Посттравматическое стрессовое расстройство – одно из возможных психологических последствий переживания травматического стресса. Основой для определения самостоятельного содержания термина «посттравматический стресс» служит критерий наличия в биографии индивида травматического события, связанного с угрозой жизни и сопровождающегося переживанием негативных эмоций интенсивного страха, ужаса или чувства безвыходности (беспомощности), т. е. пережитого травматического стресса (Тарабрина Н. В., 2008).
Мы не согласны с выводом И. Г. Малкиной-Пых, что «исследования в области посттравматического стресса развивались вне зависимости от исследований стресса, и до настоящего времени эти две области имеют мало общего». В то же время автор уверяет, что в психологической картине ПТСР специфика травматического стрессора безусловно, учитывается, хотя общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от конкретных травматических событий (Малкина-Пых И. Г., 2008).
Нам ближе точка зрения E. Hobfoll (1988), предложившего вариант, который связывает концепции стресса и травматического стресса. По его мнению, возможна идея тотального стрессора, способного провоцировать качественно иной тип реакции, который заключается в консервации адаптационных ресурсов. Похожее мнение имеет H. Krystal (1978), предположивший, что психический коллапс способен вызвать «замораживание аффекта» с последующей алекситимией.
Изучая соотношение понятий стресса, травматического и посттравматического стресса, Н. В.Тарабрина (2008) выделила контекстуальную зависимость понятий «post-traumatic stress disorder», «traumatic stress», «post-traumatic stress», которые в зарубежных исследованиях вне эмпирических работ часто используются как синонимы. В отечественных научных публикациях категория ПТСР получает все большее распространение, а в научно-популярных изданиях чаще используется понятия «травматический» и «посттравматический» стресс или просто «стресс». Н. В.Тарабрина (2008), подчеркнув различия стресса и травматического стресса, выделила, с одной стороны, идеи гомеостаза, адаптации и «нормальности», а с другой – разделения, прерывистости и психопатологии.
Для наc представила интерес информация И. Г. Малкиной-Пых (2008) и Н. В.Тарабриной (2001) о том, что сведения об особенностях развития состояния, развивающегося под действием сверхсильных воздействий на психику человека, фиксировались на протяжении столетий. Еще в 1867 году J. E.Erichsen опубликовал работу «Железнодорожная и другие травмы нервной системы», в которой описал психические расстройства у лиц, переживших аварии на железной дороге. Подобная реакция на происходящее была описана в 1871 году Da Costa во время Гражданской войны в Америке, в результате наблюдений за вегетативными реакциями со стороны сердца им был предложен термин «солдатское сердце». В 1888 году H. Oppenheim ввел в практику широко известный диагноз «травматический невроз», в рамках которого описал многие симптомы современного ПТСР (Смулевич А. Б., Ротштейн В. Г., 1983). Работы швейцарского исследователя E. Sterlin, опубликованные в 1909,1911 гг., по мнению П. В. Каменченко, стали основой всей современной психиатрии катастроф. Ранние отечественные исследования, в частности, изучение последствий крымского землетрясения в 1927 году (Брусиловский и др., 1928) также внесли большой вклад в развитие знаний о психологической травме.
Возникновение крупных военных конфликтов, порождающих страдания, разрушения, потерю близких, всегда давали толчок особого рода исследованиям (Краснянский, Морозов, 1995). До сих пор классическими остаются работы Е. Kraepilin (1916), появившиеся в связи с Первой мировой войной (1914–1918). В них исследователь, впервые характеризуя травматический невроз, указал на факт наличия после тяжелых психических травм постоянных, усиливающихся с течением времени расстройств. Позднее Майерс в работе «Артиллерийский шок во Франции 1914–1919» определил различие в этиологии и патогенезе расстройств, связанных с контузионной, физической травмой и «снарядным шоком». Вызванная разрывом снаряда контузия рассматривалась им как неврологическое состояние, при «снарядном шоке», с точки зрения Майерса, развивалось психическое состояние, вызванное сильным стрессом.
Вслед за И. Г. Малкиной-Пых (2004) мы признаем важность исследований отечественных авторов, посвященных психическим последствиям Великой Отечественной войны, по результатам которых выделены несколько важных положений:
– война – это ситуация перманентной психотравматизации, которая способствует эмоциональному истощению (Г. Е.Сухарева, Е. К. Краснушкин);
– неблагоприятное воздействие экстремальных (боевых) условий повышает чувствительность к психотравмирующим факторам. Этому способствует общая астенизация, понижение тонуса, вялость и апатия (В. А.Гиляровский);
– психотравмирующие факторы воздействуют не только на психику человека, но и на весь организм в целом (В. Г.Архангельский);
– воздействие на психику в экстремальных условиях представляет результат взаимодействия многих факторов (Э. М.Залкинд, Е. Н.Попов).
Необходимо отметить, что впервые вывод о возможности длительного сохранения последствий психотравмирующего воздействия войны был сделан советскими учеными на основании исследований послевоенной адаптации ветеранов Великой Отечественной войны (Гиляровский В. А. (1946), Введенский И. Н. (1948), Краснушкин Е. К. (1948), Холодовская Е. М. (1948 и др.). Реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом широких обсуждений в ходе Второй мировой войны. В психиатрии появились новые термины: «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз», введенные В. Е. Галенко (1946), Э. М. Залкинд (1946, 1947), М. В. Соловьевой (1946) и другими (см. Малкина-Пых, 2008).
За рубежом попытку первого систематизированного исследования предпринял в 1941 году французский психиатр и психолог А. Кардинер (Kardiner A., 1941), назвавший группу симптомов, сопровождавших явления нервных расстройств и связанных с военными действиями «хроническим военным неврозом». Кардинер считал, что военный невроз имеет как физиологическую, так и психологическую природу. Отталкиваясь от идей Фрейда, он вводит понятие «центральный физионевроз», который, по его мнению, служит причиной нарушения ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру. Причиной психических расстройств уменьшение внутренних ресурсов организма и ослабление силы «ЭГО». Им впервые было дано комплексное описание симптоматики:
– возбудимость и раздражительность;
– безудержный тип реагирования на внезапные раздражители;
– фиксация на обстоятельствах травмировавшего события;
– уход от реальности;
– предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям.
Подробные типы расстройств были описаны узников концентрационных лагерей и военнопленных (Etinger L., Strom A., 1973).
В ряде монографий американских исследователей изложены теоретические и прикладные вопросы, касающиеся изучения состояния ветеранов Вьетнама, многие из которых оказались социально дезадаптированы, покончили жизнь самоубийством (Воulаnder еt аl., 1986; Egendorf et al., 1981). В 50-60-е годы Национальная Академия наук США утвердила ряд плановых исследований, с помощью которых была сделана попытка оценить адаптацию индивидов, переживших крупные катастрофы, пожары, газовые атаки, землетрясения и другие подобные катастрофы.
Начало систематических исследований постстрессовых состояний, вызванных переживанием природных и индустриальных катастроф, можно отнести к 50–60-м годам прошедшего века. Анализ литературных источников показал, что к концу 70-х годов был накоплен значительный материал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны. В 1980-х годах к объектам исследований добавились жертвы преступлений, сексуального насилия, радиационной опасности.
Как оказалось у лиц, пострадавших в разнообразных ситуациях, близких по тяжести психогенного воздействия, обнаруживалась сходная симптоматика. Делались попытки подвести к имеющимся в клинической практике классификациям, введения специальной терминологии. Было описано множество разнообразных симптомов подобного изменения состояния, однако долгое время не было четких критериев его диагностики. В связи с этим в 1980 году М. Горовиц (Horowitz, 1980) предложил выделить его в качестве самостоятельного синдрома, назвав его «посттравматическим стрессовым расстройством» (Post.-traumatic stress disorder, PTSD). В дальнейшем группа авторов во главе с М. Горовицем (1986) разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала в американский национальный психиатрический стандарт (DSM-III и DSM III-R), а позже (практически без изменений) – для МКБ-10 (Смулевич А. Б., Ротштейн В. Г., 1983). Необходимость введения диагностических критериев, по мнению Н. В.Тарабриной, была связана с бумом исследований многочисленных психических проблем, связанных с социальной и психической дезадаптацией ветеранов Вьетнамской войны (Egendorf et al., 1981; Boulander G. et al.,1986; Figley C. R., 1985; Kulka R. A. et al, 1990). Эти работы позволили уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР.
Принимая информацию Н. В. Тарабриной (2008) о том, что увеличение количества стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, выросло в период с 1983-1987 по 1998-2002 с 7 до 39 в связи с ростом международной террористической активности, мы считаем, что это может быть объяснимо также увеличением количества хронических стрессоров, связанных с экономическими, геополитическими, социальными, информационными проблемами.
В своих исследованиях мы исходим из принятого сегодня в психологии определения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) как непсихотической отсроченной реакции человека на травматический стресс. Критерии, включенные с 1994 года в европейский диагностический стандарт МКБ.-10 определяют посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) как состояние, которое может наступить вслед за травмирующими событиями, которые выходят за рамки обычного человеческого опыта. При этом под «обычным» человеческим опытом подразумевались такие события как утрата близкого человека, произошедшая в силу естественных причин, угроза собственной жизни, смерть или ранение другого человека, хроническая тяжелая болезнь, потеря работы или семейный конфликт. Травма определяется как переживание, потрясение, которое у большинства людей вызывает страх, ужас, беспомощность.
Большинство авторов вслед за M. J. Horowitz (1980) в рамках посттравматической патологии выделяют три основных группы симптомов: 1) чрезмерное возбуждение (включая вегетативную лабильность, нарушение сна, тревогу, навязчивые воспоминания, фобическое избегание ситуаций, ассоциирующихся с травматической); 2) периодические приступы депрессивного настроения (притупленность чувств, эмоциональная оцепенелость, отчаяние, сознание безысходности); 3) черты истерического реагирования (параличи, слепота, глухота, припадки, нервная дрожь).
В то же время Ф. Паркинсон (2002) считает, что для диагностики посттравматического расстройства достаточно учитывать следующие группы симптомов:
– состояния и чувства;
– поведение;
– физические реакции.
Следует отметить, что Ф. Паркинсон предлагает учитывать при диагностике также симптомы, которые могли проявляться у пострадавшего до инцидента.
Благодаря исследованиям психических состояний людей, переживших экстремальные ситуации, были установлены основные признаки посттравматических стрессовых реакций. Так Р. Гринкер и Д. Шпигель к отсроченным реакциям на боевой стресс отнесли нетерпеливость, агрессивность, раздражительность, апатичность и утомляемость, личностные изменения, депрессивность, тремор, фиксацию на войне, ночные кошмары, подозрительность, фобические реакции, пристрастие к алкоголю. Большое внимание уделялось восстановлению самооценки в процессе психологической реабилитации участников боевых действий (Grinker R. P., Spiegel J. P., 1945).
Было установлено, что отсроченные психические реакции на стресс у ветеранов зависят от трех факторов:
– от довоенных личностных особенностей и способности человека адаптироваться к новым ситуациям;
– от реакции на опасные ситуации, угрожающие жизни человека;
– от уровня восстановления целостности личности (Kardiner, A., Spiegel, H., 1945).
При исследовании в период Корейской войны, в которой психогенные потери Армии США составили 24,2%, психологи окончательно пришли к выводу, что «боевой стресс является основой психических расстройств» понимали психическую травму как реакцию индивида на внешние требования и внутренние стимулы, которая заключается в сильном нарушении медиаторной функции «ЭГО» (Goodwin D. D., 1999).
Исследования ПТСР-синдрома в 1980-х годах стали еще более широкими. В целях развития и уточнения различных аспектов ПТСР в США были выполнены многочисленные исследования. Сравнительному анализу особенностей адаптационного процесса у вьетнамских ветеранов и их не воевавших ровесников посвящены работы Эгендорфа с соавторами (Egendorf et al., 1981). Боуландер с соавторами (Воulander еt аl., 1986) изучали особенности отсроченной реакции на стресс у того же контингента. Результаты этих исследований не утратили своей важности до сих пор. Основные итоги международных исследований были обобщены в коллективной двухтомной монографии «Травма и ее след» (Figley, 1985), где наряду с особенностями развития ПТСР военной этиологии приводятся и результаты изучения последствий стресса у жертв геноцида, других трагических событий или насилия над личностью.
Для всех, кто сталкивался с проблемами стресса, особую каверзность посттравматического стрессового расстройства представляет то, что симптомы могут появиться сразу после пребывания в травматической ситуации, а могут возникнуть спустя много лет. Описаны случаи, когда у ветеранов второй мировой войны симптомы ПТСР проявились спустя сорок лет после окончания военных действий (Boulander,1986). Прошлое «не отпускает» – люди постоянно возвращаются мыслями к тому, что произошло, пытаются отыскать объяснение происшедшему. Некоторые начинают верить, что все происшедшее является знаком судьбы (Паркинсон Ф. , 2002), у других возникает гнев из-за чувства глубокой несправедливости. Навязчивая идея об инциденте проявляется в бесконечных разговорах без всякой необходимости и при всяком случае. Отстраненность окружающих от проблемы приводит к изоляции пережившего травму, что вызывает вторичную травматизацию.
Ряд исследователей указывают на появление диссоциативной симптоматики, проявляющейся ощущением эмоциональной зависимости, сужением сознания, деперсонализацией с ощущением того, что одновременно человек находится дома и на месте трагедии. Выраженый дистресс проявляется физиологическими реакциями на ключевые стимулы, ассоциированные с травмой. Развиваются «флэш-бэк эпизоды». Неспособность расслабиться проявляется в состоянии постоянного напряжения – человек не может уснуть, несмотря на истощение. Нарушения сна, которые сопровождают подобные состояния, усугубляют тяжелое состояние, возникают усталость и апатия (Киндрас Г. П., Турохаджаев А. М., 1992; Пушкарев А. Л., 1997; Сидоров П. И., Лукманов М. Ф., 1997; Arnold A.. 1993; BleichA. et. al.,1991; Boudewyns P. A., 1996; Carlson J. G. et. al., 1997).
Среди главных симптомов ПТСР Boudewyns P. A. ( 1996) и Chemtob C. M., Novaco R. W., HamadaR. S., Gross D. M. (1994) называют развитие пассивного избегания стимулов, связанных с травмой, снижение интереса к ранее значимым видам деятельности, сужение диапазона аффективной реакции. Устойчивые проявления повышенного возбуждения, отсутствующие до травмы, проявляются раздражительностью, настороженностью, вспышками гнева, усиленной реакцией на испуг, трудностями при засыпании, необходимости концентрации внимания. К. Скалл, сам, будучи ветераном, исследовал эти вопросы в серии интервью, затрагивавших глубинные эмоции, с ветеранами войны во Вьетнаме и установил наличие шести тем: чувство вины, покинутость/предательство, утрата, одиночество, потеря смысла и страх смерти. Он сделал вывод, что эти темы задают контекст и выявляют причины симптоматики ПТС и что «обращаясь к тому, что больше всего волнует ветеранов вьетнамской войны, следует опираться, прежде всего, на экзистенциальную перспективу» (Scull С. S., 1989).
Исследованиями Н. В. Тарабриной с коллегами установлено, что в случае военной травмы (ветераны войны в Афганистане) наиболее измененным оказывается эмоциональный компонент восприятия будущей перспективы. Ветераны с ПТСР испытывают острое чувство неопределенности, дискомфорта, разочарования, однако сохраняют надежды и способность представлять и планировать свое будущее.
Мы полностью согласны с мнением американского исследователя Р. Питмана (1988), назвавшего посттравматический стресс «черной дырой травмы». Разрушительное действие войны, пережитой катастрофы, террористического акта продолжает влиять на всю жизнь, лишая человека чувств безопасности и самоконтроля. Возникает сильное, порой непереносимое напряжение, приводящее к реальной опасности для психики.
Считаем необходимым добавить, что дополнительным источником травматизации могут стать новейшие виды оружия, опробованные США во время локальных войн в странах Ближнего Востока, обладающие не только убийственным действием, но и мощным психотравмирующим влиянием на остающихся в живых (Kormos H. R.,1978; Снедков Е. В., 1997; Довгополюк А. Б., 1997; Епачинцева Е. М., 2001; Дмитриева Т. Б., Васильевский В. Г., Растовцев Г. А., 2003; Литвинцев СВ., 1994; Василевский В. Г., Фастовец ГЛ., 2005; Харитонов А. Н., Корчемный П. А. (ред.), 2001).
Представляют интерес многочисленные результаты исследований, доказывающие, что у лиц с ПТСР, участвующих в боевых действиях, по сравнению с гражданскими лицами без этого расстройства в 2-3 раза чаще встречается зависимость от психоактивных веществ (ПАВ). Почти у 75% ветеранов боевых действий с ПТСР на протяжении жизни также отмечались симптомы, позволяющие диагностировать злоупотребление алкоголем или алкогольную зависимость (Kulka R. A., Hough R. L., Jordan B. K., 1990). Преодоление индивидом психотравмирующего воздействия стрессоров боевой обстановки зависит не только от успешности переработки травматического опыта, но и от взаимодействия трех факторов: характера психотравмирующих событий, индивидуальных характеристик ветеранов и особенностей условий, в которые ветеран попадает после возвращения с войны (Green B. L., 1992). Нарушения переработки травматического опыта и преодоления боевой травмы ведет к социальной дезадаптации с формированием аффективных расстройств и ПТСР, которые являются факторами, провоцирующими злоупотребление ПАВ (Петросян Т. Р., 2008).
Анализ имеющихся в нашем распоряжении литературных источников показал, что большая часть современных исследований по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР, которые проводятся на самых разных контингентах: участниках боевых действий, жертвах насилия и пыток, антропогенных и техногенных катастроф, больных с угрожающими жизни заболеваниями, беженцах, пожарных, спасателях и т. д.
Изучение обстоятельств пребывания человека в аварийной зоне Ю. А. Александровским c коллегами(1991), В. П. Антоновым (1987), Ю. В. Маловой (1998); И. Б. Ушаковым, В. Н. Карповым (1997), В. А. Моляко (1992) свидетельствуют о том, что среда обитания, в которой существует угроза радиационного поражения и где человек подвергается реальной опасности утратить здоровье или жизнь служит основанием для включения такого рода ситуаций в перечень травматических, т. е. способных вызывать ПТСР. закономерности изменений в каждой отдельно изучаемой области. Тем не менее, вопрос о том, возможно ли развитие ПТСР у людей, перенесших стресс радиационной угрозы до сих пор остается дискуссионным. В отечественных работах большое внимание уделяется анализу нервно-психических и психоневрологических расстройств (Краснов с соавт.,1993). Н. В. Тарабрина, подчеркивая обширность исследования по данной проблеме, особо выделяет исследования посттравматических синдромов у жертв радиационного облучения во время аварии на американской АЭС «Three Mile Island» (Dew М. S. & Bromet E. J., 1993); в Гайане (Collins D. L. & de Carvalho A. B., 1993; Davidson L. U., Baum А., 1986), а также у тех американских ветеранов Второй Мировой войны, которые были свидетелями испытаний ядерного оружия (Horowitz M. et al., 1979). По данным Л. Вейс (Weisaeth L.) в Норвегии среди населения, подвергнувшихся воздействию аварии на ЧАЭС, от 1 до 3% страдает ПТСР. Исследования населения загрязненных территорий показали наличие ПТСР у 8,2% жителей этих регионов (Румянцева с соавт. 1997).
Считаем ценной информацию Н. В. Тарабриной (2008) о специфичности психологического содержания симптоматики ПТСР у ликвидаторов. Высокий процент симптомов физиологической возбудимости коррелирует с уровнем тревоги и депрессии, а семантика симптомов, по большей части, связана с будущей жизнью. Наличие таких симптомов, как нарушения сна, потеря аппетита, снижение сексуального влечения, раздражительность свидетельствуют об их тяжелом эмоциональном состоянии. Автор показывает наличие высокого уровня астено-невротических нарушений, вегето-сосудистой дистонии, гипертонической болезни практически у всех обследуемых, что соответствует общепринятому регистру психосоматических расстройств, и позволяет предположить психогенный характер заболеваний как результат переживания хронического стресса, каким для многих стала чернобыльская катастрофа. Обозначая стресс радиационной угрозы как «невидимый» стрессор, Н. В. Тарабрина включает его в одну группу с угрозой химического и биологического поражения. При этом она подчеркивает сходство психологических механизмов развития постстрессовых состояний при таких воздействиях и крайнюю степень их неизученности.
Одной из остроактуальных в современной психологической науке проблем, по нашему мнению, является исследование террористической угрозы и ее последствий, что обусловлено растущими масштабами террористической активности и характером ее проявлений.
Изученные нами литературные данные по результатам исследований переживания терактов обеспечивают довольно согласованные данные о широкой распространенности ПТСР и его отдельных симптомов как психологических реакций на данный тип травматического события (Grieger T. A., Fullerton C. S., and Ursano R. J., 2003; Соснин В. А., 1995; Кекелидзе З. И., 2002; Ольшанский Д. В., 2002; Тарабрина, 2004, 2005; Портнова А. А., 2005; Кольцова В. А., 2006; Краснов А. Н., 2006; Slovic, Schuster (1977, 1978); North C. S. (1999); Shore J. H., Tatum E. L., Volhner N. W. (2002). По мнению North C. S. с соавторами (1999 г.), террористический акт является наиболее серьезной угрозой психическому здоровью населения по сравнению с природными катастрофами (North et al., 1999).
Достаточно серьезной проблемой является тот факт, что большинство исследований посвящено психологическим и психиатрическим последствиям террористических актов у непосредственных жертв терактов и их близких (Идрисов К. А., Краснов В. Н. , 2004; Галкин К. Ю. , 2004; Гаспарян Х. В., 2005). Специфическим особенностям восприятия террористической угрозы косвенными жертвами, ставшими свидетелем терактов посредством СМИ, внимания практически не уделяется (Тарабрина Н. В., 2004; Быховец Ю. В., Тарабрина Н. В. , 2007).
В последние годы в качестве отдельной таксономической единицы выделена категория ПТСР, формообразующим фактором для которых являются ситуации непредвиденной потери объекта особой привязанности или значимого другого. Значимость изучения данной проблемы в том, что практически каждый человек оказывается в течение своей жизни в ситуации потери близких.
Мы едины во мнении с А. В.Андрющенко (2000) о том, что в отличие от других вариантов жизненных катастроф эта психотравмирующая ситуация затрагивает, в первую очередь, сферу индивидуальных личностных ценностей. Несмотря на то, что направленность психогенного фактора иная, чем при событиях, связанных с угрозой физическому существованию, такого рода предельная ситуация воспринимается как эквивалентная ей – «непоправимое» уничтожение личности. Утрата значимого другого после угрожающего жизни заболевания, в результате любовной драмы или смерти, несчастного случая, исчезновения при трагических обстоятельствах, самоубийства и др. рядоположенных ситуаций сопровождаются ощущением полной утраты Я, чувством невозможности последующего восстановления и связанным с этими посттравматическими проявлениями персистирующим отчаянием. Клинические исследования показывают, что формирование ПТСР при утрате объекта привязанности происходит в первые 6 месяцев после психотравмирующего события и продолжается от 6 месяцев до нескольких лет и более. Так же, как и классические формы ПТСР, эти состояния отличаются следующими особенностями: 1) формируются в несколько стадий, приобретая, таким образом, пролонгированное течение; 2) определяются полиморфной психопатологической структурой; 3) завершаются стойкими резидуальными состояниями в 6-20% с отчетливой длительной дезадаптацией. Автор подчеркивает, что данные об отдаленных этапах (первые 6-12 месяцев после психотравмирующего воздействия) свидетельствуют о появлении в структуре ПТСР помимо реактивных образований других расстройств, сосуществующих одновременно с основным расстройством по механизму коморбидных связей. Квалификация психических нарушений при патологических реакциях утраты с признаками ПТСР, проводимая в соответствии с МКБ-10, выявляет тенденцию к многоосевой диагностике патологии. Как правило, у пациентов выявляются расстройства настроения дистимического уровня: субклинические или психопатологически завершенные формы дистимии, единичные или рекуррентные депрессивные эпизоды; диссоциативные нарушения, соматоформные расстройства.
Опыт работы показывает, что в рамках этих расстройств отмечается возникшая в посттравматическом периоде тенденция к постоянному воспроизведению в своей жизни ситуации аналогичной пережитой или напротив – полному избеганию ситуаций, напоминающих об этих событиях.
Как показал проведенный нами анализ, факторами риска развития ПТСР могут служить парадоксальные, на первый взгляд, категории. Так российский психолог Ф. Коньков, описывая роль факторов окружения в продлении посттравматического стресса после землетрясения 1988 года, установил, что на стрессовые реакции ереванских детей и их родителей оказывали влияние следующие ценности армянской семьи, культуры и политического контекста:
– упор на молчаливое героическое страдание;
– альтруистическая стойкость в преодолении каждодневных лишений;
– отрицание боли и слабости;
– преобладание ценностей внешнего благополучия семьи над внутрисемейным психологическим комфортом;
– чрезмерная фиксация взрослых на состояниях своих детей как защита от своих собственных чувств и как неконструктивная демонстрация альтруизма;
– нежелание сообщать детям о смерти близких из-за страха вызвать враждебное отношение ребенка к себе; это приводит к тому, что дети остаются наедине с неотреагированным стрессом, при том, что они интуитивно чувствуют эту потерю, которая не может быть разделена со взрослым в открытом общения по поводу переживаемого горя;
– фиксированность родителей на ситуации межнационального конфликта, создающая сложности для психотерапевтического воздействия и усиливающая чувство враждебности окружения у детей.
По мнению Ф. Конькова в таких ситуациях невозможно обойтись без психотерапевтического вмешательства психологов, так как без этого стресс продолжается. Помимо психотерапевтической ценности открытого выражения чувств, связанных с трагедией, эти семьи нуждаются в том, чтобы им помогали приспособиться к жизни в новых условиях, характеризующихся высокой ценностью человеческой жизни. Автор подчеркивает, что, несмотря на ситуацию скорби и потери близких, утраченного здоровья и имущества, людям можно помочь, повышая значимость их переживаний, объясняя, что их страдания и жизнь имеют смысл (Konkov F., 1989). Следует отметить, что в психологической практике подобные парадоксальные явления встречаются довольно часто. Так, хорошее воспитание, ставящее ограничения в общении, зачастую препятствует переработке психотравмирующих ситуаций, загоняя их в глубины бессознательного.
Интенсивность психотравмирующей ситуации, риск возникновения ПТСР, по мнению А. Л. Пушкарева (2000) зависят также от социального положение, низкого уровня образования; психиатрических проблем, предшествующих травматическому событию; хронического стресса.
Результаты нашей работы совпадают с данными Г. И. Каплан. (1994), который считает, что с травматизирующими событиями труднее справиться очень молодым и очень старым людям, по сравнению с теми, у которых травма возникает в середине жизни. Например, приблизительно у 80% детей, получивших ожоги, через 1 –2 года после ожоговых поражений развивается посттравматическое стрессовое расстройство. С другой стороны, примерно только у 30% взрослых после ожогов развивается подобное расстройство. Вероятнее всего, у маленьких детей еще не развиты механизмы, позволяющие справиться с физическими и эмоциональными повреждениями, наносимыми травмой. Подобно этому, пожилые люди, так же как маленькие дети, имеют более ригидные механизмы борьбы с травмой и не могут применить достаточно гибкого подхода против ее воздействия. Более того, воздействие травмы может быть усилено физической инвалидностью, характерной для жизни стариков, особенно с нарушениями со стороны нервной и сердечнососудистой систем, например, снижением мозгового кровотока, ослаблением зрения, пальпитацией и аритмиями. Наличие психических отклонений в период, предшествовавший травме, расстройств личности или более серьезных нарушений увеличивает силу воздействия стрессора. Оказание социальной помощи также может влиять на развитие, тяжесть и продолжительность посттравматического стрессового расстройства. В целом больные, которым оказывается хорошая социальная помощь, менее подвержены развитию этого расстройства или же, если оно и развивается, то протекает в менее тяжелой форме. Более часто данное расстройство развивается у одиноких, разведенных, вдовствующих, экономически бедствующих или социально изолированных лиц (Чурилова т. М., 2003, 2007).
По нашим наблюдениям и литературным данным ко вторичной травматизации может привести негативная реакция медперсонала, работников социальной сферы, других людей, с которыми сталкиваются индивиды с ПТСР. В других случаях подобный диагноз может возникнуть у пострадавших, которых излишне опекают, создают «травматическую мембрану», отделяющую их от внешнего мира.
Вслед за Н. В.Тарабриной мы соглашаемся, что оценка состояний на отдаленных этапах ПТСР позволяет выделить в большинстве случаев признаки посттравматического развития личности. ПТСР приводит к снижению или утрате потребности в близких межличностных отношениях, к неспособности возвращения к семейной жизни, к обесцениванию брака и рождения детей и пр. В отличие от личностных девиаций, возникших после тяжелого стресса военного времени, в этих случаях последствия катастрофы не столь масштабны, соответственно и качество жизни нарушается в меньшей степени. ПТСР этого типа существенно меньше влияет на профессиональные амбиции, хотя в этой сфере выявляются «срывы» со снижением мотивации и интереса к деятельности, безразличие к успехам и карьере (Тарабрина Н. В., 2001, 2008)
Однозначным можно считать мнение А. Г. Маклакова, С. В. Чермянина, Е. Б. Шустова (1998), М. В. Давлетшиной о том, что посттравматическое стрессовое расстройство – одна из актуальнейших проблема XXI века. Авторы указывают на то, что процент распространенности ПТСР среди населения колеблется, по разным данным от 1% до 67% с вариативностью, связанной с методами обследования, особенностями популяции, а также, по мнению некоторых авторов, в связи с отсутствием единого четкого подхода к определению диагностических критериев данного расстройства. При этом, по сведениям М. В. Давлетшиной (2003), отмечается отчетливый рост показателей возникновения ПТСР в 90-е годы. Если по данные Дмитриевой Т. Б на протяжении жизни ПТСР заболевает около 1% населения исследований (Дмитриева Т. Б., Васильевский В. Г., Растовцев Г. А., 2003), то другие исследователи указывают на более широкое распространение данного вида расстройств. Так, И. Г.Малкина-Пых, ссылаясь на мнение исследователей, указывает, что ПТСР возникает приблизительно у 20% лиц, переживших ситуации травматического стресса (И. Г.Малкина-Пых., 2008). Д. Килпатрик показывает, что среди 391обследованных женщин 75% были когда-либо жертвами преступлений. Из них – 53% были жертвами сексуального насилия, 9,7% – грубого нападения, 5,6% – ограблений, 45,3% подвергались кражам со взломом. По докладам эпидемиологов, все они имели психосоматические симптомы ПТСР (Kilpatrick D. G.,Veronen L. J.,1985).
Специальные исследования А. Н. Краснянского (1993), А. Л., Пушкарева, В. А., Доморацкого, Е. Г. Гордеева (2000) показали, что симптомы ПТСР у определенной части лиц с последствиями военной травматизации с возрастом становятся более отчетливыми. У некоторых лиц течение ПТСР хронифицируется, часто сочетаясь с психическими заболеваниями, включая аффективные расстройства, наркоманию и алкоголизм. В исследованиях Шора на основании общей выборки американских граждан (без учета групп риска), сообщается, что количество страдающих ПТСР в Америке в среднем равняется 2,6% от общего числа населения (см. Ромек В. Г., Конторович В. А., Крукович Е. И., 2004).
Мы разделяем мнение Н. В. Тарабриной (2008) по поводу неоднозначной оценки ПТСР отдельными клиницистами в разных странах. Заметный прогресс исследований в этой области не уменьшает с ними связанных дискуссионность проблем. Особенно это касается семантического поля травматического стресса, проблем модели зависимости уровня реакции от интенсивности стрессора (dose-response model), внесения чувства вины в регистр посттравматических симптомов, возможного влияния мозговых нарушений, эффекта стресс – гормонов, искажений памяти при диагностировании ПТСР, возникшего в результате сексуального насилия в раннем детстве, влияния социально-политической обстановки в обществе на постановку диагноза ПТСР и т. п. (Krystal H., 1978; Orr S. P 1993; Breslau N., Davis G. C. 1992; Everly G. S., 1989; Pitman R. K.,1988; Horowitz M. J.,1989).
Считаем, что в отечественной психологии и психиатрии интерес к исследованиям в этой области увеличился, в связи с введением категории посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в научный дискурс. В отечественной литературе, по нашему мнению, выделяются работы Н. В. Тарабриной, Ф. Е. Василюк, И. Г. Малкиной-Пых, Л. А. Китаева-Смык, А. В. Гнездилова, М. С. Курчаковой, М. А. Падун, В. А Агаркова, П. В Соловьевой, Е. О Лазебной, Л. В.Трубициной, М. Е. Сандомирского, А. Л.Пушкарева, В. А.Доморацкого, Е. Г. Гордеевой.
Большая часть исследований по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР, которые проводятся на самых разных контингентах: участниках боевых действий, жертвах насилия и пыток, антропогенных и техногенных катастроф, больных с угрожающими жизни заболеваниями, беженцах, пожарных, спасателях и т. д. Основные понятия, которые используют исследователи, работающие в этой области, это – «травма», «травматический стресс», «травматические стрессоры», «травматические ситуации» и собственно, «посттравматическое стрессовое расстройство». Несмотря на то, что количество по большей части эмпирических исследований, посвященных изучению психологических последствий пребывания человека в травматической ситуации, за последние десятилетия быстро увеличивается, многие теоретико-методологические аспекты этой проблемы остаются либо нерешенными, либо дискуссионными (Н. В. Тарабрина. 2008).
Мы солидарны с Б. Колодзиным во мнении, что анализ литературы свидетельствует о том, что вслед за выделением в МКБ-10 клинической формы ПТСР возникает тенденция узкой трактовки названных состояний без учета специфики психотравмирующего фактора. Остается неясным вопрос, касающийся изучения ПТСР, развивающихся у людей, перенесших ситуацию заложничества в результате массового террористического акта. Феноменологические представления о психологических и психопатологических реакций у лиц с признаками посттравматических стрессовых расстройств, оказавшихся в результате массового терракта заложниками, являются единичными, неполными и разрозненными. Практически отсутствуют подробные научные данные, отражающие влияние личностных характеристик на психологическую и психопатологическую картину формирования ПТСР. Исследований, касающихся психологической дифференциальной диагностики посттравматических стрессовых расстройств фактически не проводилось (Колодзин Б., 1992).