ЛАБОРАТОРНЫЙ ТРЕНИНГ (активное социальное обучение). Это комплексное социально-дидактическое направление, ориентированное на широкий охват различных сфер социальной практики; использует разные формы и методы активного психологического и социально-психологического воздействия для развития у людей знаний, умений и навыков более эффективного социального функционирования, повышения психологический культуры, оптимизации социально-психологической компетенции как субъектов общения. Независимо от применяемых форм активное социальное обучение осуществляется в процессе общения, в условиях особым образом организованного интенсивного взаимодействия участников малой группы, форсированно (30-80 часов). Л. т. сочетает непосредственное взаимодействие участников как членов группы с исследованием этого процесса и обучением.
Повышенный интерес к методам активного социального обучения, таким как Социально-психологический тренинг, деловые и организационно-управленческие игры, методы дискуссионных групп, методы групповой психологической коррекции, методы индивидуального Психологического консультирования И др., обусловлен реальной диалектикой современного социального развития. Сопровождающие научно-техническую революцию интенсификация социальных связей личности, расширение сферы общения из-за частой утраты качества этого общения, постоянно растущие нагрузки на психическую деятельность, наконец, затянувшийся кризис современной семьи делают процессы общения и межличностных отношений все более многообразными и напряженными. Эти факторы нередко создают условия для развития перманентных внешних и внутренних конфликтов, приводящих повсеместно к серьезным, отрицательным для здоровья личности рецидивам, к невозможности полноценно жить и трудиться. Все это предъявляет повышенные требования, в частности, к культуре общения, к умению быстро и адекватно ориентироваться в многочисленных разнородных межличностных ситуациях. Решению этих проблем и должны прежде всего способствовать методы активного социального обучения. Кроме того, использование методов активного социального обучения значительно увеличило потенциал и расширило возможности психологической науки, поскольку с их помощью стали более эффективно внедряться в практику результаты научных разработок. Это подтверждает в целом успешный опыт внедрения методов активного социального обучения в различные сферы социальной жизни у нас в стране — в производственные отношения и управление, народное образование, здравоохранение, семейно-бытовые отношения. Значителен научный потенциал групп и коллективов активного социального обучения, которые могут рассматриваться как оптимальные экспериментально-исследовательские лаборатории для анализа многих реальных психологических и социально-психологических явлений, характерных для межличностных отношений и общения. Наибольшее распространение практика активного социального обучения получила в западных странах, прежде всего в США. Активное социальное обучение, или «групповое обучение», как научно-практическое направление, решающее социальные и социально-психологические проблемы людей, за 40 лет своего существования заняло прочное место в западной культуре в качестве составного элемента широко разветвленной сети психологической помощи.
В своих идейно-теоретических истоках «Групповое движение» испытывает влияние многих психологических направлений (Бихевиоризма, фрейдизма, гуманистической и когнитивной психологии, интеракционизма). На уровне практической реализации это движение сегодня представляет собой скорее разноречивый и эклектический конгломерат обусловленных различными теоретическими ориентациями конкретных методических подходов, которые имеют разные наименования: Т-группы, энкаунтер-группы, Тренинг сенситивности, группы личностного роста и т. п.
Гибб (Gibb J. R.), в частности, подразделяет все виды групп социального обучения на 9 основных видов, располагая их в зависимости от степени близости к Психотерапевтическим группам, с одной стороны, и традиционному обучению — с другой.
Любин (Lubin В.) и Эдди (Eddy W.) выделяют, например, 3 основных направления в организации социального обучения в группе, рассматривая их как практические экспериментальные лаборатории исследования человеческих отношений и различая с точки зрения фокуса исследования: а) личностную и межличностную, б) межгрупповую, в) групповую ориентацию.
Бэкенен (Bachanan P.) и Рейсел (Reisel J.) при разработке типологии групп использовали несколько иное представление, с акцентом на категорию «Я». С их точки зрения, различные типы группового социального обучения могут быть разделены в зависимости от того, из каких источников человек получает информацию о своем «Я». «Я—Я» — тип, имеющий дело в основном с личностным ростом. Главные источники обучения интраперсональные (внутриличностные). «Я—другие» — тип, фокусирующийся на межличностных отношениях. Участники поощряются к поиску данных, касающихся, например, влияния их поведения на других или манеры, в которой они общаются с другими людьми, «Я—группа» — тип, рассматривающий личность и способ ее обращения с группой как с социальной общностью, к которой эта личность относится. Предметом анализа являются вопросы влияния стилей и качества группового участия. «Я—организация» — тип, уделяющий основное внимание индивидууму как члену большой организации. Группы этого вида обычно ориентируются на изучение опыта межличностного взаимодействия в условиях межгруппового соревнования, конфликта и кооперации. «Я—профессия» — тип, ориентированный на субъекта какой-либо конкретной деятельности и исследующий чувства, стремления и жизненные ценности, получаемые и реализуемые им в условиях профессиональной деятельности. Данная типология позволяет выявить преимущества различных комбинаций отношений в каждом виде группового социального обучения.
Тренинговые группы (Т-группы) пронизывают, по существу, все типы группового обучения. В известном смысле Т-группа — это душа всей системы активной социально-психологической подготовки в США. В отечественной литературе этот опыт хорошо отражен в публикациях Н. Н. Богомоловой, Ю. Н. Емельянова, Л. А. Петровской и др.
Хотя ситуации, возникающие при обучении в Т-группе, довольно разнообразны, количество общих признаков, стимулирующих потенциал обучения, может быть сведено к 4 основным: 1) акцент на взаимоотношениях между участниками группы, развивающихся и анализирующихся в ситуации «здесь и теперь»; 2) объективация субъективных чувств и эмоций участников группы по отношению друг к другу, выступающих в качестве материала для анализа; 3) атмосфера раскованности и свободы общения между участниками, которая создается для того, чтобы можно было искренне и правдиво выражать свои чувства и ощущения по отношению друг к другу, а также получать Обратную связь В ответ на это от других членов группы; 4) климат психологической безопасности, при котором обеспечивается индивидуальный выбор как степени включения в групповой процесс, так и происходящих в ходе этого процесса изменений. Однако было бы ошибкой полагать, что Т-группа является единственной моделью группового обучения. Существуют и другие формы группового опыта.
Группы обучения (study groups) сформировались как прямая альтернатива опыту Т-групп, хотя основные цели и тех и других общие — изучение и понимание детерминант и моделей группового и индивидуального поведения в ситуации «здесь и теперь». Вместе с тем имеются и принципиальные различия. Т-группы — это американский продукт, и основа их идеологии кроется в отношениях, существующих в американской культуре. Так, в Т-группах делается акцент на равенстве и взаимозависимости ее участников. Это положение признается решающим и помогает участникам группы прийти к самоосознанию, стать умелыми, осведомленными о движущих силах групповой и индивидуальной жизни. Подобная ориентация просматривается и в требованиях к руководителю Т-группы. Например, он должен действовать в демократической манере — в качестве образца поведения «хорошего члена» группы, непосредственно реализуя основные цели группы (в частности, сокращение защитных форм поведенческих реакций); он дает прямую, но не оценочную обратную связь; он открыт для выражения и принятия как своих собственных чувств, так и чувств других. Хотя разные руководители опираются на собственные теории группового и индивидуального развития, ведущей концептуальной основой является психологическая теория Левина (Lewin K.) с ее акцентом на взаимозависимости. С момента своего появления Т-группы эффективно используются при подготовке менеджеров самого различного ранга, для воспитания демократического лидера и руководителя. Группа обучения является британской по своему источнику и отражает иные концептуальные и структурообразующие положения. Так, в отличие от Т-групп, в S-группах одной из центральных является проблема авторитета, власти. Вопросы индивидуального отношения к авторитету здесь оказываются более значимыми и сложными, чем вопросы взаимозависимости. Стиль и цели тренеров Т-групп изменяются в зависимости от обстоятельств, их теоретические позиции более разнообразны. Консультанты из Тавистокского института, где возникли S-группы, придерживаются единой теоретической схемы; цели, стиль и методы их практической работы более консервативны, как и многое другое в культурных традициях Англии. Вместе с тем нельзя не отметить и некоторые общие моменты в этих двух видах социально-психологического обучения. Люди, занимавшиеся и в той и в другой группе, отмечали сходные субъективные последствия после окончания учебы. Неправильно было бы утверждать, что влияние S-групп ограничивается только Англией, а Т-группы популярны только в Америке; они широко представлены почти во всех западных странах и оказывают влияние друг на друга.
Группы встреч (encounter-groups) наиболее часто ассоциируются с Т-группами.
Имеющаяся литература не способствует точному определению каких-либо существенных отличий, а практический опыт еще более разноречив. Термин «encounter» первоначально был введен Роджерсом (Rogers С. R.). Е-группы прошли определенный путь развития, что отразилось и в названиях различных «исторически» складывающихся направлений этого вида. В начале 1960-х гг. Е-группы часто именовались «группами тренинга сенситивности» (sensitivity training groups). Несколько позднее Роджерс дал им новое название — basic encounter. Однако термин «basic» не удержался, остался лишь «encounter». Хотя четкие границы не были определены и многие исследователи смешивают Т — и Е-группы между собой, некоторые отличия все же существуют. Так, за Е-группами признается большая эмоциональность, они более личностно ориентированы и нацелены на решение вопросов, касающихся человеческого существования (как жить более полноценно и испытывать более глубокие чувства), их концепция более экзистенциально направлена. Часто под Е-группами понимается скорее комплексная технология активного социального обучения, включающая несколько групповых методов работы, в том числе и метод Т-групп. Хотя некоторые авторы склонны идентифицировать Е-группы только с теорией гуманистической психологии, Либерман (Lieberman M. А.), Ялом (Yalom I. D.) и др. выделяют до 10 известных направлений активной социально-психологической подготовки, объединенных под общим названием «энкаунтер-группы». Это Т-группы, Гештальт-терапия, группы Трансактного анализа, эзален эклектик (esalen eclectic), группы личностного роста, синанон-группы (synanon), Психодрама, марафон, психоаналитически-ориентированные группы, энкаунтер-тайпс.
Обучение профессиональных психотерапевтов, особенно проведение Групповой психотерапии, предполагает формирование у них качеств, характеризующих лидера, которые необходимы специалисту в повседневной профессиональной деятельности. Для эффективного решения этой задачи активно используются принципы развивающего (проблемного) обучения. Ввести обучаемых в проблемную ситуацию согласно концепции проблемного обучения — значит показать неудовлетворительность используемого ими способа для решения какого-то типа задач. Если результат действий может принимать только два значения — «решение есть» или «решения нет», проанализировать способ действий обучаемых относительно несложно. Для управленческих задач решение всегда есть. Оно может быть лучше или хуже, но, поскольку всякое управленческое решение — продукт и логики и интуиции, само по себе наличие способа действия более эффективного, чем было предложено тем или иным психотерапевтом, еще не может убедить его в необходимости изменять свой способ действий. Например, даже очень сильные шахматисты совершают ошибки в игре и далеко не всегда выбирают лучшие ходы, но на основании каждого такого случая нельзя делать вывод, что их способ игры плох.
Еще сложнее, когда критерий, по которому вмешательство психотерапевта оценивается как неудовлетворительное, вообще не входит в его способ оценки. В этом случае оказывается, что для анализа способа действий обучаемого нужно, чтобы он увидел недостатки своего результата, но показать эти недостатки можно, лишь изменив способ оценки результата. Таким образом, при обучении вначале рассматривается способ оценки решений, а уж затем способ их формирования. Фактически это означает разделение процесса решения учебной задачи на две стадии: на первой — решается задача овладения обобщенным способом оценки результата, на второй — формируется понимание принципа и логической структуры действий по получению результата. На каждой стадии в поле зрения оказываются различные компоненты ориентировочной основы действия. Становление одних компонентов является условием становления других. При этом на обеих стадиях решения учебной задачи реализуется принцип активности обучения. Формы этой активности могут быть различными, но реализуемое при этом содержание должно носить характер квазиисследования. Это означает, что критерии оценки результата решения предметно-практической проблемы, необходимые для нахождения способа решения, не должны прямо передаваться обучающим, а предлагаются самими обучаемыми. Для этого им необходимо проанализировать и смоделировать процесс использования результата (реализации решения проблемы) и выявить моменты, существенные с точки зрения эффективности использования. Почему необходимо именно квазиисследование? Почему нельзя, например, передавать критерии оценки по схеме формирования умственных действий? Получая готовые критерии, обучаемые не могут оценить их необходимость и достаточность. Остается неясным, что произойдет, если решение не будет удовлетворять какому-то критерию? На этот вопрос можно ответить, только моделируя процесс реализации решения проблемы в различных условиях.
Реализация указанного выше признака предполагает выполнение последовательности действий на двух стадиях учебной задачи, не совпадающей полностью со схемой, существующей сегодня в концепции учебной деятельности. На первой стадии должны осуществляться действия по моделированию функционирования изучаемого объекта в большей системе, по выделению качеств, которыми он должен обладать, по определению способов оценки объекта и закреплению этих способов через построение частно-практических задач на оценку. Основным содержанием второй стадии являются критический анализ обучаемыми способов решения предметно-практических задач, построение обобщенного способа (принципа) действия и овладение средствами выведения частных способов из общего применительно к реальным условиям психотерапии.
Для реализации содержания обучения важное значение имеет выбор адекватной формы. Она обеспечивает раскрытие содержания обучения через фиксацию и разрешение противоречий между объектом и субъектом воздействия. При обучении психотерапевтов это тем более важно, что системная природа объекта воздействия требует и системности мышления при выработке решений. То, что кажется хорошим при одностороннем взгляде, оказывается неудовлетворительным с иных позиций. Но возможно ли движение при наличии противоречий, если изначально понятийное мышление обучаемых недостаточно развито для этого? Вариант, когда такое движение осуществляет преподаватель, должен быть сразу же исключен, так как при этом нарушается важнейший принцип — активность обучаемых.
Наиболее адекватной формой для реализации указанной схемы является ролевая игра. Организуя в ходе выполнения учебных действий дискуссию, обучающие, распределяя роли между участниками, имеют возможность продемонстрировать системную природу изучаемого объекта и характер отношений в нем, затем за счет смены ролей каждый психотерапевт может быть поставлен в позицию, прямо противоположную той, которую он отстаивал до этого. Тем самым создаются условия для перевода внешнего диалога «вовнутрь», т. е. в сознание каждого специалиста. Ролевая игра по своим потенциальным возможностям позволяет сформировать у обучаемых рефлексивное отношение к собственным способам действий. Реализация этих потенциальных возможностей требует специальных средств организации игры. Далеко не всякая ролевая игра по своей форме оказывается адекватной для раскрытия требуемого содержания обучения. Только разыгрывания ролей для овладения понятием недостаточно. Ролевое взаимодействие осуществляется не просто как коммуникация, а как столкновение противоположных позиций. При этом необходимо, чтобы каждый тезис был четко зафиксирован, понят оппонентом, а антитезис был бы противоположностью тезиса, его отрицанием. В противном случае действительного движения в предметном содержании не наступит. Все ограничится высказываниями точек зрения, вопросами и ответами, спорами и даже конфликтами, но не будет содержательной оппозиции (просто разные точки зрения) без взаимопонимания и рефлексии.
Управление дискуссией — основная задача, которую должны решить обучающие как ведущие игру. Для этого им необходимы специальные средства, позволяющие в знаковой, модельной форме демонстрировать обучаемым процесс их движения в предметном содержании. Это имеет принципиально важное значение, поскольку позволяет зафиксировать тот способ мышления, который и должен реализоваться в практической деятельности. Но этот способ отражается не только в знаковой модели, но и в организационной форме взаимодействия обучаемых между собой и обучающими. Принцип моделирования, являющийся одним из ведущих в концепции учебной деятельности, понимается более широко и распространяется не только на отображение предметного содержания в форме знаковых моделей, но и в натуральной форме — форме ролевого взаимодействия. Однако это имеет значение только применительно к овладению понятиями социальной сферы, когда предметное содержание необходимо раскрывается через организационную форму его осуществления.
Все перечисленные подходы к организации группового социального обучения отнюдь не взаимоисключают друг друга. Общей для них является преимущественно личностная (а не групповая или организационная) направленность. Вместе с тем они могут иметь и существенные отличия как по форме, так и по содержанию. Например, модель, основанная на гештальт-терапии, строится по иным принципам, чем Т-группа, хотя анализируемые в том и другом случае проблемы могут быть сходными, но решаются они различными способами и методами. Группы трансактного анализа избирают иные пути для диагностики и анализа межличностных конфликтов по сравнению с синанон-группами и т. д. Широко варьируется роль лидера — от значительной, например в гештальт-группе, до организации группового обучения в энкаунтер-тайпс практически без лидера. Многие исследователи группового обучения считают, что более важным является общая и прикладная концепция личности того, кто обеспечивает групповой процесс и руководит им, т. е. руководителя группы. Именно его имплицитная профессиональная личностная теория и направляет всю работу с группой. Если кто-то в состоянии принять участие в нескольких различных видах группового опыта, как делают многие, то он сможет наблюдать и испытывать частичное совпадение отдельных элементов обучения в группах разного типа. Участники же одного и того же вида тренинга могут приобрести различный опыт, переданный руководителями с разным стилем работы.
Широкое использование методов Л. т., в том числе и в области подготовки психотерапевтов (особенно групповых), потребовало научного анализа его возможностей и ценности. Результаты этих исследований содержатся, в частности, в работе Ледера (Leder S.) и его сотрудников (1979) (см. Обучение в области психотерапии).
См. также Групповое движение, Группы встреч, Тренинг, Тренинговая группа.
ЛЕЧЕНИЕ КАЛЬЦИЕВЫМ УДАРОМ ПО СВЯДОЩУ. Лечение кальциевым ударом было предложено А. М. Свядощем в 1943 г. для одномоментного купирования истерических симптомов в военно-полевых условиях в качестве фармако-суггестивной процедуры.
При этом методе лечения раствор хлорида кальция вводят внутривенно сравнительно быстро (в секунду около 1 мл 10%-го раствора). В зависимости от возраста и состояния больного вводят однократно 15-20 мл 10%-го раствора при массе больного свыше 50 кг и отсутствии соматических противопоказаний. Количество однократно вводимого хлорида кальция не должно превышать 0,05 мл на 1 кг массы тела больного. Вливания следует проводить по одному в день (ежедневно или через день), до 6-8 вливаний, причем в случае быстрого регресса патологических явлений дозу при повторных вливаниях значительно уменьшают (до 6-10 мл 10%-го раствора). Противопоказаниями к лечению кальциевым ударом являются выраженная гипертония, артериосклероз и органическое заболевание сердца.
При кальциевом ударе через 5-10 секунд от начала вливания возникает ощущение жара, первоначально локализующееся в области рта и далее быстро распространяющееся по всему телу. С нарастанием чувства жара наступает гиперемия или, реже, побледнение лица, сужение зрачков и падение мышечного тонуса, при этом появляется резкое чувство слабости и в редких случаях сонливость или длящийся несколько минут сон. Отмечается снижение волевой активности, повышение внушаемости. Угроза повторных тягостных кальциевых вливаний при истерии ослабляет механизм «условной приятности или желательности» болезненных симптомов.
В течение первой минуты по окончании вливания ощущение жара исчезает, чувство слабости начинает постепенно проходить (в это время у больных с моносимптоматическими истерическими расстройствами и постконтузионной глухонемотой обнаруживается восстановление утраченных функций). Быстрое введение большой дозы хлорида кальция вызывает резкие вегетативные изменения, выражающиеся в учащении, реже — в замедлении пульса, некотором повышении артериального давления и обычно — в резком увеличении числа лимфоцитов (до полутора раз) и уменьшении числа сегментированных лейкоцитов. Эти изменения наступают в первую же минуту после введения препарата и держатся в течение 3—5 минут.
При Л. к. у. п. С. истерических симптомов перед введением хлорида кальция больному указывают, что имеющееся у него расстройство обратимо и что оно исчезнет сразу же после того, как лекарство будет введено (вслед за возникновением ощущения жара). При лечении истерических моносимптомов (параличи, мутизм, сурдомутизм, блефароспазм и др.) через несколько секунд после вливания больному резким повелительным тоном предлагают убедиться, что утраченная им функция восстановилась: при параличах — произвести движения парализованной частью тела, при мутизме или сурдомутизме — ответить на те или иные вопросы или выполнить те или иные действия, например назвать свою фамилию, ответить, хочется ли пить, открыть рот, показать язык и т. п. Далее в течение нескольких минут больного побуждают к упражнению утраченной функции. Если же в случае истерических моносимптомов в течение первых 5 минут после вливания терапевтический эффект оказывается недостаточным, вводят аналогичным образом еще 10 мл 10%-го раствора хлорида кальция.
При лечении истерических гиперкинезов, рвоты, нарушений функции внутренних органов проводят курс из 6-10 вливаний через день. В наступлении терапевтического эффекта у больных неврозами, помимо фармакологического действия хлорида кальция на нервную систему и сильного сенсорного раздражения интероцептивной сферы, большую роль играет прямое и Косвенное внушение Наяву (связано с ощущением жара во время вливания), ведущее к возникновению волны возбуждения, смывающей тормозные пункты в коре (Протрептика).
Л. к. у. п. С. истерических реакций, аффективно-шокового ступора и так называемой постконтузионной глухоты было с успехом применено в годы Великой Отечественной войны в ряде медсанбатов и госпиталей. Во многих случаях удавалось одномоментно купировать моносимптоматические истерические расстройства и постконтузионную глухоту путем однократного внутривенного вливания большой дозы хлорида кальция.
Л. к. у. п. С. рекомендуется в тех случаях, когда другие средства оказываются неэффективными. По данным А. М. Свядоща, при лечении таких истерических моносимптомов, как сурдомутизм, мутизм, амавроз и блефароспазм, метод эфирной маски может оказаться эффективнее кальциевого удара.
См. также Методика «маска».
ЛИНГВИСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ПСИХОТЕРАПИИ. Л. п. в п. имеет в целом гуманистическую направленность. Методологической базой Л. п. в п., так же как и Метода вербальной мифологизации личности, является суггестивная лингвистика — раздел психолингвистики, разработанный И. Ю. Черепановой (1986-1997). Л. п. в п. генетически связан с методом вербальной мифологизации личности, а также позитивным результатами его применения в лечении невротических расстройств (Кылосов А. В., 1997-1999). Л. п. в п. является научным развитием прикладных аспектов суггестивной лингвистики применительно к психотерапии. В истории его возникновения можно условно выделить два этапа. На первом этапе, после формулирования основной концепции суггестивной лингвистики И. Ю. Черепановой, В. С. Григорьевских способствовал широкой научной дискуссии по данной проблеме, получению эмпирических материалов, позволивших дальнейшее развитие Л. п. в п. В настоящее время в разработке Л. п. в п. принимает участие ряд специалистов: Р. К. Назыров (научно-методические основы), А. В. Кылосов (клиническая эффективность метода вербальной мифологизации личности), С. И. Быков (практические аспекты лингвистической психотерапии).
Научная концепция Л. п. в п. в психотерапии включает в себя разрабатывающиеся лингвистические аспекты личности, концепции нормы и патологии, психотерапевтических техник.
Личность в рамках Л. п. в п. рассматривается с позиций понимания личной мифологии А. Ф. Лосева и психолингвистических идей В. В. Налимова («Личность — это интерпретирующий себя самого текст, способный к самообогащению»).
Предполагается, что каждый человек носит в себе свой собственный героический эпос, в котором, как в настоящем мифе, переплетены реальность и вымысел, прошлое и фантазии о будущем, реальное и идеальное. Этот внутренний эпос плохо осознан и в процессе мифологизации (основа терапевтических процедур Л. п. в. п.) приобретает форму реального текста, написанного на уникальном, индивидуальном языке, понятном в полной мере лишь самому носителю мифа.
Рассматривая личностные процессы как порожденные личностной мифологией, авторы Л. п. в п. предполагают, что причины психологических трудностей определяются именно неадаптивной структурой личностного мифа, как механизма их порождающего, и в конечном счете способные привести к психической дезадаптации или невротическому расстройству. На значительном фактическом материале (исследовано 140 индивидуальных мифов людей с психологическими проблемами или пограничными расстройствами (Григорьевских В. С., Быков С. И., 1997; Быков С. И., 1998) было показано, что содержание мифа при его осознании в метафорическом виде включает описание проблемы в виде некой индивидуальной неадекватной стратегии, порождающей проблемы. Мифы пациентов с невротическими расстройствами отражают наличие психологических затруднений, неадаптивного поведения, а также описание переживаний собственной неэффективности. Мифы здоровых и социальноуспешных людей этого лишены. Авторы предполагают, что если в мифе содержится описание проблемы, от которой человек страдает, то возможно в контексте этого мифа, на индивидуальном его языке дополнение к мифу, содержащее решение проблемы, либо видоизменение мифа, позволяющее разрешить психологическую проблематику и устранить причины невротического состояния.
При рассмотрении основных механизмов Л. п. в п. указывается, что существующие факторы лечебного действия психотерапевтических методов (такие, как Научение, отреагирование, Коррективный эмоциональный опыт, осознание И др.) могут быть дополнены еще одним важным механизмом, который обычно не используется. В процессе работы над индивидуальным мифом специально подготовленная группа активизирует тип мышления путем совмещения реальности, сновидений, экзистенциальных переживаний в процессе жизни, который в рамках Л. п. в п. рассматривается как мифологическое мышление. Человек обращается для решения своих реальных проблем к иррациональной стороне человеческого восприятия, когда постижение мира совершается через процесс интенсивного проживания группового опыта, со-проживания, со-переживания, присоединения к настоящему, когда за счет просмотра личной истории и ее осознания в наиболее выразительных чертах разрушается привычное восприятие реальности, пусть даже на момент создания мифа прерывается внутренний диалог с выходом за пределы привычного человеческого сознания, проживание осуществляется в сновидении, а точнее, в состоянии управляемого и контролируемого транса, которые в форме индивидуального языка пациента раскрывают способы преодоления патологических стереотипов.
Л. п. в п., основанный на закономерностях мифологии, при формировании личных мифов включает в себя элементы, которые традиционно содержатся в ряде героических эпосов. В первую очередь выделяется процесс так называемой инициации. Сходные этапы есть фактически в каждом терапевтическом методе, поскольку лечебное действие предполагает, что под влиянием психотерапии человек относится к себе по-другому, изменяет образ собственных отношений к миру и себе, начинает по-другому жить, в связи с чем некоторые психологические проблемы разрешаются. Слово «инициация» тоже взято из соответствующего контекста. Действия, совершаемые терапевтической группой в процессе создания индивидуального мифа заказчика (заказчик — человек, который проходит лингвистическую психотерапию), подчиняясь неким скрытым и пока недостаточно исследованным механизмам метода, складываются в действие, имеющее все классические признаки обряда инициации героя. Этот обряд связан с универсальными представлениями о «первоимени». При воспроизведении обряда инициации осуществляется акт приведения потенциального героя (героем является человек — носитель мифа) к осознанию себя как актуального героя — «уникального гения», имеющего отношение ко всему миру. Так совершается формирование «ядра» его личной истории — «мифологического тела» героя».
Интересна связь терапевтического действия с другим обрядом — жертвоприношением. Использование самого духа обряда жертвоприношения является, по сути, актом рождения инициированной личности через принесение героем в жертву своей личной истории. В результате осуществляется реконструкция личности — «складываются в кристалл» ее наиболее сильные и выразительные стороны.
Перепросмотр личной истории может оказаться весьма болезненной процедурой, но безусловно приносящей положительные результаты. В целом через исполнение двух основных обрядов — инициации героя и жертвоприношения — и закладывается базовый алгоритм, по которому создается «чудесная личностная история», миф героя. В этом смысле психотерапия в рамках Л. п. в п. может рассматриваться как имеющая гуманистическое направление, особенностью которой является в некотором виде «сверхгуманистическое отношение» к проходящему терапию пациенту, когда принимается не только он сам «такой как есть», но и содержание его внутреннего мифологического эпоса, основанного на иррациональных представлениях и вере в чудо.
С позиций Л. п. в п. разработана методика вербальной мифологизации и инициации личности. Психотерапия проводится в специально подготовленной группе, участники которой имеют опыт применения метода, хорошо осведомлены о психолингвистических аспектах психотерапевтической работы. В составе группы могут быть и профессионалы — психологи и психотерапевты и др. с условием, что для каждого был в свое время написан личный миф. Методика проведения психотерапии в этих группах во многом сходна с работой группы по методу вербальной мифологизации личности, но имеет и определенные отличия.
На занятии сначала заключается терапевтический контракт, формируются принципы работы группы и, в частности, указывается роль заказчика: «Вы в группе главный человек и определяете ее форму работы, вы герой эпоса, который мы вместе и создадим». Учитывая гуманистическую направленность метода, заказчик может и должен выбирать себе и состав группы. Оговаривается, что создание мифа проводится в течение одного занятия, сколько бы оно ни продолжалось (были случаи, когда терапевтический миф создавался более 10 часов), каждый из участников группы проговаривает возможность своего присутствия в течение всего занятия.
На этом этапе дается описание метода, понятие индивидуального (личностного) мифа.
В основной части работы заказчик выполняет роль альфа-лидера, т. е. управляет группой для ее оптимального функционирования и максимальной помощи в создании собственного мифа. Психотерапевты находятся в позиции экспертов и помогают заказчику осуществить свою групповую роль. Все остальные участники группы стремятся задействовать свой интеллектуальный и эмоциональный потенциал, выступают как живая библиотека, стараясь предоставить свои проекции на элементы мифа. Группа работает только над созданием мифа, и в этом смысле в ней нет прямой Обратной связи И не поощряются безоценочные суждения, скорее наоборот, группа и ее участники провоцируют пациента для продуцирования сначала элементов и базовых метафор мифа, а затем помогают в создании «чернового мифа», который потом сворачивается до текста, лишенного деталей и конкретных событий, превращаясь в универсальный текст, полностью им принятый. В некоторых случаях текст в целом создается пациентом, в других — участники группы на основе обсуждения элементов мифа предлагают свои варианты, которые после принятия их включаются в основной текст.
В завершение работы заказчик переписывает текст от руки, что объясняется необходимостью пропускания текста «через себя». В конце проводится своеобразный шеринг, когда участники группы высказывают свое отношение к написанному тексту мифа. Отклики могут быть оценочными, расшифровывающими символы и метафоры мифа, проективными, анализирующими стратегию написания мифа и стратегии поведения, которые проявились в содержании мифа.
ЛИЧНОСТНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ (РЕКОНСТРУКТИВНАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ КАРВАСАРСКОГО, ИСУРИНОЙ, ТАШЛЫКОВА. Психотерапевтическое направление, представляющее собой дальнейшее развитие учения В. Н. Мясищева О неврозах и их психотерапии (см. Патогенетическая психотерапия Мясищева). По основным своим теоретическим положениям Л.-о. (р.) п. К., И., Т. может быть отнесена к психодинамическому направлению в психотерапии. Разрабатывается в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева (Карвасарский Б. Д., 1982, 1985, 1990; Исурина Г. Л., 1983, 1992, 1994; Ташлыков В. А., 1984, 1994, и др.). Становление Л.-о. (р.) п. К., И., Т. как самостоятельного направления в психотерапии может быть отнесено к началу 1970-х гг. и включает в себя: 1) концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой; 2) биопсихосоциальную концепцию невротических расстройств, в рамках которой невроз понимается прежде всего как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для личности отношений; 3) систему личностно-ориентированной индивидуальной и Групповой психотерапии, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности. Концепция Л.-о. (р.) п. К., И., Т. содержит представления о ее целях и задачах, механизмах лечебного действия, специфике и этапах психотерапевтического процесса, особенностях взаимодействия пациента, психотерапевта и группы, методических подходах и технических приемах и пр.
Первоначально цели и задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. формулировались следующим образом: 1) глубокое и всестороннее изучение личности больного; специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей; 2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики; 3) достижение у больного Осознания И понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием; 4) изменение и коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом; 5) при необходимости помощь больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, изменении его объективного положения и отношения к нему окружающих.
Дальнейшее развитие Л.-о. (р.) п. К., И., Т., которое во многом связано с широким использованием Групповой психотерапии, позволило на основе анализа опыта практической работы и научных исследований в данной области более четко и конкретно сформулировать основные теоретические положения этой психотерапевтической системы в целом применительно и к индивидуальной, и к групповой ее формам, и прежде всего ее цели и задачи, а также представления о механизмах лечебного действия.
Сформулированные вначале задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. основанные на положениях, разработанных В. Н. Мясищевым, по сути дела отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса — от изучения личности пациента и пациентом, через Осознание, к коррекции нарушенных отношений личности — и фокусируют психотерапевтический процесс преимущественно на когнитивных аспектах. Однако Л.-о. (р.) п. К., И., Т. не просто включает в качестве своих задач три плоскости изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую) — сам процесс психотерапии основан на сбалансированном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов.
Цели и задачи любого психотерапевтического направления, ориентированного на личностные изменения, вытекают из представлений о специфике личностных нарушений, что в свою очередь определяется личностной концепцией. Именно поэтому в рамках конкретного направления цели и задачи психотерапии формулируются в общем виде как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии, но решаются с помощью собственных средств.
Задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. с учетом трех плоскостей ожидаемых изменений более подробно могут быть сформулированы следующим образом:
1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Процесс психотерапии должен помочь пациенту осознать:
— связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств;
— какие ситуации вызывают напряжение, тревогу, страх и другие негативные эмоции, провоцирующие появление, фиксацию и усиление симптоматики;
— связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики;
— особенности своего поведения и эмоционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемость, степень адекватности и конструктивности;
— как воспринимается его поведение другими, как реагируют окружающие на те или иные особенности поведения и эмоционального реагирования и как оценивают их, какие последствия имеет такое поведение;
— существующее рассогласование между собственным образом «Я» и восприятием себя другими;
— собственные потребности, стремления, мотивы, отношения, установки, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;
— характерные защитные психологические механизмы;
— внутренние психологические проблемы и конфликты;
— более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений;
— собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно было бы избежать их повторения в будущем.
В целом задачи интеллектуального осознания в рамках Л.-о. (р.) п. К., И., Т. сводятся к трем аспектам: осознание связей «личность—ситуация—болезнь», осознание интерперсонального плана собственной личности и осознание генетического (исторического) плана. Следует подчеркнуть, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как «ситуация—личность—болезнь», не имеет определяющего значения для собственного психотерапевтического эффекта. Она скорее создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.
2. Эмоциональная сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:
— получать Эмоциональную поддержку Со стороны психотерапевта или группы, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью;
— пережить в рамках психотерапевтического процесса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;
— пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;
— научиться искренности в чувствах к себе и другим людям;
— стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;
— научиться более точно понимать и принимать, а также вербализовать собственные чувства;
— раскрыть свои проблемы с сопутствующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или искаженными);
— модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия себя самого и своих отношений с другими;
— произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.
В целом задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. в эмоциональной сфере охватывают 4 основных аспекта: точное распознавание и Вербализацию Собственных эмоций, а также их принятие; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта; непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного; формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.
3. Поведенческая сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:
— увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;
— приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения;
— преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в процессе психотерапии, в том числе связанные с избежанием субъективно сложных ситуаций;
— развить формы поведения, связанные с сотрудничеством, ответственностью и самостоятельностью;
— закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;
— выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах.
В самом общем виде направленность Л.-о. (р.) п. К., И., Т. применительно к поведенческой сфере может быть сформулирована как задача формирования эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.
Таким образом, задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. фокусируются на трех составляющих самосознания — на самопонимании, отношении к себе и саморегуляции, а общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.
Механизмы лечебного действия Л.-о. (р.) п. К., И., Т. лежат в трех основных плоскостях — когнитивной, эмоциональной и поведенческой — и могут быть обозначены как Конфронтация, корригирующий эмоциональный опыт И Научение.
Конфронтация, по мнению большинства авторов, является ведущим механизмом лечебного действия психотерапии, ориентированной на личностные изменения. Конфронтация, понимаемая как столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, с характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами, осуществляется в основном за счет Обратной связи Между участниками психотерапевтического процесса. В ходе Индивидуальной психотерапии «инструментом» обратной связи выступает психотерапевт, который не столько привносит в нее содержание, сколько отражает различные аспекты психологической реальности пациента, концентрируя внимание на сложностях и противоречиях. Обратная связь в групповой психотерапии является более многоплановой, так как осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым. Каждый участник за счет обратной связи получает разнообразную информацию о самом себе: как он воспринимается другими, какие эмоциональные реакции вызывает его поведение у окружающих, насколько адекватно его понимание различных межличностных ситуаций, каковы цели и мотивы его поведения, насколько его актуальное поведение способствует или препятствует достижению этих целей и насколько они реалистичны, какие эмоциональные и поведенческие стереотипы для него характерны, какую связь между его прошлым опытом и актуальным поведением видят другие и пр. Обратная связь дает участнику группы возможность осмыслить и оценить значение собственного «Я» в типичных для него межличностных ситуациях и, соотнося прошлое и настоящее, понять собственные проблемы и особенности своих отношений. Пациент видит себя как бы в различных зеркалах, которыми являются участники Психотерапевтической группы. Конфронтация пациента с отраженным образом «Я», во многом не согласующимся с существующим представлением о себе, способствует осознанию новых аспектов собственной личности и интеграции полученной информации, что приводит к расширению образа «Я» и его большей адекватности. Однако материал осознания, хотя и относится прежде всего к личности пациента, включает и иные аспекты, связанные с более адекватным пониманием других людей, особенностей их переживаний и поведения, а также определенных общих аспектов функционирования человеческой психики, взаимоотношений и взаимосвязи психических и соматических процессов, межличностного взаимодействия, иными словами, всего того, что можно обозначить как развитие психологической культуры в широком смысле. Очевидно, что групповая психотерапия создает более благоприятные условия для такого осознания, поскольку являет собой реальное эмоциональное взаимодействие, в котором во всей полноте раскрываются психологические особенности каждого участника группы, и предоставляет более широкие возможности для сопоставления собственных отношений, установок и позиций с отношениями, установками и позициями других людей. Такое сопоставление способствует не только более глубокому пониманию самого себя, но и повышению чувствительности к другим, принятию и уважению ценности и значимости других людей, несмотря на существующие личностные различия, а это в свою очередь ведет к улучшению межличностного взаимодействия, снижает напряжение и уменьшает сложности во взаимоотношениях.
Корригирующий эмоциональный опыт (или корригирующее эмоциональное переживание) включает: переживание и анализ своего эмоционального опыта (прошлого, в том числе относящегося к родительской семье, и актуального, связанного собственно с процессом психотерапии) и эмоциональную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для пациента принятие его психотерапевтом (или группой), признание его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовность понимать его, исходя из его отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагает принятие пациентом новой информации о себе, которая часто не согласуется с собственными представлениями. Низкая самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе препятствуют восприятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает Сопротивление, делает пациента более открытым для новой информации и нового опыта. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная поддержка оказывает стабилизирующее положительное воздействие на самооценку, повышает степень самоуважения и производит корригирующее эмоциональное воздействие на такой важнейший элемент системы отношений, каким является отношение к себе, практически всегда неадекватное в структуре отношений невротической личности. Изменение отношения к себе происходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой — в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое и обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие пациента психотерапевтом (или группой) способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом психотерапевтических норм, повышает его активность и ответственность в психотерапевтическом процессе, создает условия для самораскрытия. Аналогом принятия в индивидуальной психотерапии является групповая сплоченность в групповом психотерапевтическом процессе, которая обеспечивает еще более высокий и многоплановый уровень эмоциональной поддержки. Корригирующее эмоциональное переживание связано также с переживанием пациентом своего прошлого и текущего (актуального) опыта. Возникновение в ходе психотерапии различных эмоциональных ситуаций, с которыми пациент не мог справиться в реальной жизни, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать их, пережить заново, переосмыслить и выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. Еще один аспект корригирующего эмоционального переживания связан с проекцией эмоционального опыта, полученного в родительской семье, на психотерапевтическую ситуацию. Анализ этих переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психотерапевтической ситуации позволяет пациенту в значительной степени переработать эмоциональные проблемы, уходящие корнями в родительскую семью.
Научение в рамках Л.-о. (р.) п. К., И., Т. осуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психотерапия более благоприятствует реализации поведенческих механизмов в сравнении с индивидуальной. Группа выступает как модель реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы, и создает условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, выявляя в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, и для выработки навыков полноценного общения. Пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят ему удовлетворение и позитивно воспринимаются другими. Все это создает благоприятные предпосылки для генерализации достигнутых поведенческих изменений и на другие ситуации, в реальной жизни.
В системе Л.-о. (р.) п. К., И., Т. индивидуальная и групповая ее формы решают общие психотерапевтические задачи (раскрытие и переработку внутреннего психологического конфликта и коррекцию нарушенных отношений личности, обусловивших возникновение и субъективную неразрешимость конфликта, а также фиксирующих его), используя свою специфику. При этом индивидуальная психотерапия в большей степени ориентирована на исторический (генетический) план личности пациента, но учитывает и реальную ситуацию взаимодействия, а групповая — на межличностные аспекты, но обращается и к историческому плану личности пациента.
Условно можно выделить определенную последовательность в поведении врача в процессе индивидуальной Л.-о. (р.) п. К., И., Т. При первой встрече с пациентом он минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению «внутренней картины болезни», к вербализации пациентом его представлений о болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию концепции болезни у пациента, врач обсуждает с ним данные обследований, помогает понять, что причины невроза кроются не в органических изменениях, и уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период психотерапевт предоставляет больному соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями содержание бесед существенно меняется. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения больного. Постепенно в процессе обсуждения и переработки этого материала в сознании пациента выстраивается определенная схема из различных звеньев новой концепции болезни (эмоциональные факторы или патогенные ситуации — личностные позиции или отношения — потребности или мотивы — невротический конфликт — симптоматика). Взаимоотношения с больным углубляются, психотерапевт становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром. На заключительном этапе Л.-о. (р.) п. К., И., Т. психотерапевт снова увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов восприятия, эмоционального реагирования и поведения.
В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются 2 взаимосвязанных психологических процесса — осознание и реконструкция отношений личности. Первый процесс — осознание, Инсайт — Заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного, связанном с необходимостью понимания им истинных источников собственных невротических расстройств; второй — реконструкция отношений личности — в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Что же может осознать пациент в процессе Л.-о. (р.) п. К., И., Т.? Психотерапевт помогает больному осмыслить связи между способами реагирования в определенных жизненных обстоятельствах, нарушенными значимыми для него отношениями и возникновением невроза. Врач выступает здесь в роли проводника в познании больным своего внутреннего мира. На трудности этого пути указывал И. П. Павлов. «Надлежит, — писал великий физиолог, — отыскать вместе с больным или помимо его или даже при его сопротивлении среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть связано происхождение болезненного отклонения, происхождение невроза. Дальше нужно понять, почему эти обстоятельства обусловили такой результат у нашего больного, когда у другого человека они же остались без малейшего внимания».
В условиях Л.-о. (р.) п. К., И., Т. психотерапевт пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь ему уяснить причинно-следственные связи, породившие невроз, вербализовать смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно «натолкнуть» больного на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающие уязвимые точки его личности. Полезным в этом процессе является привлечение внимания больного к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с психотерапевтом и со значимыми в его жизни лицами.
В отличие от Психоанализа, при Л.-о. (р.) п. К., И., Т. речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаимодействия с сознанием, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. Кроне того, в психоанализе смысл нового знания, понимания с помощью Интерпретаций В определенной мере «навязывается» пациенту психоаналитиком, который исходит из довольно ограниченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью человека в течение всей его жизни, особенно в раннем возрасте. При Л.-о. (р.) п. К., И., Т. пациент в сотрудничестве с психотерапевтом реконструирует самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий.
Самое главное и самое трудное при обсуждении заключается в том, чтобы помочь больному понять, что его невроз был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, но и внутренним конфликтом, в основе которого лежат его неадекватные отношения и малосовместимые потребности, вследствие чего он не способен разрешить свои проблемы. Конфликт сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим сомато-нервнопсихическое функционирование пациента и вызывающим соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи психотерапевт и помогает осознать больному. Уяснение пациентом психологических механизмов болезни не является чисто рациональным, познавательным процессом; в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. Рациональное, интеллектуальное понимание пациентом своих невротических проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности больного не приводит; оно должно быть завершающим звеном процесса осознания, эмоционально насыщенного в своей сущности.
Глубина осознания может быть разноуровневой. Первый уровень может касаться понимания пациентом некоторых новых представлений о своем дезадаптивном поведении, в частности в условиях патогенной ситуации. Это осознание может возникнуть в обстановке откровенного общения с другими больными, медперсоналом и психотерапевтом, второй уровень отражает осмысление пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и окружающему миру), которые лежат в основе его невротического поведения. На этом уровне осознания больной не только видит неконструктивность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом. Третий уровень глубины понимания пациентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических развитиях, требующих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений. При анализе жизненной истории психотерапевту приходится обращать особое внимание пациента на развитие его чувств и форм поведения начиная с детства, когда в силу условий воспитания могла формироваться неадекватность системы его отношений. В процессе психотерапии не всегда удается достичь всех указанных уровней. Что же способствует достижению осознания (инсайта), если такая цель ставится психотерапевтом? Во-первых, прогностически полезными могут быть такие свойства, как способность больного к самонаблюдению, психологическая настроенность на Самоанализ, рефлексия, склонность к самораскрытию, достаточный уровень интеллекта. Психологическая настроенность и самораскрытие пациента могут повышаться в процессе психотерапии. Во-вторых, важны такие условия, как эмпатический подход психотерапевта, доверительность в контакте и Катарсис, кроме того, обратная связь (восприятие себя в реакциях других).
Осознание и понимание являются лишь началом психотерапии, вернее — ее условием. Важна реорганизация тех значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее влияние которых проявляется в целостном функционировании пациента. Недостаточно адекватные вследствие «изъянов» развития личности отношения в определенных жизненных обстоятельствах могут быть не столько условием внешних и внутренних конфликтов, сколько причиной неспособности человека успешно решать эти конфликты. Именно эта неспособность и является основой развития невротических состояний. Задача психотерапии — путем реорганизации системы отношений сделать личность способной к разрешению трудностей. В отличие от рациональной и гипносуггестивной психотерапии, подобная психотерапия и может быть названа реконструктивной, так как реконструкция отношений личности — это главная и отличительная ее цель. Достижение этой цели ведет Не Только к устранению невротической симптоматики, но и к развитию новых, зрелых форм восприятия, переживаний и поведения пациента.
В ходе реконструкции нарушенных отношений больного происходят 2 процесса: коррекция неадаптивных позиций и выработка новых, более реалистичных, проверяющихся вначале в условиях терапевтической среды, а затем — во внелечебных ситуациях реальной жизни пациента. Изменение отношений во внутренней структуре личности осуществляется преимущественно с помощью двух основных психологических механизмов — идентификации и интернализации. Идентификация (отождествление) отражает довольно поверхностный и нестойкий уровень перемен в системе отношений и поведения пациента. Как правило, она является следствием удовлетворяющего определенные потребности больного (например, в признании или опеке) контакта с психотерапевтом. Пациент пытается усвоить одобряемые психотерапевтом формы поведения, конкретные суждения или представления. Обычно этот процесс усвоения специфических позиций носит неосознаваемый характер. Идентификация в ряде случаев может быть переходом к более глубокому уровню перемен, который осуществляется с помощью механизмов интернализации и интериоризации. Важным условием этого типа перемен является атмосфера положительного принятия больного психотерапевтом, интенсивность и глубина процесса осознания, конструктивное использование конфронтации в системе психотерапевтических воздействий.
Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения пациента протекает обычно с определенными трудностями, противодействием, сопротивлением больного. Это сопротивление — реальный клинический факт, затруднение, возникающее при коррекции неадаптивного поведения пациента. Представляя собой проявление Психологической защиты, сопротивление обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым тягостным переживаниям, а также на перестройку неадаптивного поведения. Сопротивление больного проявляется в общении с психотерапевтом в различных формах — в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявления своего заболевания, в неприятии реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, в юморе, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями психотерапевта без должной их переработки.
Степень сопротивления, противодействия психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может изменяться. Она повышается при несовместимости установок больного и психотерапевтического стиля психотерапевта, при явном игнорировании устойчивых лечебных ожиданий пациента, при преждевременной интерпретации, при чрезмерных требованиях от него откровенности или активности, при неверии психотерапевта в возможности больного и при внутренней отрицательной позиции (критика без одобрения, ирония) и т. д. Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя может быть обусловлена такими характеристиками больного, как низкая мотивация к лечению вплоть до рентной установки, низкий интеллект или негибкость мышления, психический инфантилизм. Изменения в системе отношений больного, и прежде всего в самооценке, тесно связаны с перестройкой его поведения. Важными являются направленная коррекция малоадаптивных форм поведения и выработка новых, более адекватных достигнутому уровню интеграции внутреннего мира пациента.
Групповая Л.-о. (р.) п. К., И., Т. при неврозах не изменяет ее сущности. Так же как и в индивидуальной психотерапии, основной задачей ее является коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом и неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов; осознание, основанное на конфронтации пациента с собственным «Я», также рассматривается в качестве ведущего механизма лечебного действия. Однако групповая психотерапия позволяет не только создать более благоприятные условия для осознания, предоставляя пациенту многоплановую обратную связь, но и активнее использовать в процессе психотерапии эмоциональные и поведенческие механизмы лечебного действия, повышая тем самым ее эффективность.
В контексте теоретических представлений Л.-о. (р.) п. К., И., Т. в групповой ее форме в качестве методических приемов используются Групповая дискуссия, психодрама, психогимнастика, психопантомима, проективный рисунок, музыкотерапия И др. (см. также Вербальные и невербальные методы групповой психотерапии).
В последние годы, основываясь на известной пластичности и открытости системы Л.-о. (р.) п. К., И., Т. и учитывая преимущественно психодинамическую ее направленность, ее авторы стремились к разумной интеграции в эту систему принципов и методов второго и третьего направлений современной психотерапии — гуманистического и бихевиористского. Трехкомпонентный характер отношений, представляющий собой основной системообразующий фактор в принятой концепции личности, создает предпосылки для интеграции других психотерапевтических приемов (Александров А. А., Бараш Б. А., Исурина Г. Л. и др., 1992; Эйдемиллер Э. Г., 1994; Федоров А. П., 1995, и др.). Следует лишь подчеркнуть, что, в то время как Л.-о. (р.) п. К., И., Т. направлена на достижение основной стратегической цели — реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений личности, послужившей главной причиной невротической декомпенсации, другие психотерапевтические приемы решают скорее тактические задачи, в целом повышая эффективность и экономичность психотерапевтических воздействий.
ЛИЧНОСТНЫЙ ПОДХОД В ПСИХОТЕРАПИИ. Это понятие отражает важнейший теоретико-методологический принцип медицины и медицинской психологии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе (Мясищев В. Н., 1971; Платонов К. К., 1977, и др.). Личностный подход, согласно К. К. Платонову, — это подход к больному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех ее индивидуальных особенностей. Автор различает личностный и индивидуальный подход — последний принимает во внимание конкретные особенности, присущие в данном случае данному человеку. Индивидуальный подход может быть и шире (если он включает учет и личностных, и соматических качеств), и уже (в том случае, когда он учитывает только какие-либо отдельные личностные или соматические особенности) личностного подхода. Следует также различать Л. п. в п. и личностно-ориентированную психотерапию. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова Является основой, фундаментом психотерапевтического воздействия, направленного на решение стратегических задач. Само название этой группы методов указывает на то, что понятие личности является здесь центральным. В личностно-ориентированной психотерапии наиболее наглядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные методы и приемы базируются на различных теоретических представлениях и концепциях личности. Однако личностный подход — понятие более широкое, оно распространяется на все психотерапевтические методы, в том числе и на симптомоцентрированные, решающие скорее задачи тактические. Так, в Суггестивной психотерапии Выбор применяемых методов — Гипноза, внушения В состоянии бодрствования, Косвенного внушения И пр. — зависит от особенностей личности больного, его внушаемости и податливости гипнозу, степени личностных изменений, связанных с болезнью, отношения больного к заболеванию (пассивно-страдательного или активно-положительного) и к врачу.
Очевидно, что в психотерапии как системе воздействия на психику и через психику больного, в методе, по словам В. Н. Мясищева (1958), специфически человеческом, личностный подход осуществляется в полной мере. По сути, психотерапия является инструментом реализации личностного подхода. Поэтому психотерапевтическое воздействие предполагает знание врачом основ медицинской психологии, объект изучения которой — личность больного. На связь психотерапии, опирающейся непосредственно на психологические особенности человека, с медицинской психологией указывали многие авторы (Мясищев В. Н., 1971; Платонов К. К., 1977; Лебединский М. С., 1977, и др.). Как отмечает Б. Д. Карвасарский (1985), развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения о личности, механизмах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Автор подчеркивает двусторонний характер этой связи: само становление взглядов на личность в Психоанализе, неофрейдизме, экзистенциально-гуманистической психологии во многом основывалось на психотерапевтической практике. Реализация Л. п. в п. предполагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, их трансформации в процессе заболевания. Такая информация необходима как для решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, так и в ходе лечебно-восстановительной, психотерапевтической и психокоррекционной практики, а также лечебно-профилактической работы в соматической клинике с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия. Одной из узловых проблем здесь является разграничение преморбидных особенностей личности и характеристик, привнесенных заболеванием и его развитием. Другая важная задача исследования личности больного состоит в определении участия психического компонента в генезе различных заболеваний: от большого круга болезней, в этиопатогенезе которых психическому фактору принадлежит либо решающая (неврозы), либо весьма существенная роль (другие пограничные состояния, психосоматические расстройства и пр.), до заболеваний, в которых психический фактор проявляется как реакция на болезнь, изменение психологического функционирования индивида в связи с соматическим расстройством. В качестве модели трансформации личностных особенностей может рассматриваться невроз с основными его стадиями. В. Н. Мясищев (1960) и Б. Д. Карвасарский (1985) выделяют первичные, вторичные и третичные личностные образования. Первичные связаны преимущественно с темпераментом. Вторичные определяются нарушенными значимыми отношениями пациента. Третичные представляют собой усиление этих черт — при затяжном течении невроза и невротическом развитии — до степени характерологических акцентуаций и психопатических особенностей, во многом определяющих поведение человека и его дезадаптацию. Рассмотренные на модели невроза первичные, вторичные и третичные особенности личности можно выделить и в структуре личностных расстройств при других нервно-психических и психосоматических заболеваниях. Учет первичных, вторичных и третичных личностных образований чрезвычайно важен при выборе оптимальной психотерапевтической тактики. Если при первичных личностных расстройствах существенную роль играют биологические методы лечения, то коррекция вторичных личностных нарушений требует уже проведения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Коррекция третичных личностных расстройств, обнаруживающихся в поведенческой сфере, наиболее конструктивно протекает, если личностно-ориентированная психотерапия дополняется различными вариантами Поведенческого тренинга. Принятые во внимание первичные, вторичные и третичные личностные образования позволяют более целенаправленно использовать и иные формы психотерапии (внушение, Самовнушение И др.). Таким образом, только при учете специфики личностных нарушений разноуровневого вида психотерапия приобретает дифференцированный и содержательный характер.
ЛОГОТЕРАПИЯ. Метод психотерапии, созданный Франклом (Frankl V. Е.) (древнегр. logos — смысл), и экзистенциального анализа представляет собой сложную систему философских, психологических и медицинских воззрений на природу и сущность человека, механизмы развития личности в норме и патологии, пути коррекции аномалий в развитии личности.
Л., как ее называют некоторые авторы, Третья венская школа психотерапии, занимается смыслом человеческого существования и поисками этого смысла. Согласно Л., стремление к поиску и реализации человеком смысла своей жизни — врожденная мотивационная тенденция, присущая всем людям и являющаяся основным двигателем поведения и развития личности. Поэтому Франкл говорил о «стремлении к смыслу» в противовес принципу удовольствия (иначе — «стремление к удовольствию»), на котором сконцентрирован Психоанализ. Человеку требуется не состояние равновесия, гомеостаз, а скорее борьба за какую-то цель, достойную его.
Человеческое стремление к реализации смысла жизни может быть фрустрировано; «экзистенциальная фрустрация», хотя сама по себе не патогенна, может привести к неврозу, коренящемуся не в психической, а в духовной сфере существования человека. Эти ноогенные неврозы возникают не в связи с конфликтами между влечением и сознанием, а из-за конфликтов между различными ценностями, на основе нравственных конфликтов. Фрустрированная потребность в смысле жизни может компенсироваться стремлением к власти, к удовольствию (часто в виде сильного сексуального влечения), психогенными неврозами. Поэтому Л. показана в случае не только ноогенных, но и психогенных неврозов.
Л. не является лечением, конкурирующим с остальными методами, но она вполне может соперничать с ними благодаря дополнительному фактору, который она включает. Как одно из направлений современной психотерапии Л. занимает в ней особое место, противостоя, с одной стороны, психоанализу, а с другой — Поведенческой психотерапии. Она отлична от всех остальных систем психотерапии не на уровне невроза, а при выходе за его пределы, в пространстве специфических человеческих проявлений. Конкретно речь идет о двух фундаментальных антропологических характеристиках человеческого существования: о его самотрансценденции и способности к самоотстранению. На этих двух онтологических характеристиках человека основывается механизм действия методов Парадоксальной интенции Франкла, которая применяется при лечении фобий и обсессий и дерефлексии, используемой при лечении сексуальных неврозов.
Существуют специфическая и неспецифическая сферы применения Л. Психотерапия разного рода заболеваний — это неспецифическая сфера. Специфической же сферой являются ноогенные неврозы, порожденные утратой смысла жизни. В этих случаях используется методика Сократовского диалога, позволяющая подтолкнуть пациента к открытию им для себя адекватного смысла жизни. Важную роль играет при этом личность самого психотерапевта, хотя навязывание им своих смыслов недопустимо.
Никто, и логотерапевт в том числе, не «преподносит» тот единственный смысл, который человек может найти в своей жизни, в своей ситуации. Однако Л. ставит целью расширение возможностей пациента видеть весь спектр потенциальных смыслов, которые может содержать в себе любая ситуация. Не человек ставит вопрос о смысле своей жизни — жизнь ставит этот вопрос перед ним; другими словами, человек не изобретает его, а находит в объективной действительности. Правильно ставить вопрос не о смысле жизни вообще, а о конкретном смысле жизни данной личности в данный момент.
Вопрос о том, как человек находит смысл своей жизни, является ключевым для практики Л. Сам процесс нахождения смысла сводится к общепсихологическим закономерностям человеческого познания (в частности, выделения фигуры из фона). Однако смысловая реальность не сводится к измерениям биологического и психологического существования человека и не может изучаться их традиционными методами.
Положение об уникальности смысла не мешает Франклу дать содержательную характеристику возможных позитивных смыслов. Ценности — смысловые универсалии, являющиеся результатом обобщения типичных ситуаций в истории общества. Выделяются 3 группы ценностей: ценности творчества, ценности переживания и ценности отношения. Приоритет принадлежит ценностям творчества, основным путем реализации которых является труд. Из числа ценностей переживания Франкл подробно останавливается на любви, обладающей богатым смысловым потенциалом.
Основной пафос и новизна Л. связаны с ценностями отношения. При любых обстоятельствах человек способен занять осмысленную позицию по отношению к этим обстоятельствам и придать своему страданию глубокий жизненный смысл. Таким образом, жизнь человека никогда не может оказаться бессмысленной. Практические достижения Л. связаны как раз с ценностями отношения, с нахождением людьми смысла своего существования в ситуациях, представляющихся безвыходными. Однако обращение к ним оправданно, когда все остальные возможности повлиять на собственную судьбу исчерпаны.
С принятием решения, с выбором сопряжена ответственность человека за свою жизнь. Проблема ответственности — узловая проблема Л.: найдя смысл, человек несет ответственность за осуществление этого уникального смысла; от индивида требуется принятие решения, желает ли он или нет осуществлять смысл в данной ситуации.
Необходимость и свобода локализованы не на одном уровне. Свобода возвышается над любой необходимостью. Человек свободен по отношению к своим влечениям, к наследственности и факторам внешней среды. Он, в определенных пределах, самодетерминирующееся существо. Он свободен реализовать смысл жизни.