Problemy і kontrowersje moraine w rozstrzyganiu zagadnien zwiqzanych z praktykq lekarskq spotyka si? we wszystkich dyscyplinach medycznych. Ich szczegolne nat? zenie, jaskrawosc, a nawet dramatyeznose sq uwarunkowane m. in.
tempem rozwoju danej specjalnosci. Szybkie tempo rozwoju specjalnosci medycznej, zwykle pojawiaj{|ce si? okresowo, cz? sto poci^ga za sob$ wiele nowych, skom — plikowanych, nie uj? tych jeszcze w akty normatywne symacji, powodujgc koniecz — nosc rozstrzygania ich przez lekarza praktyka, bez mozliwosci oparcia si? na jakichs wzorcach, bowiem nie zostaiy one jeszcze wypracowane. Post? p’i rozwoj, dokonujq — ce si? spontanicznie, wyprzedzajq tworzenie norm. Klasycznym tego przykfadem jest chirurgia, a zwiaszcza transplan tologia, wraz z wieioma problemami morainymi. з kontrowersjami dotyczqcymi przeszczepiania narz^dow, okreslenia sytuacji upraw — niaj^cej do odl^czenia aparatury podtrzymuj^cej zycie cziowieka itp.
Seksuoiogia, a zwiaszcza seksiatria, jest nauka, w ktorej — w obecnej fazie jej rozwoju — spotyka si? szczegolnie duzo kontrowersji і problemow moralnych. W praktyce bywaja one niezwykie trudne do rozwi^zania na podstawie ogolnych sformulowan etyki lekarskiej. Swiadczy о tym cz? sto spotykany fakt, ze dwoch lekarzy seksuologow (seksiatrow), opierajgc si? na przeslankacb naukowych elimi — nujacych ich wlasna swiatopogladowa indoktrynacj?, w rozny sposob rozwigzuje te same problemy u pacjentow. Dotyczy to przy tym lekarzy specjalistow, a wi? c majqcych odpowiedni zasob wiedzy і doswiadczenia, a nie — wci^z jeszcze iicz — nych — pseudoseksuologow, u ktorych rozny sposob podejscia do zagadnieri sek — suologicznych і seksiatrycznych wyntka po prostu z braku znajomosci zawodu.
Seksiatria zajmuje si? nie tylko badaniem biologiczno-fizjologicznych, lecz takze psychologicznych oraz spoleczno-kulturowych uwarunkovvan funkcji seksualnych і wi? zi uczuciowo-seksualnych. Zajmuje si? wi? c — opieraj^c si? na regulacji bio — logicznych mechanizmow tkwiqcych u podloza funkcji seksualnych — regulacjq zycia intymnego rozgrywajgcego si? na tie caloksztaltu kontaktow mi? dzyludzkich. Та ewolucja seksiatrii jako nauki spowodowala m. in. dwojakiego rodzaju nast? p — stwa. Przede wszystkim przeniesienie ci? zkosci zagadnienia na wi? zi mi? dzyiudzkie spowodowaio znaczny wzrost problematyki moralnej w ukladzie: lekarz — pacjent, ktora nie byla tak nasilona wowczas, gdy seksiatria zajmowala si? jedynie regulacji funkcji seksualnych. Doszio tez do pewnych, nadal istniejqcych, kontrowersji mi? dzy seksiatrami szeroko pojmujgcymi seksiatri? jako nauk? і rozumiej^cymi instruinentalna rol? funkcji seksualnych oraz koniecznosc wmontowania tych funkcji w caloksztalt przezyc cziowieka a seksiatrami о nastawieniu czysto somaty- cznym, zadowalajacymi si? jedynie regulacji biologicznego podloza funkcji seksualnych.
Nast? pstwem nowego kierunku rozwoju seksiatrii oraz zwi^zanych z tym kontrowersji jest problem (ktory mozna zaliczyc do problemow m. in. moralnych) samookreslenia si? seksiatry praktyka, ktory z tych dwu kierunkow seksiatrii jest mu blizszy, a zatem sprecyzowania, do czego ma si? sprowadzac jego praktyka Iekarska. Zaliczenie si? do zwolennikow nowego kierunku rozwoju seksiatrii oznaczac b? dzie, ze lekarz nie poprzestanie jedynie na mechanicznym usprawnianiu aparatu seksualnego oraz regulacji funkcji seksualnych, poniewaz rozumie, ze funkcje te tylko wowczas spelniajq swojq rol?, gdy zostajg umiej? tnie wplecione w caloksztalt przezyc cziowieka — і to w taki sposdb, ktory zapewnia mu osiqganie rozkoszy, dostarczenie gl? bokich wzruszen, uniesien і bogactwa przezyc rozwija — jacych jego osobowosc oraz wzmacnia І pogf? bia caloksztalt wi? zi z drugim
czlowiekiem. Koncentracja uwagi m. in. na wi? ziach mi? dzyludzkich nie oznacza, oczywiscie, stracenia z pola widzenia patoiogii funkcji seksualnych oraz ich instrumentalnego znaczenia dla wi? zi. Podnoszenie tego rodzaju zarzutow przez seksiatrow о jedynie somatycznej orientacji nie jest rzeczowe і wynika zapewne z gorqczkowego bronienia swego stanu posiadania, tj. traktovvania seksiatrii jako nauki о fizjologii і patoiogii narzgdow plciowych і ukladow sterujqcych funkcjami seksualnymi. Bye moze, dostrzezenie szerszyeh horyzontow seksiatrii wykraeza poza mozliwosci ich „przestrojenia si?”.
Ostatecznymi efektami zaliczania si? do pierwszej lub drugiej grupy seksiatrow s£|: a) wzrost problematyki natury moralnej w ukladzie: lekarz — paejent, w grupie seksiatrow zorientowanej na wi? zi mi? dzyludzkie; jest to naturalnq konsekwenejq trudnosci w manipulacji zachowaniami ludzkimi majjtcymi znaezne konsekweneje dla rozwoju osobowosci cziowieka oraz dla ksztaitowania si? jego wi? zi z innymi ludzmi; b) znaeznie skromniejsza problematyka moralna vv ukladzie: lekarz — paejent, w praktyce seksiatrow nastawionych jedynie na „mechaniczmV’ regulacj? funkcji seksualnych. Jednakze tego typu orientaeja seksiatry, mam wrazenie, powinna mu dostarczac problemow natury moralnej zwiqzanych ze swiadomosci^ niesienia niepelnej pomocy pacjentowi. Mozna by to — z pewnym przyblize — niem — przyrownac do dawno zarzuconych w medycynie koncepcji lokalizacyj — nych. Orientaeja „somatyezna”, nastawiona jedynie na regulacj? funkcji narzq — dow plciowych u jednego cziowieka, nie zdaje tez egzaminu w realizaeji innej nowej koncepcji rozwojowej seksuologti і seksiatrii, tj. koncepcji ukladu partnerskiego.
Do specyfiki seksiatrii rodzacej wiele problemow natury moralnej w praktyce lekarskiej nalezy zakres jej zainteresowari oraz rozwoj w okreslonym kr? gu kulturowym. Seksuologia (i seksiatria) jest nauk<| zajmujac^ si? najbardziej osobista і intymn^ sferq zycia cziowieka. Wdziera si? ona w dziedzin? zycia zastrzezon^ jako tabu, со budzi u wielu ludzi sprzeciw natury emocjonalnej. Najwi? cej jednak problemow natury moralnej wynika z faktu, ze seksiatria rozwija si? w kr? gu kulturowym zachodnioeuropejskim, w ktorym przez dlugie wieki dominuj^cq po — zycj? zajmowaly doktryny teologiczne wykazujqce negatywne ustosunkowanie do sfery seksualnej cziowieka. Konsekweneje tego jest cz? sto spotykana wrogosc naszej kuitury wobec przejawow aktywnoset seksualnej pod postacie mniej lub bardziej uswiadamianych, a czasem nieswiadomych, niech? tnych і podejrzliwych nastawieri wobec problematyki wiezqcej si? z seksualnoscie cziowieka. Dlugotrwale odrzucanie akceptacji seksualnosci oraz naznaezenie jej pi? tnem grzechu і zakfamania do — prowadzily do zahamowania rozwoju wiedzy о tej dziedzinie zycia cziowieka oraz do powstania licznych falszywych poglqdow, przes^dow і fikcji, ktore se tak gl? boko zakorzenione w psychice, ze uchodze za truizmy. Obalanie tych „truizmow" w praktyce lekarskiej na podstawie obiektywnych faktow opartych na przeslankach naukowych oraz proby korekcji falszywych pogledow, przesqdow, uprzedzen, niech? tnych ustosunkowan і braku akceptacji pewnych zachowaii, nierzadko wywoluje negatywne emocjonalne ustosunkowania si? paejenta, a navvet moge powodowac powazne problemy moraine, wywolane przez rewizj? zinternalizowa — nych przez paejenta norm moralnosci katolickiej panujqcych w spoleczenstwie.
£rodlem wielu problemow moralnych, wynikajecych rowniez ze specyfiki seksiatrii — і to w ukiadzie: lekarz — pacjent, jak І dla samego, lekarza — jest rozbieznosc Га к tow naukowych z poglqdami і systemem wartosci lekarza, wynikajq — cymi z uznawania przez niego norm zwigzanych z okreslonym swiatopogl^dem. Chodzi wi? c о system wartosci І norm kulturowych zinternaiizowanych przez seksiatr? oraz swiadomie lub nieswiadomie przekazywanych pacjentowi. Tego rodzaju indoktrynacja budzi powazne zastrzezenia moraine, zwlaszcza wtedy, gdy lekarz dokonuje jej swiadomie — і to wbrew oczywistym faktom stwierdzonym naukowo, Lekarza obowiqzuje — zarowno w diagnostyce, jak і terapii — opieranie si? na przeslankach naukowych, niezaleznie od wlasnych emocjonalnych nastawien do takich czy innych przejawow seksualnosci. W praktyce spotyka si? trzy warianty rozwigzania tych rozbieznosci: 1) gdy lekarz jest np. katolikiem, a fakty naukowe nie zgadzajg si? z zasadami doktryny katolickiej — lekarz daje jednak pierwszen — stwo nauce і zgodnie z niq. udziela porady; wowczas moze miec wlasne problemy natury moralnej wynikajqce z faktu sprzeniewierzenia si? religii, ktorq uznaje і praktykuje; 2) lekarz daje pierwszeris two doktrynie reiigijnej І zgodnie z nig, uprzedzajgc о tym pacjenta, udziela mu porady, ktora nie jest zgodna z przeslan- kami naukowymi — fakt udzielania porady niezgodnej z danymi naukowymi zawsze budzi wgtpliwosci natury moralnej w ukiadzie: lekarz — pacjent; 3) wariant najgor — szy z punktu widzenia medycznego і spolecznego — lekarz daje pierwszenstwo doktrynie reiigijnej і zgodnie z nig udziela porady lub kontynuuje leczenie, przy czym mniej czy wi? cej swiadomie zataja ten fakt przed pacjentem falszywie zapewniajgc go, ze opiera si? na poglgdach naukowo sprawdzonych. Trzeci wariant budzi tak duze zastrzezenia moraine oraz, z punktu widzenia medycznego, stanowi tak oczywisty uraz jatrogenny, ze wydaje si? prawie niemozliwe stosowanie tego rodzaju taktyki na dlugg met?; jednakze zdarza si? to czasem, chociaz rzadko.
Pewne problemy moraine w praktyce lekarza seksiatry wynikajg z realizaeji koncepcji roznic indywidualnych oraz zwigzanych z nig przemian poglgdow w zakresie normy seksualnej. Koncepcja roznic indywidualnych, aezkolwiek przyj?- ta powszechnie przez medycyn?, przez dlugi czas byla odrzucana w odniesieniu do zachowan seksualnych. Stgd tez wywodzil si? jeden z zasadniezyeh bl? dow w podej — sciu do zachowan seksualnych, polegajgcy na zaw? zeniu wachlarza praktyk seksualnych uznawanych za normalne oraz wytyezeniu zbyt wgskich і sztywnych ram, w ktorych mialo si? rozgrywac zycie seksualne czlowieka, jezeli mialo zaslugiwac na miano prawidlowego. Wprowadzenie koncepcji roznic indywidualnych do sek — suologii і seksiatrii znalazlo swoj najpelniejszy wyraz w zmianie poglgdow na zagadnienie normy seksualnej. Z poglgdow tych wynika, ze rodzaj praktyk seksualnych nie ma zadnego znaezenia dla kwalifikacji danych zachowan do normainych lub patologicznych. Те nowe koncepcje seksuologiczne і seksiatryezne w wielu przypadkach pozostajg w sprzecznosci z modelami normatywnymi uznawanymi і propagowanymi przez seksiatrow oraz z ich osobistymi preferenejami dotyezgeymi zachowan seksualnych. Staje si? to przyczyng powstawania pewnych problemow moralnych w ukiadzie: lekarz — pacjent. Zdarza’ si? bowiem, ze modele normatywne і osobiste prefereneje odnosnie do zachowan seksualnych uznawane przez lekarzy seksiatrow (a uwarunkowane m. in. wychowaniem w okreslonych srodowiskach roznigcych si? stopniem tolerancji wobec roznych zachowan seksualnych) nie sg zgodne z nowymi koncepcjami rozwoju seksuologii і seksiatrii, a wi? c w pewnym stopniu nie sq zgodne z rzeczywistosciq. Jednakze proby inspiracji pacjenta w kierunku przyj? cia modeli normatywnych seksiatry muszq rodzic zastrzezenia moraine. Takze і w tych przypadkach, podobnie jak to bylo w holdowaniu przez lekarza okreslonym doktrynom religijnym, obowiqzuje lekarza post? powanie zgodne z poglqdami naukowymi, nawet jesli jest ono sprzeczne z osobistymi preferen- cjami oraz modelami normatywnymi. Wiqze si? to bowiem z koniecznosciq przyj? cia przez lekarza pewnej postawy moralnej (oceniajqcej, wspolczujqcej, karzq — cej, akceptujqcej) wobec zachowan pacjenta. Wynika z tego, ze nie budzi zastrzezen moralnych postawa akceptujqca roznorodnosc zachowan І praktyk seksualnych u pacjenta, mieszczqcych si? w granicach normy, np. praktyk oralno-genitalnych, mimo ze sq one niezgodne z osobistymi modelami normatywnymi lekarza, a nawet budzq w nim odraz?. Przyj? cie w takim przypadku postawy oceniajqcej lub ganiqcej і karzqcej — jako niezgodne z poglqdami naukowymi — wiedzie do powstania problemow moralnych. To samo odnosi si? do wielu innych praktyk і zachowan seksualnych, np. ustosunkowania si? do roznorodnych pozycji przy spotkowaniu, do zaburzen seksualnych pojawiajqcych si? wylqcznie w kontaktach pozamalzen — skich itp.
Najwi? cej kontrowersji, a zwtaszcza problemow moralnych w seksuologicznej praktyce lekarskiej, powstaje w toku reaiizacji koncepcji ukladu partnerskiego. Logicznq konsekwencjq koncepcji ukladu partnerskiego jest traktowanie jako pacjenta nie jednego tylko „czlonu” ukladu partnerskiego, tj. m? zczyzny lub kobiety, lecz calego ukladu, tj. zarowno m? zczyzny, jak і kobiety pozostajqcych z sobq w ukiadzie partnerskim — і to niezaleznie od tego, ktore z nich і w jakim stopniu pczejawia uchwytne zaburzenia seksualne. Та wlasnie nowa koncepcja seksiatryczna spowodowala pojawienie si? wielu problemow moralnych, nie spoty — kanych w innych specjalnosciach medycznych. Trzeba przy tym podkreslic, ze etyka lekarska opracowana zostala na podstawie tradycyjnego modelu myslenia medycznego, zgodnie z ktorym pacjentem byl jeden tylko cztowiek {i w stosunku do niego tylko szczegolnie obowiqzywaly lekarza zasady etyki lekarskiej, jego bowiem dobro І zdrowie stanowily dla lekarza wartosci najwyzsze), natomiast wobec blizszego і dalszego otoczenia obowiqzywaly inne zasady post? powania. W reaiizacji koncepcji ukladu partnerskiego, slusznej z punktu widzenia diagnostyczno-terapeutycz — nego, problemy moraine pojawiajq si? przede wszystkim tam, gdzie interesy obojga ludzi tworzqcych uklad partnerski sq sprzeczne.
Problemy pojawiajq si? w sytuacjach, w ktorych podejmuje si? leczenie ukladu partnerskiego pozamalzenskiego, majqc swiadomosc rownoczesnego funkcjonowa — nia formalno-prawnego ukladu malzenskiego (powstaje problem wyboru mi? dzy zdrowiem a trwalosciq malzenstwa, a czasem rodziny), Wprawdzie wyboru dokonu — je pacjent zglaszajqcy si? do lekarza, ale przeciez pozostaje chociaz cien wqtpiiwosci moralnych u lekarza, czy wynik udanego leczenia nie przyczyni si? do rozbicia rodziny. Cien ten zaostrza si?, jesli lekarz podejrzewa lub ma pewnosc, ze partnerka pozamalzenska (wybrana do leczenia zaburzen seksualnych w ukiadzie partnerskim) jest traktowana instrumentalnie, jak przedmiot konieczny do leczenia (powstaje problem wyboru mi? dzy zdrowiem a etykq).
Wiele wreszde problemow moralnych oraz kontrowersji wynika? wprowadza — nia nowych koncepcji і technik terapeutycznych. Logicznq konsekwencj^ koncepcji ukladu partnerskiego, z ktorej m. in. wynika, ze leczenie dysfunkcji seksualnych moze bye skuteezne jedynie w ukladzie partnerskim (a wi? c nie mozna go przeprowadzic w oderwaniu od partnera), s% proby zastosowania partnerow zast? pczych w celu leczenia ludzi nie maj^cych stalych partnerow oraz nie potrailtjcych stworzyc ukladu partnerskiego konieeznego do ich leczenia. Proby te podj?!i Masters і Johnson (1970}. Z punktu widzenia medyeznego zastosowanie partnerek zast? pczych z calq. pewnosdq pomagalo w leczeniu nerwicowo uwarun — kowanych zaburzeri seksualnych u m? zczyzn. Partnerki te byly nawet konieezne, poniewaz bez treningu zwiqzanego ze spolkowaniem nie mozna bylo u samotnych m? zczyzn usunj|c pewnych zaburzen. Jednakze z punktu widzenia etyeznego podnosi si? zarzuty, ze partnerki zast? pcze spelnialy rol? „przedmiotu” potrzebnego do leczenia. Poza tym podnoszono, ze instytueja partnerow zast? pczych jest w istode zawoalowanq form^ prostytueji. Zastosowanie partnerow zast? pczych, mimo ze mialo charakter paraprofesjonalny, wzbudzilo tak powazne kontrowersje і opory moraine, ze niektorzy terapeuci ugi? li si? pod naciskiem opinii publicznej і zanie — chaii tej techniki leczenia. Jednakze wielu innych stosuje partnerki zast? pcze w svvojej praktyce. Pomeroy (1974) np. pisal, ze stosowanie partnerek zast? pczych w prywatnej praktyce nie budzi tylu oporow, jak ma to miejsce w leczeniu klinieznym. Zaleca stosowanie jedynie kobiet w charakterze partnerek zast? pczych (w celu leczenia m? zczyzn). Nigdy nie zaleca stosowania w tym celu m? zczyzn, poniewaz wychodzi z zalozenia, ze kobiety w naszej kulturze wychowane w przeswiadczeniu, ze dopiero uprzednie zwit^zki emocjonalne z m? zczyznt| stwarza — j<j dogodne warunki do rozwiqzania wlasnych problemow seksualnych. Sprawa leczenia przez zastosowanie partnerek zast? pczych jest otwarta. Dyskusje nad moziiwosciq і celowosdii wprowadzenia tej techniki leczenia trwajq. nadal і przybie — rajq niekiedy bardzo ostre formy. W dyskusjach tych zaangazowane sq po obu stronach powazne autorytety lekarskie — І nie tylko lekarskie. Podobne dyskusje trwajti nad stosowaniem innych technik terapeutycznych, jak np. uezenie techniki masturbaeji і zalecanie treningu raasturbacyjnego w leczeniu anorgazmii u kobiety.
Dalszym przykladem kontrowersji sg zapatrywania dotyczqce mechanoerotyki, tj. zastosowania roznorakich przedmiotow lub aparatow mechanicznych w celu leczenia lub zwi? kszania rozkoszy uzyskiwanej przy spolkowaniu. Wi? kszosc autorow dyskwalifikuje znaezenie mechanoerotyki, kladqc nacisk przede wszystkim na popraw? zwiqzkow emocjonalnych mi? dzy partnerami. Inni stosujq mechanoeroty — k? w szerokim zakresie, posuwaj^c si? nawet do wykonywania zabiegow chirurgicz — nych, takich jak leczenie dyspareunii poprzez operaeje zmierzajgce do przyblizenia lechtaczki do ujscia cewki moczowej, со ma zwi? kszyc zdolnosc do reakcji orgastyeznej kobiety, leczenie pochwicy poprzez naci? cie krocza і pochwy; wszcze — pianie w pr^cie protezy ze sztucznego tworzywa, przy czym zmierza si? do tego, by byla ona niewidoczna oraz ulepszona w postaci „stawu”, Wszelkie to mechaniczne ujmowanie zycia seksualnego, lez^ce u podioza zabiegow chirurgicznych lub stosowania srodkow mechanicznych, budzi sprzeciwy u wi? kszosci seksiatrow о nastawieniu psychologicznym. Niemniej trudno z саЦ pewnosci^ odrzucic mecha- noerotyk? jako nieskutecznq. — zwlaszcza u ludzi w podeszlym wieku lub upo- sledzonych fizycznie.
A zatem zarowno specyfika seksiatrii jako nauki, jak і obecny okres jej rozwoju charakteryzuj^cy si? wprowadzaniem wielu nowych koncepcji rozwojowych і terapeutycznych rodz^ wiele problemow moralnych і kontrowersji. Poniewaz lekarz seksuolog (seksiatra) jest zmuszony do rozwiqzywania tych problemow w praktyce, przy czym nie zawsze pozbywa si? wqtpliwosci, czy obrane przez niego rozwiqzanie jest sluszne, konieczna jest dyskusja nad tymi zagadmeniami, ktorej wyniki zapewne stanowic b? d^ jakis wyznacznik dalszego post? powania.