Невротические нарушения здоровья

Болезненные невротические расстройства, т. е. неврозы, за­нимают особое положение среди психогенных заболеваний На их разнообразие обращали внимание специалисты разных про­фессий: психиатры и психологи, невропатологи и физиологи.

В начале и в середине XX в., когда в СССР физиология доми­нировала среди наук о человеке, делались попытки моделировать невротические состояния в физиологических экспериментах на животных [Павлов И. П.,1932; Айрапетянц М. Г., 1982 и др.]. Как можно создавать и изучать болезни личности — неврозы у животных, попавших в неестественные, экстремальные условия лабораторного эксперимента? Пожалуй — никак! И все же в тех многочисленнейших физиологических экспериментальных ис­следованиях получены интересные данные о стрессе у животных, хотя этого термина еще не было. Но проблема неврозов не была решена.

Потом психофизиологами предлагались квазипсихологические понимания причин невроза. Одни полагали, что это результат чрезмерности информации, воспринимаемой центральной нерв­ной системой, и постоянного дефицита времени для принятия решения, тем более, если это происходит при высоком уровне мотивации [Хананашвилли М. М., 1978 и др.]. Другие, напро­тив, рассматривали невроз, как «болезнь неведения» вследствие недостаточной информированности о предстоящих угрозах и перипетиях [Симонов П. В., 1975, 1981 и др.].

Расцвет военно-промышленного комплекса в СССР во второй половине XX в. потребовал психологической устойчивости «бое­вого человека-оператора» и предотвращения у него при военном стрессе невротических фобий, ажитаций, депрессий, недомога­ний. Был привлечен математический аппарат вероятностного прогнозирования [Журавлев Г. Е., 1971 и др.]. Однако для оптимизации реальной деятельности при стрессе необходимо наряду с вероятностным прогнозированием учитывать мотива­цию, влекущую в будущее, и эмоции, рождаемые мыслями о нем, т. е. экспектацию и «способность (в самом широком смысле) действовать и принимать те или иные решения с определенным временно-пространственным упреждением в отношении ожидае­мых, будущих событий», т. е. антиципацию» [Менделевич В. Д., 2005, с. 239].

Концепция антиципации в структуре деятельности была

разработана Е. Н. Сурковым (потом поддержана Б. Ф. Ломовым) Ломов Б. Ф., Сурков Е. Н., 1981). В. Д. Менделевичем предложен взгляд на причины неврозов, названный антиципационной кон­цепцией неврозогенеза. «Суть ее заключается в рассмотрении этиопатогенеза невротических расстройств в неразрывной связи с антиципационными процессами Неврозогенез видится как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях, что обусловлено преморбидными особенностями "потенциального невротика", названными антиципационной несостоятельностью. Личность, склонная к невротическим расстройствам, исключает из антиципационной деятельности нежелательные события и поступки, ориентируясь всегда лишь на желательные. В связи с этим, попадая в неспрогнозированную, неблагоприятную и вытесненную в связи с этим из "ситуационного сценария" жиз­ненную коллизию, человек оказывается в цейтноте времени для применения совладающего поведения. И даже если система пси­хологической компенсации у него функционировала нормально, то в условиях расхождения прогноза и при крайней выражен­ности эмоциональных переживаний (обиды, разочарования, не­доумения), связанных с этой прогностической ошибкой, человек может не использовать своих потенциальных способностей к совладанию с ситуацией и заболеет неврозом» [Менделевич В. Д., 2005, с. 238-239].

Ведущую роль в возникновении невроза играет психическая травма. Травматическим воздействием может стать событие, со­провождаемое чувством ужаса, страха, стыда, душевной боли. От восприимчивости к ним пострадавшего зависит вероятность того, что мучительное происшествие приобретет характер травмы. Однако нередко в истории жизни пациента «обнаруживается не­сколько парциальных травм, образующих группу происшествий, которые лишь в совокупности могли оказать травматическое воздействие» [Фрейд 3., 2005, с. 20].

Однако бывает и по-другому. «Дополнительный стресс может в значительной мере освобождать человека от тревоги. Во время войны в Великобритании и период бомбежек, в период недостатка продуктов, и событий, вызывающих стресс, отмечалось значи­тельное снижение количества неврозов» [Opler М. К. Culture, 1956, s. 67]. Подобная картина наблюдалась и в других странах. «В период стресса невротические проблемы исчезают, потому что у людей появляются совершенно конкретные поводы для бес­покойства, на которых они могут сосредоточиться. В подобных си­туациях воздействие стресса на человека прямо противоположно воздействию тревоги. В ситуациях интенсивного стресса человек может освободиться от тревоги» [Ролло Мей, 2001, с. 98].

Кратко анализируя с позиции психоанализа длительное по­следействие психической травмы, профессор М. М. Решетников писал: «Понятие "реструктуризация травматического опыта" как раз и предполагает этот вариант терапевтической работы, ноне в форме "кавалерийской атаки" на и без того травмированную пси­хику пациента, а лишь в процессе (скорее — в конце) достаточно длительной терапии» [Решетников М. М., 2006, с. 75].

Выше отмечалось, что результатами психотравм могут быть у однихлюдей телесные (соматические) болезни стресса, удру-гих — душевные (психические). Кто же страдает от телесных психогенных заболеваний, а кто от неврозов? «Психосомати­ческие заболевания возникают у тех, кто в силу особенности личности не могут позволить себе невротический тип реагиро­вания, демонстрации тревоги или страха, фиксацию на своих ощущениях» [Ротенберг B. C., Аршавский В. В., 1984].

По мнению А. Кемпинского, в современном обществе нет чело­века, который хотя бы недолго в своей жизни не переживал более или менее выраженных невротических симптомов [Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977, с. 120]. Неврозы бывают значи­тельно чаще, чем диагностируются, т. к. в начальной фазе они не вынуждают невротиков лечиться. Да и при весьма болезненных симптомах больные слишком долго живут, не обращаясь к врачам из-за своей медицинской необразованности, пренебрежения к себе (т. е. латентной суицидальности или же истеро-невротического бахвальства) и из-за организационных трудностей при получении квалифицированного лечения.

В настоящее время термин «невроз» используется не всеми. Он сохранен в классификации ICD-10, но исключен из DSM-IV. Используется понятие: «непсихотические психические наруше­ния». Если они возникли в связи со стрессом, то их можно называть «психическими болезнями стресса», «стрессовыми болезневидны-ми состояниями».

«Непсихотические, "невротические" расстройства, согласно DSM-III-R, определяются как психологические нарушения, при которых преобладающим является стрессирующий индивида признак, симптом или группа симптомов, расценивающихся па­циентом как неприемлемые, чуждые, эгодистонические. Оценка реальности и поведения человека при этом не нарушены. Основ­ные социальные нормы соблюдаются. Возникающее у пациента состояние не ограничивается транзиторной реакцией на стрес­соры. Явная органическая этиология нарушения отсутствует» [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2000, с. 225].

В бывшем СССР невротические расстройства из-за «стресса жизни» в большинстве случаев проявлялись и диагносцирова-лись как «неврастения». Это позволяло занемогшим «уходить на больничный лист», хоть как-то отдыхать от психотравмиро-вавших трудовых обязанностей. В современной России стало неприемлемым предъявлять жалобы на симптомы, укладываю­щиеся в диагноз «неврастения», т. к. это не только не спасает от обыденных и служебных невзгод, но и противопоставляет заболевшего социальному окружению на работе и лома. Потому вместо неврастении значительно выросло количество страдаю­щих депрессивным неврозом, более приемлемым общественным мнением [там же. с. 226).

В возникновении неврозов велика роль индивидуальной предрасположенности к ним. Психические болезни стресса могут протекать по-разному у разных людей и достигать уровня, требующего лечения.

В этом разделе попробуем вернуться к «архаическим» пред­ставлениям о неврозах, к тому, как видели их психиатры и пси­хопатологи в XIX — XX вв. Представленные ниже описания этих болезненных состояний почерпнуты из монографий и учебников прошлого века. В них можно видеть не только каким было от­ношение врачей к невротикам, но и как претерпевали стресс, как болели люди под гнетом «стресса жизни». И сейчас, в XXI в., многим нередко приходится лечиться у невропатологов и психопа­тологов с большим врачебным стажем, «исповедующих» прежнее понимание неврозологии. Да и неврозами в нашей стране слишком часто болеют «по-старому», как в прошлом столетии, ведь жизнь и невзгоды у нас во многом прежние.

В названии «невроз» (лат. neurosis), казалось бы, есть рас­крытие сущности этого заболевания (neuron — нерв, пучок нервов). В медицинской латыни окончание «-оз» (osis) означает хроническое (долгое) заболевание органа, например «артроз», «нефроз», «спондилез» — хронические заболевания сустава, почки, позвоночника. Скрывается ли под термином «невроз» хроническое заболевание какого-либо нерва или всей нервной системы? Конечно нет. Но под влиянием такого представления долгое время находились врачи, лечившие неврозы. Беда в том, что и сейчас многие медики обучены такому взгляду на неврозы. И вот из-за подхода к ним, как всего лишь хроническому заболева­нию нервной системы, слишком часто неврозы не излечиваются. «Процент выздоровления равняется лишь 58 (В. Д. Десятников), в лучшем случае — 65 (А С Киселев, 3 Г Сочнева)» [Менделе-вич В. Д., 2005, с. 229].

Неврозы — это вызванные психотравмами болезни личности, но как правило без органических поражений психики, и почти всегда сопровождаемые теми или иными соматическими рас­стройствами. Главная их причина — психологические травмы в семье, на работе, в быту, т. е. стресс жизни, уязвляющий слабую или ослабленную личность.

И все же надо принимать во внимание, что «доминировавшее представление о неврозах как функциональных психогенных заболеваниях, при которых в мозговых структурах отсутствуют какие-то морфологические изменения, в последние годы под­вергается существенному пересмотру. На субмикроскопическом уровне выделены церебральные изменения, сопутствующие изменениям высшей нервной деятельности при неврозах» [Алек­сандровский Ю. А., 1999, с. 26]. Эти изменения обнаружены в экспериментах на животных. Насколько возможны они у людей и исчезают ли при лечении неврозов?

Известный психолог и врач В. Н. Мясищев писал, что невроз — «психогенное заболевание, в основе которого лежит неудач­но, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между нею и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее болезненно-тягостные для нее переживания: неудачи в жизненной борьбе, неудовлетворение потребностей недостигнутой цели, невознаградимой потери. Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психологическую и физиологическую дезорганизацию личности, …чаще всего невроз возникает на почве столкнове­ния желаний личности с действительностью, которая их не удовлетворяет» [Мясищев В. Н., 1960, с. 241].

Но как возникают люди, предрасположенные к невротическим расстройствам? Опытный исследователь и лекарь неврозов у детей профессор В. И. Гарбузов указывает, что эта предрасположенность бывает наследственной, может возникать из-за неблагоприятных воздействий на мать во время беременности. Но главное, что соз­дает неврозы, — это неправильное воспитание, особенно в раннем детском возрасте, когда закладываются основы сил и слабостей личности, ее тип реагирования на трудности жизни. «Одни био­социальные факторы усиливают приспособительную функцию свойств темперамента, развивая их, обусловливая вместе со всеми другими характеристиками личности успешную индивидуальную адаптацию человека ко всем видам деятельности. Другие, напро­тив, способны тормозить развитие отдельных свойств, вызывая их "угасание", деформируя приспособительные функции типа реагирования в целом» [Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977, с. 15].

Плохо влияют на развитие личности ребенка как чрезмерная требовательность или жестокая регламентация его действий, так и равнодушие, обделенность любовью и вниманием, конфликты, которым ребенок свидетель, мнимые и реальные угрозы, чрезмер­ные эмоциональные напряжения. Не лучшим образом влияет си­туация, когда в семье только один ребенок, еще хуже навязывание ему представления о себе, как о самодовлеющей сверхценности («единственный», «младшенький», «он будет звездой», «только из-за него не распадается семья» и т. п.). Разные ошибки воспитания создают предрасположенности к различным формам невроза.

Нарушения взаимоотношения с другими людьми (психосо циальные стрессоры) — наиболее частая причина неврозов у взрослых, могут перерастать в конфликт невротика с самим собой. Особенности личности реализуются в разных формах неврозов. Но после устранения психотравмирующих факторов неврозы исчезают, потому их можно рассматривать как «болезневидные состояния», т. е. субъективно неприятные и даже разрушительные формы адаптации при изнуряющем стрессе, т. е. при стрессовом кризисе третьего ранга.

Неврозы очень разнолики, их проявления формируются не только личностными особенностями, но зависят и от пола, возрас­та, национальных традиций и от текущего периода истории с его трудностями. Как и другие психогении (психические болезненные состояния из-за психотравмы), неврозы соответствуют триаде Карла Ясперса (см. 4.1.4).

Диагностика неврозов затруднена их многообразием и их сход­ством с отдельными эндогенными психозами, т. е. при дефектах психики: известны неврозоподобная шизофрения, неврозоподоб-ная эпилепсия и др. «Псевдоневроз представляет неврозоподоб-ное нарушение, симптомы которого возникают при различных психических напрягающих и травмирующих обстоятельствах у лиц, имевших до этого болезненные изменения мозга. Здесь напряжение, вызывающее декомпенсацию, меньше, чем при не­врозе, декомпенсация развивается легче, и поводом ее являются не только жизненноважные обстоятельства, но и мелкие, но более частые жизненные затруднения» [Мясищев В. Н., 1960, с. 13]. Для невротиков опасно ошибочное лечение их заболевания как эндогенного психоза.

Быстрые социокультурные изменения в обществе, про­исходящие за короткий исторический промежуток времени, способствуют возникновению не только невротических, но и проявлению эндогенных психических заболеваний. Также может подействовать на некоторых людей переезд в местность с иными социальными и культурными традициями. Первым в современ­ной России (после распада СССР) изучал социально-стрессовые расстройства у людей, неспособных адаптироваться к новым социально-политическим и экономическим условиям, профессор Ю. А. Александровский [Александровский Ю. А., 2007 и др.].

* * *

Ниже мы рассмотрим только «истинные» неврозы. В многочисленных монографиях и статьях прошлых лет описывались как основные формы невроза: неврастения, невроз

навязчивых состояний, истерия, психастении. Ряд авторов вы­деляют как особые формы еще и ипохондрический невроз, не­вроз страха, депрессивный невроз и др. Многие годы лечащий и изучающий неврозы В. А. Романовский насчитывал более сорока форм невротических заболеваний. «Итак, истерия и неврастения и причисленные к конституциональным аномалиям навязчивые неврозы представляют различные формы реакции на одинаковые трудности. Понятно поэтому, что эти неврозы переходят друг в друга, что у неврастении и истерии имеется часть общих симпто­мов, что во многих случаях имеется даже смесь специфических симптомов в форме "истероневрастении" и что многие считают навязчивые формы особого рода проявлением неврастении» [БлейлерЕ., 1993, с. 406].

И все же рассмотрим порознь эти неврозы.

А. Неврастения. Не так давно принятая в России (почти в полном соответствии с американско-европейскими образцами) МКБ-10 (международная классификация болезней, 10-я редакция) упоминает термин «неврастения» в рубрике F 48.0.

Вопрос о правомерности диагноза «неврастения» вызывал, наверное, больше всего споров в сообществах психиатров. Этот термин в числе «исчезающих диагнозов». Он то исключается, то возвращается в классификации психических расстройств. В классификацию DSM-I в 1952 г. его не включили, в DSM-II «не­врастения» вновь была включена, в DSN-ПІ в 1980 г. и в последую­щих редакциях этой международной классификацией болезней «неврастения» не упоминается. Ее симптоматика распределена по нескольким рубрикам. Но в ряде стран: в России, в Японии этот термин и сейчас используется многими психопатологами и психиатрами. Противники использования понятия «неврастения» утверждают, что (а) ее симптомы бывают при многих психических и соматических болезнях, (б) этот диагноз используется, чтобы защитить пациентов и их семьи от социальных последствий диа-гносцирования психического заболевания [Короленко Ц. П., Дми­триева Н. В., с. 221 -222]. Познакомимся с тем, что же обозначают специалисты этим «исчезающим диагнозом».

Неврастения — форма невроза впервые описана американским врачом G. Beard в 1869 г., а в 1880 г. он придумал ей название — «не­врастения» (греч. neuron — нерв, нервный пучок + asthenia — сла­бость, бессилие). Она возникала чаще других неврозов. Развивается исподволь, постепенно. Самые заметные ее симптомы — раздражи­тельность, чувство слабости, повышенная возбудимость. Еще Е. Блей-лер обратил внимание на то, что неврастения бывает исключительно из-за психотравм и психических перегрузок у людей со слабой нервной системой (у них большая чувствительность ко всему).

«Прежде всего, однако, — писал Блейлер, — надо выяснить самое понятие неврастении. Болезнь считали, как об этом сви­детельствует название, физиологическим ослаблением нервной системы на почве перенапряжения. Однако такого рода неврасте­нии от истощения очень редко попадаются на глаза психиатру, невролог видит их не часто, да и практический врач не так часто их видит, как принято думать. Перенапряжение и истощение во­обще редко являются причинами невроза, а в психозах не играют никакой причинной роли, что в конце концов доказала война, даже тем, кто этого не захотел замечать. Общий упадок сил не есть не­вроз. Люди, которые трудятся больше всех, которые регулярно работают из года в год по 16 и больше часов в день, спят только несколько часов, да и то с перерывами, т. к. им приходится нян­чить детей, — эти люди только в исключительных случаях забо­левают неврастенией; псевдоневрастеники, приходящие к врачу, обыкновенно работают гораздо меньше; если что и производит так называемую неврастению, так это аффективные трудности. Конечно, действие их может быть усилено переутомлением; утом­ление, конечно, способствует тому, что работа скоро приедается. Однако все это является второстепенными моментами равно и как врожденная истощаемость нервной системы. (Гипотеза об истощаемости в обыкновенных конституциональных случаях должна была спасти вышеуказанное понимание неврастении.) Дело в том, что эти больные, стоит им воодушевиться какой-нибудь работой, могут временами или даже постоянно работать гораздо продуктивнее, чем рядовой средний человек» [Блейлер Е., 1993, с. 405]. Такой видит Е. Блейлер начальную стадию невроза, когда неврастеники стремятся самостоятельно, не обращаясь к врачам преодолевать свой недуг.

Если психотравмы не купированы, «больным неврастенией становится трудно выполнять мелкие, точные движения, долго сохранять одну позу, крайне мучительным становится ожидание… Студенты часто отмечают, что ранние признаки неврастении проявляются в невозможности спокойно сидеть на лекции; они вынуждены менять позу, не могут найти удобное положение, это мешает сосредоточиться и мешает окружающим» [Лакосина Н. Д., Трунова М. М., 1994, с. 14]. В дальнейшем, если причины невра­стении не устранены, нарушаются эмоциональные реакции — воз­никают раздражительность, по малейшему поводу плаксивость. Больные быстро утомляются, теряют способность отдыхать, сон бывает чутким, прерывистым. Возникают головные боли. Общение с близкими людьми, вначале даже приятное, быстро надоедает и утомляет. Без лечения усиливаются болезненные вегетативные реакции.

Различают три формы неврастении. Для первой — «псевдо-стенической» («ложно силовой») характерны: вспыльчивость, нетерпеливость, неуместная требовательность, бессонница, тревожность, слезливость, повышенная отвлекаемость, в то же время рассеянность, без нужды торопливость, еще и трудность засыпания. И все это на фоне соматовегетативных расстройств: потливости, покраснений лица, приступов прожорливости (бу-лимии), неприятных ощущений в области сердца, учащений сердцебиения, стойкого субфебрилитета (повышения темпера­туры тела) и др.

При второй форме неврастении — «гиперастенической» («сверхрасслабленной») бывают: быстрая утомляемость, неспо­собность сосредоточиться, боязливость, забывчивость, вялость мыслей и движений, из-за этого снижается работоспособность, нет чувства бодрости, интерес ко всему падает, бывает частая сонливость, но сон не освежает. Соматовегетативным фоном становятся висцеральные кризы: перебои сердечного ритма, боли в области сердца, внезапные снижения артериального давления, побледнения лица с холодным потом, а также плохой аппетит, нарушения работы кишечника, возможны запоры, частые мо­чеиспускания.

Третья форма — неврастеническая «раздражительная сла­бость» занимает промежуточное положение. Ее отличают: по­вышенная возбудимость и в то же время быстро возникающая слабость, частые переходы от чрезмерной активности к апатии. Такой неврастеник, как ему поначалу кажется, готов к работе, к общению, к радостям и трудностям, но как только соприкасается с ними, то чувствует мучительное бессилие [Карвасарский Б. Д., 1990 и др.].

Есть основание полагать, что такие формы неврастении бывают тремя этапами ее течения. Известный психиатр и пси­хотерапевт, профессор Б. Д. Карвасарский раньше сопоставлял эти три ее этапа с тремя стадиями стресса, описанными Г. Селье (см. 1.1.3) [Карвасарский Б. Д.. 1990. с. 124]. Однако для такого сопоставления нет достаточных оснований.

В длительной экстремальной обстановке, в ходе непрерывных боев, в тяжелых моральных ситуациях и т. п. может быть невра­стения с приступами измененного сознания Они развиваются специфично для конкретной ситуации: при внезапном рабочем или моральном напряжении, при необходимости сосредоточить внимание, в случаях его переключения, во время большой опас­ности или сразу после ее окончания и т. п. [Давиденков С. Н., 1963 и др.]. При невротических изменениях сознания люди ощущают «потерю нити мысли», «временное замирание мозговой деятель­ности», «голова как бумагой забита и думать не могу», «все вокруг стало нереальным», «все почему-то кажется сантиментально-трогательным, так что плакать хочется» и др. [Карвасарский Б. Д., 1990, с. 126, и др.].

Диагностике и лечению неврастении посвящена обширная медицинская и психотерапевтическая литература.

Б. Невроз навязчивых состояний. Перед началом этого подраздела целесообразна следующая интродукция. Можно различать два основных типа психической навязчивости. Одна, в которую вовлечены воля, увлеченность и интеллект Человек горит неодолимым желанием работать, творить, передвигаться, переезжать, либо оседло жить на одном месте, и еще — упорно быть тем, что он есть. Другая психическая навязчивость как бы заставляет человека действовать помимо его желания, даже вопреки его воле.

Если волевая навязчивость (первый тип) воодушевляет человека на благие дела, то при его работоспособности, таланте он считается «выдающимся человеком». Если же его навязчивые действия противоречат законам, то — преступником. Когда на­вязчивые желания не соответствуют нормам, традициям окру­жающих его людей, то это — либо «смешной чудак», или даже «опасный маньяк».

Навязчивость расщепленной воли (второй тип), как пра­вило, постыдна или даже мучительна для субъекта. Он скрывает неспособность не совершать алогичные действия, навязываемые ему «отщепившимися» волевыми позывами вопреки той части воли, которая остается подчиненной контролю рационального мышления. Такую навязчивость, свойственную некоторым не­вротикам, мы обсудим ниже. Кроме того, заметим, что ко второму типу может быть отнесена навязчивость, вызванная принятыми на себя обязательствами (навязанными обязанностями). Тут хочешь не хочешь, а надо соответствовать долгу чести, правилам хорошего тона, служебным требованиям.

В МКБ-10 навязчивые состояния упомянуты главным образом в разделе «Обсессивно-компульсивные расстройства» (рубрика F 42).

Современные классификации психических расстройств раз­граничивают обсессивность (навязчивость) и компульсивность (насильственность). Но часто они переходят одно в другое и об­ратно. Так, «например, думая о возможности заражения и вымыв с особой тщательностью руки, человек на какое-то время избавляет себя от этого страха. Таким образом, возникает аналогия с вечным двигателем, заключающаяся в том, что абсессии провоцируют возникновение компульсий, компульсии способствуют появлению абсессий и т. д.» [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2000, с. 193]. Обсессивно-компульсивные расстройства встречаются в разных регионах мира: от 1 до 3 % популяции.

Психические проявления навязчивости описал еще Plater в 1617 г. И. М. Балинский в 1858 г. предложил русский термин — «навязчивые состояния». Это название используется и немецкими психиатрами. Однако P. Janet в начале XX в. назвал невроз на­вязчивости «психастенией», т. к. считал, что человек поддается навязчивым мыслям и действиям из-за понижения способности к «психическому напряжению», т. е. из-за слабости своей психики. Однако многие психиатры «психастенией» называли особенности характера из-за врожденной слабости психических функций: воли, решимости, настойчивости (Е. Крепелин, В. П. Осипов, В. К. Хо-рошко, К. Колле и др.). В Англии «навязчивость» переводится как «обсессии» (лат. obssesio — охватывать, овладевать), т. е. подчеркивается, что больным овладевают навязчивые мысли и представления. В США используется термин «компульсии» (англ. compulsion — непреодолимое влечение), т. е. выделяется значение навязчивых действий, поступков. С учетом всех этих подходов широко используется термин «обсессивно-компульсионный не­вроз».

Основной причиной навязчивых состояний бывают психиче­ские травмы. Они создают непроходящие или часто возникающие воспоминания психотравмирующего события. Так, после возвра­щения с войны в Чечне солдат А. страдал «как от наваждения» из-за внезапно возникавшей в его сознании картины гибели сослу­живца: «Парень улыбается, а его разрывает взрывной волной».

Навязчивым может стать всплывание в сознании образа, замещающего травмирующее психику событие. Вернувшийся из Афганистана военнослужащий К. жаловался на то, что часто не может избавиться от «странных фантазий» Во время бое­вых действий он принимал участие в ликвидации противника в кишлаках. В одном из них было много обезображенных трупов и среди них рыдающая молодая красивая женщина. Тогда при виде всего этого К. испытал страстное сексуальное желание и оргазм. Негативные чувства из-за обилия смерти были замещены сексуальным возбуждением. После возвращения на родину у него нередко навязчиво возникало представление о сексуальном акте с женщинами, которых он видел на улицах, если они похожи на ту рыдавшую афганку (подробнее о «военной гиперсексуальности» см. в [Китаев-Смык Л. А.. 2001]. Два описанных выше случая навязчивости можно рассматривать как посттравматические стрессовые расстройства (подробнее об этом см. 4.4.6).

У невротиков бывают навязчивые тактильные ощущения: «волос на языке», «крошка в горле», «соринка в глазу», «щепка на спине под рубахой».

Описанию навязчивых представлений, мыслей, действий посвящены монографии и многочисленные статьи. Некоторые авторы описывают как особую форму навязчивости невроз страха и три стадии его динамики (три степени его выраженности). «Для первой стадии характерно возникновение страха при непосред­ственном столкновении с травмирующей ситуацией (например, при поездке в метро, где возник в страх). Во второй стадии фобии появляются уже в преддверии возникновения травмирующей си­туации (т. е. при ожидании поездки в метро). И для третьей стадии характерно возникновение фобий при одном лишь представлении о возможной встрече с травмирующей ситуацией» [Лакосина Н. Д., Трунова MM., 1994, с. 21 -22].

Среди множества навязчивых невротических страхов наи­более частыми бывают: боязнь заболеть раком (канцерофобия), СПИДом (спидофобия), боязнь сойти с ума (лиссофобия), на­вязчивая боязнь острых предметов (оксифобия), боязнь больших пространств: площадей, широких улиц, полей (агарофобия) и, напротив, боязнь оказаться в замкнутом пространстве (клаустро­фобия), страх перед бездной (гипсофобия), навязчивое опасение вдруг неуместно покраснеть (эйтерофобия).

«Отдельные изолированные навязчивости, не препятствующие нормальной жизни и деятельности человека, очень часто встреча­ются у практически здоровых людей. Сюда относятся, например, некоторые фобии (навязчивая боязнь некоторых животных или насекомых, темноты и т. д.), навязчивое употребление в речи слов-паразитов ("так сказать"), некоторые навязчивые тики и др.» [Свядощ A. M., 1997, с. 72]. Навязчивые страхи были свойственны некоторым выдающимся людям: И. В. Сталин болезненно боялся покушений на его жизнь, у В. В. Маяковского была навязчивая боязнь инфицированной грязи (мизофобия), Петр I так боялся мышей, что, увидев их, вскакивал на стол, академик А. Д. Сахаров неудержимо боялся лягушек.

При невротических состояниях часто бывают как бы защит­ные, навязчивые действия и неустраняемые сознанием ритуалы. Они производятся вопреки разуму «для предупреждения мнимого несчастья». Это невротические преодоления фобий. Страхи и тревожные предчувствия могут угаснуть, а невротик все еще совершает навязчивые, как бы защитные, действия: без всякой необходимости пересчитывает попавшие в поле зрения предме­ты

— окна, проезжающие автомобили, прохожих (аритмомания); или пытается, идя по комнате, наступать на определенные паркет­ные дощечки, на те или иные узоры линолеума, а на улице — на трещины асфальта или мимо них; невротик может навязчиво шмыгать носом, грызть ногти или, даже разговаривая с врачом, без нужды прикасаться к какому-либо предмету. И ведь знает, что врач заметит это и расценит как болезненный симптом, но не может совладать с собой — прикасается, т. к. где-то в глубине со­знания мерещится ему — без этих прикосновений будет плохо.

К невротическим навязчивостям можно причислить труд­ности перехода от мысленной подготовки действия (работы, поступка), от размышления о нем к совершению его. Это как бы противоположное навязчивым действиям навязчивое бездействие. Сколько важных, нужных дел не свершилось, сколько талантливых идей не реализовано, сколько психосома­тических болезней возникло из-за навязчивого тормоза в душе, мешающего начать желаемое и хорошо обдуманное, но так и не начатое дело!

Некоторые насильственные поступки можно рассматривать и оценивать как сформировавшиеся в антропогенезе, на заре чело­вечества, архитипические акты устрашения злых сил.

Во многих религиозных ритуалах (поклонах, крестных знамениях, молитвах, паломничествах и др.) можно усмотреть навязчивость ритуальных действий, сформированную религиоз­ным воспитанием для укрепления уверенности в себе и Божьей помощи. Такая «навязчивость» способствует воспитанию целеуст­ремленности, истовой самореализации, нередко и оздоровлению истероидных личностей.

Детей, «навязчиво» рисующих в тетрадях ненадлежащие фи­гурки, картинки, называют «мазилками». Однако А. С. Пушкин и М. Ю. Лермонтов в поисках стихотворных образов и рифм чего только не рисовали на страницах своих автографов. Видимо, «на­вязчивость» графических изображений помогала их творческим озарениям. Великий индийский поэт и мыслитель Рабиндранат Тагор навязчиво закрашивал пробелы в абзацах, в строчках своих стихов. Однажды, обратив внимание на эту «мазню», увидел в ней художественные символы. Это побудило его заняться рисованием. Его картины, прообразы которых возникали при поэтическом творчестве, хранятся в музеях.

«Уход» в музицирование также можно рассматривать как навязчивое действие. У людей одаренных они оставляют «след» — музыкальные творения, а обычных людей освобождают от ненужных эмоций, переводя неприятный стресс в эустресс творчества.

Изучение психической навязчивости ведет к решению одной из главнейших проблем психологии — дифференциации сознатель­ной воли и бессознательных волевых навязчивостей. Волевой ли человек тот, кто без усилий, с радостью действует, или, напротив, волевой, кто с трудом и не всегда преодолевает свою лень или порочные страсти, т. е. особого рода навязчивости?

В. Истерия. В МКБ-10 термин «истерия» не употребляется, вместо него используется понятие о диссоциативных (конверсионных) расстройствах (рубрика F 44). Термин «истерия» происходит от греческого слова hystera — матка и связан с наивным представлением древнегреческих врачей о ее роли в «истерическом» поведении женщин. Надо признать, что яркие проявления истерии бывают преимущественно у женшин; а у мужчин истерия чаще развивается без ее бурных симптомов.

«Истерическим» называют поведение, «которое становится ненормальным только в силу количественно чрезмерной сво­ей выраженности… которое переходит границы нормального вследствие преувеличенного выражения общечеловеческого и общераспространенного свойства притворности. Истериче­ская установка состоит в том, что человек разыгрывает перед окружающими какую-нибудь определенную роль с тем, чтобы вызвать то или иное отношение к себе (уважение, восхищение, сострадание, благожелательность) и этим путем добиться кон­кретной пользы (помощи, ухода, материальных преимуществ, уступок и т. д.). Подобные мотивы активизируют импульсивную тенденцию выражения, которая и является ядром истерической установки; последняя вызывает соответствующее данной роли внешнее поведение, которое, как и все притворное, по мень­шей мере, не вполне соответствует действительным чувствам и стремлениям; чтобы сыграть роль возможно убедительнее и скрыть ее притворный характер от себя самого, истерик очень часто непроизвольно выражает и действительные свои душевные движения, которые вполне актуальны, но проявление их в данной роли оказывается раздутым, преувеличенным и фальсифицированным.

Для истерической установки, как и для всего притворного, характерно, что импульсивная тенденция выражения то и дело подхватывается и направляется сознательной волей: все притворное никогда не утрачивает признака преднамеренно­сти. А т. к. сам истерик из чувства самоуважения должен как можно больше верить в искренность своей роли, то вся эта импульсивная тенденция выражения вместе с ее целями и мо­тивами всячески вытесняется из сознания, т. е. утверждаются такие торможения, вследствие которых сознание перестало бы воспринимать эти импульсивные порывы и не смогло бы ими управлять. Так получается, что истерик сам верит своей позе. Но этот самообман не бывает полным. В большинстве случаев вытеснение не вполне завершено и довольно лабильно, а по­тому от времени до времени у истерика мелькает в сознании, что он притворяется перед окружающими, и тогда сознание с более или менее ясной преднамеренностью вновь вмешивается, чтобы в глазах окружающих сделать роль правдоподобной. Но т. к. сознательно истерик все же не хочет притворяться, то с новой силой происходит акт вытеснения. Так возникает характерное для людей этого типа чрезвычайно лабильное по­ведение. Чем слабее и несовершеннее действует вытеснение, тем яснее должно быть сознание притворства и тем больше ис­терическая установка приближается к симуляции» [Биндер Г., 1967, с. 157-158].

«Давно была замечена одна особенность истерических ре­акций, заключающаяся в том, что тот или иной истерический симптом является для больного желательным, приятным, дающим определенные житейские выгоды — либо выход из тяжелой для него ситуации, либо уход от ставшей невыносимой действитель­ности. Отсюда возникло представление о "бегстве в болезнь", "воле к болезни" (3. Фрейд) как о характерной черте истерии. …Приобретут ли у человека представления о том или ином болезненном симптоме характер "условной приятности или желательности" (И. П. Павлов), зависит, с одной стороны, от осо­бенностей тон ситуации, в которой он находится, с другой — от его прошлого опыта, от имеющихся у него условно-рефлекторных связей, определяющих его этические и нравственные устои… При истерии симптомы поражают своей "рациональностью", пора­жают тем, что возникает именно тот симптом, который в данных условиях "удобен", "выгоден" для больного» [Свядощ A. M., 1997, с. 101-102].

В больших городах не редкость — нищие «старухи», непре­рывно, по многу часов трясущие головой, просящие милостыню; в метро можно встретить парней на костылях, волочащих за со­бой «парализованные» ноги. И это уже не симуляция болезни, а истерическое «врастание» в нее, она кормит страдальца, и он, может быть, уже верит, что болен.

Часты случаи истерического невроза из-за неполадок в семейной жизни. Так, известный французский психотерапевт Леон Шерток, ежегодно приезжая в Москву, демонстрировал киносъемки своих больных. Не раз он показывал на экране по­жилого больного Жана П. с тяжелой болезнью суставов, сердца, желудка и с годами нарастающей кахексией (похудание от ис­тощения). Лечение поддерживало его жизнь только благодаря постоянному, тщательному уходу за этим больным его жены. Но во время одного из приездов в Москву Л. Шерток показал наряду с больными его клиники еще и многолюдную парижскую улицу. В кадре был элегантный, стройный, немолодой, быстро идущий вальяжной походкой мужчина. «Это мой бывший больной Жан П., — пояснил Леон Шерток, — но у него умерла жена, и только это смогло поставить его на ноги».1

Жан П. «спрятался» в болезнь от жены, доминировавшей в семейной жизни, а может быть, и в сексуальном общении. Надо полагать, он сам имел склонность быть доминантом, но не устоял перед психической силой супруги. «Болезнь» его тела была при не сломленной психике. Кончина супруги позволила ему вновь «стать самим собой». И вряд ли он полностью осознавал все это. Вероятно, болезнь не осознаваласьЖаном П. как не только защита от семейного стресса, но и месть жене. Но она, хотя и ущемленная этой «местью», продолжала доминировать над мужем, принявшим роль слабого больного. Смерть жены сделала невротика Жана П. «победителем» в многолетнем семейном поединке и, вероятно, освободила от невроза.

Нередко истерические симптомы возникают после сильного испуга. Казалось бы, механизм «условной приятности или жела­тельности» не играет здесь никакой роли. Но это не так. Испуг вызывает защитные реакции: резкую слабость или даже обморок, дрожание тела (тремор), удушье, слезы или рвоту и т. п. Та или иная защитная реакция может зафиксироваться (истерическая фиксация) и остаться надолго или часто повторяться в критиче­ских для субъекта ситуациях.

Яркий пример массовой «девичьей истерии» был в декабре 2005 г. в Чеченской Республике, а в 2007 г. — в Ингушетии. На­блюдалось индуктивное «заражение» этим конверсионным забо­леванием, в основном через средства массовой информации. Были и повторные вспышки в 2006 г. из-за неудовлетворения «рентных тенденций», т. е. из-за недостижения желательных политических и финансовых претензий отдельными жителями этой республики (см. 5.5.3 и [Китаев-Смык Л. А.. 2007]).

Приведу пример истории с благоприятным исходом, этот случай я наблюдал в клинике 1-го Московского медицинского института (ныне Медицинская академия им. И. М. Сеченова). У девушки 17 лет после сильного испуга (на нее напал мужчина) не разгибались согнутые в локтях руки. Так она и ела, и умы­валась; одеваться и раздеваться самостоятельно не могла. Эта контрактура рук возникла из-за того, что во время нападения на нее она закрывала лицо руками. Лечение было безуспешным. Заметим, что ее созревающее девичье тело желало мужского лю­бовного насилия… и боялось его. А руки, согнутые контрактурой в локтях и прикрывающие груди, как бы помогали застенчиво сохранять свое девичество. Спустя год стало известно об ее из­лечении «дедом-знахарем» в северном русском селе. Оставшись наедине с девицей, он попросил ее подойти к нему, а когда она приблизилась, внезапно ухватил ее за промежность, назвав женский орган простонародным скабрезным словом. Девушка от смущения вскрикнула и, опустив руки, т. е. разогнув их в локтях, оттолкнула руку старика-охальника. Контрактура ис­чезла и больше не возникала. Здесь был применен «контршок» для вытеснения «защитных» последствий давнего испуга, т. е. новый испуг с опорой на стыдливость целомудренной девушки, страдающей из-за нереализуемости ее сексуального созревания. Дед-знахарь показал ненадежность защиты «больными» руками и то, что они здоровы. Для создания квазисексуального шока знахарь использовал и действие рукой как символ сексуальной претензии, и словесный, шокировавший девицу «прорыв» в ее интимные помыслы. О сексуальных неврозах и их лечении читайте [Свядощ A. M.. 1997, Зинченко Ю. П., 2003].

Истерию называют «великой притворщицей», и беда в том, что это «притворство» почти (или совсем) не подчиняется воле больного-истерика. Нередко припадки истерии происходят воп­реки его желаниям и реальным интересам. Эти припадки бывают с рыданиями или с громким хохотом, либо со «звериным ревом», с падением из-за судорог, с попытками рвать на себе волосы или одежду. Нередки истерические припадки в виде «двигательной бури». Она проявляется как фейерверк всех возможных выра­зительных и рефлекторных движений: безумный бег с криком и размахиванием руками, катание по полу с выгибанием дугой спины («истерическая дуга»).

Истерия чаще бывает у личностей, склонным к грезам, фанта­зиям, театральности, со стремлением обратить на себя внимание окружающих. Известны казуистические случаи ложной истери­ческой беременности у бесплодных цариц, страстно желавших иметь наследника престола, и, напротив, когда женщины пани­чески боялись забеременеть вне брака.

Истеричность человека может играть положительную роль в экстремальных ситуациях, способствуя публичному «выбросу» чрезмерно мобилизованных эмоций. В критических условиях, действуя в той или иной мере «напоказ», умеренный истерик освобождается от эмоционального всплеска. Истерические лич­ности со сценическим талантом реализуются в артистическом искусстве. Истеричность, естественно, присутствует у всякой личности, склонной к публичности своего творчества, к своей самореализации (см. подробнее 4.1.3 Ж). Немало авторитарно-истерических деятелей при наличии ума и воли достигают властных высот.

Г. Психастения. «Психастения» переводится с греческого как «душевная слабость» (греч. psyche — душа + astehneia — бессилие). В МБК-10 болезненная невротическая симптоматика, характерная для психастении, не выделена в особый раздел. Ее проявления упоминаются главным образом в рубриках F4 и F6.

Психастеники нерешительны, склонны к сомнениям, тревожно-мнительны, повышенно-застенчивы. Из-за этого многие из них не уверены в правильности своих решений и действий, мучительно робки. Их обременяет представление о собственной неполноценности и обреченности на неуспех. Им свойственны размышления и разговоры на отвлеченные темы. Так они «ухо­дят» от актуальных требований жизни, от дел, с которыми, как им кажется, они не справятся. Однако при ненавязчивой, кор­ректной и, главное, бодрой психологической поддержке, люди страдающие психастенией, могут проявить отличные умения работать, талант и одаренность. И напротив, принуждение к работе, понукание, неуважение создают у психастеников стресс, мучительное переживание своей якобы неспособности ни к чему и вины перед всеми. Это ведет к болезни — психастеническому неврозу [Александровский Ю. А., 2000 и др.].

Отдельные, временные проявления психастенических черт характера бывают заметны смолоду, даже в детском возрасте, но они не болезнь, а лишь характерологические основания для развития невроза при стрессе жизни. Долгое время больной-психастеник справляется с мучительными переживаниями, однако, целесообразно как можно раньше освободить его от хронически травмирующих воздействий (стрессоров). При необ­ходимости следует своевременно обращаться к врачу-психиатру или к психотерапевту.

Бывает, что психастеник находит людей, остро нуждающихся в помощи; помогая им, он (а) как бы оправдывает свои кажу­щиеся ему недостатки, (б) облегчает себе переживания своего мучительного несовершенства, видя перед собой еще более не­счастных, нуждающихся в его помощи, (в) находит в себе силы и воспитывает привычку быть способным к умелым действиям, облегчающим жизнь человеку, более слабому, чем он сам. В такой ситуации альтруизм психастеника становится, условно говоря, способом его самолечения.

Печально то, что невротическому развитию личности пси­хастеника (и усилению стресса его жизни) способствует его склонность, уступая обстоятельствам, связывать свою жизнь с людьми, наделенными сильным характером, но не понимающи­ми то, к чему есть способность, одаренность данного человека с психастеническими чертами.

Возможен вариант психастенического невроза, при котором невротик начинает сам искать своего «палача», человека, который подавляет волю психастеника, эксплуатирует его и при этом по­стоянно укоряет, уязвляет его, грубо замечая его слабости, тем усиливая его невроз и привязывая к себе подачками, без которых невротик якобы прожить не сможет.

Психастеники часто отказываются от лечения: (а) пренебре­гая собой, (б) стыдясь обременить пекущихся о них людях (в) и даже движимые суицидальным желанием «покончить со своим бренным, несчастным существованием». Учитывая это, друзья и люди, близкие невротику-психастенику, должны смело и безот­лагательно организовывать его лечение, не обращая внимание на его отказы; в дальнейшем он будет им только признателен.

Конфликт между неуверенностью в себе и гордостью, между вечными сомнениями и страстной жаждой счастья порождают жесточайший невроз психастении, да и другие формы невроти­ческих расстройств («психических болезней стресса»)

Д. Невротическое развитие личности. Адаптационные реакции эффективно поддерживают психическое состояние здорового человека. Его привлекают радости. Он приспосабливается к невзгодам, либо избавляется от них, но может заболеть из-за неустранимых превратностей судьбы. И тогда болезнь стресса, как запредельное адаптивно-защитное состояние, постоянно напоминает болями и плохим самочувствием, что нужно устранить ее причины.

Ниже при изложении динамики невротического заболевания, использовано содержание лекций В. А. Романовского [Романов­ский В. А., 2005].

Невротическое заболевание начинается с появления кратко­временных невротических реакций. Они неприятны, но терпи­мы, т. к. длятся недолго. Человек теряет внутреннее, душевное равновесие, ему бывает «не по себе», он чувствует, что подчас ведет себя неадекватно обстоятельствам. «Опять мне очень плохо!» — говорит себе начинающий невротик, но к лекарям, как правило, не обращается. Невротические реакции перестают появляться, если он устраняет стрессоры либо повышает свою устойчивость к ним сочетанием физкультуры, диеты, водных процедур, прогулок на природе, посещением театров, музеев, общением с друзьями.

Если психотравмирующие обстоятельства не оканчиваются и, хуже того, нарастают, то его душевный дискомфорт может стать постоянным, достигнуть уровня психических и телесных неполадок, характерных для неврозов. Различные их формы кратко описаны выше. Невротик все больше обращает внима­ние на «соматический фон» своей болезни: на подчас крайне болезненные телесные расстройства. При этом деформируется его взаимоотношения с окружающими людьми. В его сознании возникает представление: «Я болен, мне необходимо серь­езное лечение».

Попадая от терапевта к невропатологу, он уже знает: «Ага! Я нервный больной». Если компетентный невропатолог не на­правит его к профессиональному психиатру, то больной надолго остается несчастным страдающим невротиком, блуждающим по врачам и знахарям. Он не только теряет работоспособность, но отдаляется от жизни, отчуждается близкими и родственниками. «Что за человек, — говорят они, — ходит, ходит по врачам, лечат, лечат его, а ему все неймется! Таких больных не бывает». Только гармоничные личности могут сопереживать тяжелому невротику. Но много ли их? А одного близкого человека для нормального жизненного общения недостаточно. Замечено, что к суициду больные на «стадии невроза» не склонны.

При квалифицированном больничном, а потом санаторно-ку­рортном лечении и, главное, после устранения психосоциальных стрессоров, создававших невроз, он исчезает.

Однако при затяжном и неблагоприятном течении невроза на­чинается невротическое развитие личности [Лакосина Н. Д., Трунова М. М., 1994]. У больного в этой стадии болезни вместо стремления показать свои беды, вместо поисков излечения, что бывает на «стадии невроза», возникает отчаяние. Его одолевают мысли: «У меня вообще жизнь не удалась», «Для меня — нет счастья в жизни». В прошлой «не сложившейся» жизни и в «убо­гом» нынешнем времени он способен гротескно видеть только невзгоды, все кажется обращенным против него. Невротическая депрессия нередко ведет таких людей к суициду. А суицид — это жизненный тупик, тупик неэффективного лечения. При тяжелых невротических депрессиях суицидальные тенденции возникают из-за того, что слабеет «высший личностный адаптационный механизм». Это ощущается больным как «неизбывное горе», когда «лучше умереть, чем жить», «моя жизнь никому не нужна и терпеть ее больше нет сил». И все же выздоровление вполне возможно при интенсивном, неустанном адекватном лечении.

Невротикам нередко ошибочно ставят диагноз «шизофрения» и неверно лечат [ Лакосина Н. Д., Трунова MM., 1994; Семке В. Я., 1988 и др.].