивида, сознательно управляющего своим поведением, опирающегося на самопознание и понимание своих отношений с окружающим миром. Не социальное определяет человеческое поведение, а внутренние, инстинктивные мотивации, обусловленные бессознательными интропсихическими процессами, формируют поведение индивида и дальнейшее развитие социальной среды. Закономерности социальных процессов определяются психологией толпы, которая аккумулирует и персонифицирует отрицательные свойства и символизирует отсутствие рациональных действий под влиянием высвобождающихся примитивных и сильных эмоций.
Еще одной причиной, по которой в ортодоксальном психоанализе не нашлось места групповым приемам, явилось концептуально завершенное учение о личности и патологии, детальная проработанность психоаналитических подходов с их нацеленностью на как можно более полное понимание интрапсихической динамики и интимность проведения психоанализа. Традиционное представление о сложности психоаналитических процедур, очевидно, порождало боязнь множественных процессов Переноса И Контрпереноса, а также сомнения, связанные с возможностью подрыва авторитета психотерапевта, и опасения по поводу деструктивной атаки против личности.
Однако психоаналитические идеи видоизменялись, и у Адлера вскоре появились последователи — Вендер (Wender P. H.) и Шильдер (Schilder P.). Они стали применять в практике работы с пациентами, страдающими неврозами и психозами, групповые занятия. Обоснованием возможности проведения А. г. п. послужили представления, что Групповая психотерапия Позволяет сочетать психоанализ с интеллектуальными подходами, которые способствуют актуализации имеющейся проблематики, частичной реорганизации личности и в конечном счете — большей социальной интеграции пациентов.
Следующим психоаналитиком, активно использовавшим групповые формы работы, стал Вольф (Wolf А.), который отрицал групповой анализ как таковой и предпочитал понятие «анализ в группе», подчеркивая, что психотерапевт воздействует не на группу в целом, а на отдельного пациента.
Роль коллектива сводится лишь к контексту. Позднее он признавал полезность группового процесса, способствующего расширению и интенсификации психотерапии, отводя ему роль модели первичной семьи. Вольф ввел в практику и так называемое альтернативное групповое собрание, которое проходит без участия психотерапевта. В дальнейшем интерес психоаналитиков к групповым формам психотерапии постепенно усиливался, что объяснялось двумя причинами. Теоретический интерес возрастал под влиянием изменения ведущих аналитических концепций, в частности появления двух моделей развития личности и патологии. В первой модели болезнь — перекрестный пункт биологических и социальных факторов. Болезнь метафорически формулируется как один эллипс с двумя фокусами, в котором одно кристаллизационное ядро — феномен патологии развития, а другой фокус — место конденсации конфликтного поведения. Понятие патологии развития связывается с ранней фазой человеческого существования, начальной дифференцировкой «Я» и его основных функций (Spitz R. А., 1967; Kernberg O. F., 1981). В болезни фокусируется «Я» патологический феномен, который рассматривается как структуральное нарушение с низким уровнем «Я» и низким уровнем организации защиты. Вторая модель определяется как патологически конфликтная модель. Ее основной особенностью является то, что психоанализ концентрируется на более позднем этапе развития, сдвигается ближе к настоящему времени, в котором организуются различные части «Я», и переходит на более высокий уровень организации «Я» и защиты. Конфликты основываются на действии воспоминания всех объектных связей, которые при помощи нежелательных сигналов страха изгоняются в бессознательное и там сохраняются (Kernberg, 1981). Представляет интерес, что Фрейд в 1937 г. высказывался подобным же образом: «…на "Я" влияет воспитание, и место борьбы извне переносится внутрь, в связи с чем внутренняя опасность преодолевается раньше, чем она выйдет наружу». Требование инстинктов рассматривается как опасность извне, чтобы избежать конфликтов с окружающим миром, — «…таким образом "Я" предвосхищает удовлетворение сомнительных инстинктивных порывов и нежелательных чувств и разрешает им продуцировать начало ситуаций».
Все более социально ориентированные психоаналитические концепции предопределили интерес к групповым формам психотерапии, а потребность во время Второй мировой войны в расширении объема оказываемой помощи еще больше способствовала включению групповых техник в психотерапевтическую практику (Foulkes S. H., 1948; Bion W. R., 1971).
А. г. п. имела существенные методические отличия от ситуации диадного взаимодействия «врач—пациент», при котором психоанализ был единственной техникой. Диадные взаимоотношения в А. г. п. применялись как дополнительный стимул взаимодействия участников групп (Вольф, 1962). Еще дальше пошли Хейгль-Эверс и Хейгль (Heigl-Evers A., Heigl F. S., 1979), осуществляя психотерапевтическое воздействие на группу как социальное образование в целом. В этой психотерапии на начальном этапе вводилась аналитическая терминология, а затем процесс распространялся в соответствии с требованиями аналитической терапии на группу в целом. Социальная система группы описывалась как единство в аналитических терминах, уже знакомых членам группы. По мнению авторов, указанная методика способствует актуализации латентных конфликтов всех участников, которые впоследствии «гомогенизируются». При этом стимулирование более глубокого понимания причин болезни не рекомендуется и не производится. Таким образом, на этом этапе развития А. г. п. психоаналитики отказались от обязательной Интерпретации Как единственной стратегии Осознания.
В настоящее время в А. г. п. наблюдается постепенная интеграция в традиционный психоаналитический процесс методик, разработанных в других направлениях психотерапии. В свою очередь, это потребовало и переработки теоретической базы групповой психотерапии с привлечением концепций, позволяющих внутренне непротиворечиво описывать сочетания технических приемов. Этот процесс интеграции можно наблюдать на примере современных вариантов групповой психотерапии, имеющих аналитические корни, — биографически ориентированных и Балинтовских групп.
См. также Активная групповая психотерапия Славсона.
АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ. Это одно из направлений Психоанализа, автором которого является швейцарский психолог, психиатр и культуролог, теоретик и практик глубинной психологии Юнг (Jung С. G., 1875-1961). Родился Юнг в семье пастора швейцарской реформаторской церкви, дед и прадед со стороны отца были врачами. Окончив гимназию в 1895 г., Юнг поступил в Базельский университет, где изучал медицину, специализируясь по психиатрии и психологии. В круг его интересов входили также философия, теология, оккультизм. Началом его творческой деятельности, длившейся 60 лет, стала диссертация на тему «Психология и патология так называемых оккультных явлений», написанная Юнгом по окончании медицинского факультета университета. С 1900 г. Юнг работал ассистентом у известного психиатра Блейлера (Bleuler E.) в больнице для душевнобольных под Цюрихом. В этот период он опубликовал свои первые клинические работы, позднее — статьи о применении разработанного им метода словесных ассоциаций и ввел понятие «комплекса». Эти работы принесли ему международную известность. С 1905 г. Юнг начал преподавательскую деятельность в университете в Цюрихе. В 1907 г. опубликовал исследование о раннем слабоумии. Эту работу он послал Фрейду (Freud S.), с которым в том же году познакомился лично. Тесное сотрудничество и дружба с Фрейдом, продолжавшиеся до 1913 г., имели необычайно важное значение в жизни Юнга. В 1910 г. Юнг оставил Бурхгольцскую клинику, в которой занимал пост клинического директора. С этого времени его практическая деятельность проходила в местечке Куснахт, на берегу Цюрихского озера, где он жил со своей семьей. Частная практика росла день ото дня — Юнг становится знаменитостью. Тогда же он стал первым президентом Международной ассоциации психоанализа. Вскоре появляются публикации, довольно четко обозначившие область его будущих жизненных и академических интересов и определившие границы идеологической независимости от Фрейда во взглядах на природу бессознательного психического. Разногласия обнаружились в понимании термина «либидо», определяющего, по Фрейду, психическую энергию индивида, во взглядах на этиологию неврозов, в трактовке и Интерпретации Сновидений и пр. Юнг очень остро переживал разрыв с Фрейдом, момент отдаления от которого совпал с периодом одиночества Юнга — он оставил кафедру в Цюрихском университете и вышел из Психоаналитической ассоциации. К этому же времени относится рождение основных замыслов и идей, вошедших в историю науки как «А. п.». Во второй половине жизни Юнг приобретает все большую международную известность не только среди психологов и психиатров. Его имя вызывает огромный интерес у представителей других направлений гуманитарных знаний — философов, культурологов, социологов и др. Юнг много путешествовал по Африке, Северной Америке, Индии. Результатом этих исследовательских поездок стала глава «Путешествия» в его автобиографической книге «Воспоминания, сновидения, размышления». Именно изучение различных культур способствовало выдвижению Юнгом понятия «коллективного бессознательного», ставшего ключевым для всей А. п. В поздних работах Юнг большое внимание уделял различным религиям, много писал, продолжая при этом частную практику.
Основные понятия и методы А. п. сформулированы автором в тавистокских лекциях (Лондон, 1935). Структура психического бытия человека, по Юнгу, включает две фундаментальные сферы — сознание и психическое бессознательное. Психология — в первую очередь и по преимуществу наука о сознании. Она же и наука о содержании и механизмах бессознательного. Так как пока не представляется возможным непосредственное изучение бессознательного, поскольку неизвестна его природа, то выражается оно сознанием и в терминах сознания. Сознание — в значительной мере продукт восприятия и ориентации во внешнем мире, однако, по словам Юнга, оно не состоит целиком из чувственных данных, как утверждают психологи прошлых столетий. Автор оспаривал также позицию Фрейда, выводящего бессознательное из сознания. Он ставил вопрос противоположным образом: все, что возникает в сознании, вначале с очевидностью не осознается, и Осознание Вытекает из неосознанного состояния. В сознании Юнг различал эктопсихические и эндопсихические функции ориентации. К эктопсихическим функциям автор относил систему ориентации, имеющую дело с внешними факторами, получаемыми посредством органов чувств; к эндопсихическим — систему связей между содержанием сознания и процессами в бессознательном. В эктопсихические функции входят: 1) ощущения, 2) мышление, 3) чувства, 4) интуиция. Если ощущение говорит, что нечто есть, то мышление определяет, что есть эта вещь, т. е. вводит понятие; чувство информирует о ценности этой вещи. Однако этими знаниями информация о вещи не исчерпывается, так как не учитывает категорию времени. Вещь имеет свое прошлое и будущее. Ориентация относительно этой категории и осуществляется интуицией, предчувствием. Там, где бессильны понятия и оценки, мы целиком зависим от дара интуиции. Перечисленные функции представлены в каждом индивиде с различной степенью выраженности. Доминирующая функция определяет психологический тип. Юнг выводил закономерность соподчиненности эктопсихических функций: при доминировании мыслительной функции подчиненной является функция чувства, при доминировании ощущения в подчинении оказывается интуиция, и наоборот. Доминирующие функции всегда дифференцированы, мы в них «цивилизованны» и предположительно обладаем свободой выбора. Подчиненные функции, напротив, ассоциируются с архаичностью в личности, бесконтрольностью. Эктопсихическими функциями не исчерпывается сознательная сфера психического; ее эндопсихическая сторона включает: 1) память, 2) субъективные компоненты сознательных функций, 3) аффекты, 4) инвазии, или вторжения. Память позволяет репродуцировать бессознательное, осуществлять связи с тем, что стало подсознательным — подавленным или отброшенным. Субъективные компоненты, аффекты, вторжения еще в большей степени играют роль, отведенную эндопсихическим функциям, — являются тем самым средством, благодаря которому бессознательное содержание достигает поверхности сознания. Центром сознания, по Юнгу, является Эго-комплекс психических факторов, сконструированный из информации о собственном теле, существовании и из определенных наборов (серий) памяти. Эго обладает огромной энергией притяжения — оно притягивает как содержание бессознательного, так и впечатления извне. Осознается только то, что входит в связь с Эго. Эго-комплекс проявляет себя в волевом усилии. Если эктопсихические функции сознания контролируются Эго-комплексом, то в эндопсихической системе лишь память, и то до определенной степени, находится под контролем воли. Еще в меньшей степени контролируются субъективные компоненты сознательных функций. Аффекты и вторжения и вовсе контролируются «одной лишь силой». Чем ближе к бессознательному, тем менее Эго-комплекс осуществляет контроль над психической функцией, другими словами, мы можем приблизиться к бессознательному только благодаря свойству эндопсихических функций не контролироваться волей. То, что достигло эндопсихической сферы, становится осознанным, определяет наше представление о себе. Но человек не статичная структура, он постоянно изменяется. Часть нашей личности, пребывающая в тени, пока неосознанная, находится в стадии становления. Таким образом, потенциалы, заложенные в личности, содержатся в теневой, неосознанной стороне. Бессознательная сфера психического, не поддающаяся прямому наблюдению, проявляется в своих продуктах, переходящих порог сознания, которые Юнг делит на 2 класса. Первый содержит познаваемый материал сугубо личностного происхождения.
Этот класс содержаний Юнг назвал подсознательным разумом, или личностным бессознательным, состоящим из элементов, организующих человеческую личность как целое. Другой класс содержаний, не имеющих индивидуального происхождения, автор определил как коллективное бессознательное. Содержания эти принадлежат типу, воплощающему свойства не отдельного психического бытия, а всего человечества как некоего общего целого, и, таким образом, являются коллективными по природе. Эти коллективные паттерны, или типы, или образцы, Юнг назвал архетипами. Архетип — определенное образование архаического характера, включающее равно как по форме, так и по содержанию мифологические мотивы. Мифологические мотивы выражают психологический механизм интроверсии сознательного разума в глубинные пласты бессознательной психики. Сфера архетипического разума — ядро бессознательного. Содержания коллективного бессознательного не контролируются волей; они не только универсальны, но и автономны. Юнг предлагает 3 метода для достижения сферы бессознательного: метод словесных ассоциаций, анализ сновидений и метод активного воображения. Тест словесных ассоциаций, принесший Юнгу широкую известность, заключается в том, чтобы испытуемый как можно быстрее ответил на слово-стимул первым пришедшим ему в голову словом-ответом. Время каждой реакции фиксируется. Эксперимент после первого чтения повторяется снова. Юнг описал 12 различных типов нарушения реакции: увеличение времени реакции; реакция более чем одним словом; реакция, выраженная не словесно, а мимикой; неправильное воспроизведение и т. д. Нарушенные реакции рассматриваются как «индикатор комплекса». Под комплексом понимается сочетание ассоциаций, нечто вроде слепка более или менее сложной психологической природы — иногда травматического, иногда просто болезненного, аффектированного характера. Комплекс, связанный с физиологическими реакциями и обладающий собственной энергией, имеет тенденцию «образовывать как бы отдельную маленькую личность». Бессознательное, таким образом, состоит из неопределенного (неизвестного) числа комплексов, или фрагментарных личностей, персонификация которых может стать патогенным условием. В том случае, когда в задачи исследователя входило не выявление комплексов, а выяснение, «что бессознательное делает с комплексами», автор применял метод анализа сновидений. Отдавая дань заслуге Фрейда, поставившего проблему сновидений в изучении бессознательного, Юнг в толковании снов занимал принципиально отличную от него позицию. Если, по Фрейду, сон есть «искажение, которое маскирует оригинал» и преодоление которого ведет к комплексам, согласно Юнгу, сон ничего не скрывает, он сам по себе закончен и целостен. Сон выполняет компенсаторную функцию, являясь «естественной реакцией саморегуляции психической системы». Юнг видел в сновидении сигнал бессознательного о том, что индивид «отклонился от собственного пути». Задача исследователя — понять этот сигнал, опираясь на чувства сновидца по поводу тех или иных образов сновидения, так как сны всегда являются реакцией на сознательную установку и ключ к их пониманию поэтому находится у самого сновидца. Появление в снах мифологических, архетипических образов свидетельствует о движении к целостности, индивидуальной завершенности. Другими словами, погружение в глубины бессознательного приносит исцеление. В связи с этим важное место в интерпретации сновидений Юнг отводил архетипическим, мифологическим образам. Процесс излечения является процессом идентификации с целостной личностью, с «самостью» — ключевым архетипом в А. п. Важное место в психотерапии пациента — на пути к его целостности — Юнг отводил осознанию Переноса. Психологический процесс переноса он рассматривал как частную форму более общего психологического механизма проекции, возникающей между двумя людьми. Перенос, по Юнгу, в отличие от фрейдовского понимания, несет не только эротическое, но и все активные содержания бессознательного. Эмоции спроецированных содержаний всегда образуют некое динамическое соотношение между субъектом и объектом — это и есть перенос, который по своему характеру может быть положительным и отрицательным. Перенос, возникающий в процессе анализа, часто свидетельствует о трудностях установления эмоционального контакта между врачом и пациентом — дистанцию между ними бессознательное пациента пытается «покрыть» и возводит компенсаторный мост. Интенсивность переноса пропорциональна важност