Боевой посттравматический стресс

Неспособность сотен тысяч американских ветеранов, адапти­ровавшихся к жутким условиям войны во Вьетнаме, реадаптиро­ваться к благополучию мирной, комфортной жизни в США (более 150 тысяч из них, так или иначе покончили с собой), заставила обратить особое внимание на боевой стресс и его последствия. Обширная, многолетняя программа обследований возвращающих­ся с войны комбатантов (от фр. combattant — лицо, входящее в состав вооруженных сил воюющего государства и принимающее участие в боевых действиях) позволила описать сложную много­факторную симптоматику психических и телесных расстройств у ветеранов войны.

Различают два типа причин боевого ПТСР: во-первых, это психотравма, вызвавшая заметные стрессовые изменения психи­ческого и физического сотояния и явные нарушения поведения (агрессия, паническое бегство, либо оцепенение, уход «в себя» и др) Другого рода причины ПТСР актуализируются у людей, успешно участвовавших в боях, но не способных к реадаптации в мирной жизни.

То, какие факторы оказываются более значимыми в возник­новении ПТСР, зависит и от характера боевой психотравмы, и от сопутствующего ей физического травмирования (ранения, контузии, ожога), от генетической предрасположенности и от характера послевоенной жизни пострадавшего бойца.

Причиной возобновления ПТСР после латентного спокойного периода бывают повторные травматизации. Ими могут стать и негативные отношения окружающих людей, медицинского пер­сонала, социальных работников. Это бывает из-за того, что у них сформировался своеобразный психологический комплекс в виде неосознаваемого протеста против возможности возникновении у них самих такого же недуга, таких же нарушений здоровья и поведения, какие они видят и лечат у страдающих ПТСР [Тара-брина М. В., 2001 ]. Такое нарушение профессионального навыка хорошо изучено и названо «выгорание персонала» [Maslach С, 1976 и др.] (см. 5.7). С психоаналитических позиций данный фе­номен можно рассматривать как «контрперенос» с вытеснением собственной тревожности, пробуждаемой видом несчастий. Но надо иметь в виду, что повторная травматизация может возникать у страдающих ПТСР и из-за оберегания их от обыденных житей­ских стрессов, т. е. в результате гиперопеки.

«По определению И. Б. Ушакова и Ю. А. Бубеева (2003), боевой стресс является системной многоуровневой реакци­ей организма человека на воздействие комплекса факторов вооруженной борьбы с противником и сопровождающих его социально-бытовых условий, с реальным осознаванием высокого риска гибели или серьезной утраты здоровья, которая прояв­ляется на личностном, психофизиологическом, эмоционально-вегетативном и соматическом уровнях при значительной, а возможно ведущей роли изменений в подсознательной сфере, заключающихся в грубой деформации базовых эго-структур» [Василевский В. Г., Фастовцев, Г. А., 2005, с. 41]. Многолетние исследования боевого стресса [Kormos Н. R., 1978, р. 3—22; Литвинцев СВ., 1994; Снедков Е. В., 1997; Довгополюк А. Б., 1997; Епачинцева Е. М., 2001; Харитонов А. Н., Тимченко Г. Н., 2002; Дмитриева Т. Б., Васильевский В. Г., Растовцев Г. А., 2003; Василевский В. Г., Фастовец Г. А., 2005, с. 32-53 и др ] показали, что боевые ПТСР более многообразны и часто бывают более продолжительными, чем ПТСР мирного времени из-за кумулированных (накопленных) в душе, в памяти многократно пережитых ужасов войны, физического и психического перена­пряжения, горя утрат соратников, сопереживаний с ранеными. В ходе боевых действий формируется постоянная тревожная настороженность, готовность к мгновенному агрессивному от­ражению врага. При этом снижается ощущение ценности челове­ческой жизни и ответственности за свою агрессивность. Важно и то, что военнослужащих заранее готовят к боям, их психика в боях настраивается на стремление выжить любой ценой.

Совокупность этих необходимых на войне трансформаций пси­хики бойцов, во-первых, нередко дается ценой изнурения психики, что также ведет к психическим и соматическим нарушениям, т. е. к ПТСР. Во-вторых, такая трансформация надолго сохраняется и становится причиной ПТРС после возврата к мирной жизни. И чем в более благополучную мирную жизнь возвращаются фронтовики, тем более травматичной (и ведущей к ПТСР) становится попытка реадаптации к жизни без войны. Многолетние исследования, руководимые Н. В. Тарабриной, показали, что «после воздействия боевого травматического психологического стресса участникам боевых действий приходится фактически заново воссоздавать в условиях мирной жизни структуру своего субъективного жиз­ненного пространства, в том числе и структуру самоотношения, самооценки и смысложизненных ориентации» [Зеленова М. Е., 2005, с. 91].

В виду лучшей изученности боевого ПТСР, чем после других чрезвычайных ситуаций, на его примере нагляднее видны стадии развития этого растройства. Здесь изложены результаты анализа стадийности боевого ПТСР по В. Г. Василевскому и Г. А. Фастовцу [Василевский В. Г., Фастовец, Г. А., 2005].

Как первую стадию ПТСР, они рассматривают острые аф­фективные реакции непосредственно в боевой обстановке; в бою, при обстреле, под бомбежкой. Для некоторых солдат боевое напряжение может быть изначально чрезмерным и сразу сорвать адаптацию к боевым эмоционально-психическим нагрузкам. Боль­шинство военнослужащих так или иначе адаптируется к боевой обстановке, но есть и те, у кого-то уже первое знакомство с ней становится началом надолго скрытого, латентного формирова­ния ПТСР. Среди острых аффективных реакций в боях наиболее заметны: эмоционально насыщенные переживания с сужением сознания и поля восприятия, повышение у одних активности.

у других, напротив, пассивности поведения, ослабление интел­лектуальных способностей и потому безотчетная внушаемость (подчиненность командам, либо «заражение» паническими дей­ствиями окружающих). Или, напротив, полная потеря контакта с внешней обстановкой.

После аффективного перенапряжения в бою, под бомбежкой наступает эмоциональное истощение с астенией и переживания опустошенности, душевного потрясения. «Ближайшие исходы состояний, возникших вслед за воздействием экстремальных стрессоров, довольно благоприятны — практическое выздоров­ление наступало в 67 % случаях. Однако, вероятность развития хронических последствий боевой психологической травмы в от­даленном периоде оказывалась при этом выше (р<0,05). Среди непосредственно участвовавших в боях ветеранов они прослежи­ваются в 48,7 % случаях; среди остальных военнослужащих — в 20 %» [Снедков Е. В., 1997, с. 24].

Важной и специфической особенностью ПТСР оказывается то, что после окончания периода времени, насыщенного пси-хотравмирующими событиями, когда исчезает эмоциональное перенапряжение, многим людям кажется, что вернулось хорошее самочувствие. У них нет жалоб на здоровье и прошлые психо­травмы кажутся забытыми. Но позднее оказывается, что это латентный (скрытый, переходный) период формирования ПТСР и болезнь к ним возвращается снова (о латентном периоде подробнее — ниже).

Из-за многократных острых стрессовых нагрузок и нервно-пси­хического изнурения в боях, минуя латентный период, или после него могут возникать невротические реакции. Это еще одна стадия на пути к стойкому ПТСР. Появляются клинически вы­раженные, синдромально оформленные психические реакции на фоне соматовегетативных расстройств, значительная личностная и социальная дезадаптация. Каждая новая, даже не значительная трудность ухудшает психическое состояние, любая опасность усугубляет болезненно-тревожные переживания. Но они могут инвертироваться, превращаясь в неразумное пренебрежение опасностью или в протестные вспышки агрессивности, которые нарушают сплоченность в боевом подразделении, ухудшают дисциплину. Результаты таких невротических реакций — зна­чительное снижение боеспособности.

Следующей стадией в патогенезе ПТСР становятся патоло­гические изменения характера, которые приближают состояние человека к развернутой картине ПТСР, и в той или иной мере остаются у ветеранов в последующие годы их жизни. Это невро­тическое развитие характера не одинаково у разных людей.

Оно зависит от генетических, личностных факторов, влияний социальной среды и особенностей военной деятельности или отдельных поступков: героических или предосудительных с обы­денной точки зрения.

Стойкое, многосимптомное, развернутое ПТСР В. Г. Ва­силевский и Г. А. Фастовцов предлагают рассматривать как за­ключительную стадию его развития.

С позиции академиков П. К. Анохина и К. В. Судакова стадий­ность развития ПТСР можно рассматривать как череду формиро­ваний функциональных систем, способствующих адаптированию психологически травмированного человека к «требованиям» дальнейшей жизни [Анохин П. К., 1980; Судаков К. В., 1981]

Важным психотравмирующим фактором становится дли­тельное пребывание воинов в зоне боев. Казалось бы, хорошо известно, что многие из них в сражениях «закаляются», адаптируясь в смертельно-опасной обстановке, они осознают себя стойкими, непобедимыми, неустрашимыми. Обширные исследования боевого стресса в «афганской» и на «чеченских» войнах, проведенные Е. В. Снедковым, существенно дополняют и исправляют вышеприведенное суждение о «боевом закали­вании». Он обнаружил, что действительно на протяжении до 6 месяцев пребывания в боевой обстановке у 20,3 % боевого контингента повышаются адаптивные способности личности, бойцы становятся стойкими, обстрелянными, способными успешно противостоять противнику. У 42,6 % воинов нет заметных эмоционально-поведенческих изменений. Однако у 36,1 % — возникает «стойкая социально-психологическая дезадаптация». В боевых подразделениях, участвующих в боях от 7 месяцев до 1-го года число солдат и офицеров с повысив­шейся адаптивностью к боевым экстремальным воздействиям уменьшалось до 5,8 %, и напротив, «стойкая дезадаптация» — нарушение способности адаптироваться к опасностям и тяготам войны — была отмечена в 61,1 %. Пребывание более года в боевой обстановке создает такую «личностную дезадаптацию» у 83,3 %; спустя год ни у кого уже не сохраняется повышенной адаптированности к боевому стрессу [Снедков Е. В., 1997, с. 31 ]. «Вероятность развития хронических последствий боевой пси­хической травмы напрямую зависит от тяжести перенесенного стрессорного воздействия и продолжительности пребывания в условиях театра военных действий. Она увеличивается у военнослужащих с наличием акцентуации характера эпилеп-тоидного, гипертимного, неустойчивого и конформного типа» [Снедков Е. В., 1997, с. 44].

Привлекает внимание то, что во время локальных войн Совет­ского Союза и России в минувшем столетии процент случаев «во­енной истерии» был меньше (поданным Е. В. Снедкова [там же]), чем в ходе Первой и Второй мировых войн (по данным С. Н. Да-виденкова) [Давиденков С. Н., 1915; Психозы и психоневрозы войны, 1934 и др.]. Причина различия не только в разных методах диагностики, но и в том, что Первая и Вторая мировые войны были в значительной мере патриотичны и, что немаловажно, велись «публично». Напротив, «афганская война» велась «секретно». «Военнослужащим-афганцам», как правило, не позволялось раз­глашать — где и как они были травмированы. Даже их — убитых хоронили «секретно», не указывая, где погиб. Это подавляло демонстративную (истероидно-конверсивную) составляющую в симптоматике ПТСР. Во время «чеченских войн» к такой форме «подавления» прибавилось создававшееся СМИ отрицательное общественное мнение об этих войнах и о возвращавшихся с них ветеранах. Их невольная истероидная демонстративность инвер­тировалась (превращалась) в другие проявления ПТСР

Сравнивать ПТСР, возникавшие во время разных войн — дело не благодарное, т. к. не было единых критериев. И все же. Анализ клинических даннах, накопленных во время Великой Отечествен­ной войны, свидетельствует о том, что «были отмечены колебания в течении психотического процесса травматической этиологии от легкой оглушенности со спутанностью до картин тяжелой и, ирреверзобильной травматической дедеменции. Динамика опи­сываемых форм представляется в следующем виде

Частота процесса:

Второй год войны — 5,5 %.

Третий год войны — 4,3 %.

Четвертый год войны — 2,4 %.

Выписано в часть:

Второй год войны — 23,1 %.

Третий год войны — 56,5 %.

Четвертый год войны — 20 % к числу лечившихся.

Второй представлена группа экзогенных психозов. Довольно обширное место в этой группе, как специфические психозы во­енного времени, занимают психозы в связи с тяжелой потерей и соматическим истощением. Во второй год войны — 6,9 %, в третий год — 7,2 %, в четвертый год — 4,6 % ко всему числу лечившихся в психотделениях.

Характерным клиническим ядром у больных этой группы яв­ляется картина своеобразного гипоманиакального возбуждения часто со спутанностью, создающей картины подлинной спутан­ной мании. В отличие от других форм экзогенного типа реакций, астения никогда не преобладает. Больные весьма приподняты, возбуждены Наблюдается упорная асомния, переоценка соб­ственных возможностей, постоянные переходы от благодушия к гневу, эксплозивным реакциям и двигательному возбуждению.

Интересно отметить, что в первые годы войны в обстановке тяжелых и изнурительных оборонительных боев, часто в обста­новке окружения и пр., наблюдалось большое преобладание этих форм психоза, нежели в последние наиболее благоприятные для фронта годы.

Во второй год войны — 18,9 %.

Третий год войны — 10,2 %.

Четвертый год войны — 8 %.

Такое демонстративное снижение случаев заболевания с острыми или более пролонгированными психогенными процес­сами, естественно, находит свое объяснение в изменившихся в благоприятную сторону условиях ведения войны, повышением морального состояния участников боев и прочими условиями позитивного порядка» [Гаврилова Т. В., 2005, с. 62].

Современные историки отмечают, что «Советские психиатры единодушно указывают на сравнительную малочисленность пси­хогенных, в частности истерических, реакций среди участников Великой Отечественной войны. В этом, несомненно, сказывают­ся высокий морально-политический уровень бойца Советской Армии и большая нервно психическая выносливость советского человека» [там же, с. 62—63]. Патетика этого суждения не должна вызывать недоверие к ней. Я сам помню, что уверенность в раз­громе фашизма преобладала во время Великой Отечественной войны и положительно влияла на стойкость населения СССР и Советской Армии. Однако, вызывает сомнение утверждение о том, что преобладала «сравнительная малочисленность психогенных в частности истерических, реакций среди участников Великой Отечественной войны». Тогда жестко карались любые проявления «пораженчества», «упадничества», «неверие в свои силы». Потому заместители по политической части (замполиты) начальников военно-медицинских учреждений (медсанбатов, госпиталей и др.) часто были вынуждены корректировать сообщения (сводки) о диагнозах, уменьшая численность истериков, астеников. Если бы замполиты не делали бы этого, то были бы наказаны за «пло­хую партийно-воспитательную работу». Потому достоверность исторических документов может быть выявлена только с учетом лжи, заключенной в них.

Анализ частоты возникновения ПТСР в локальных войнах второй половины XX века свидетельствует о том, что «есть все основания утверждать, что перенесенные участниками боевых действий на территории Чеченской республики психотравми-руюшие события имеют более выраженный негативный характер в сравнении с аналогичными событиями, пережитыми воєнно служащими в Афганистане.» [там же, с. 61]. Это справедливое суждение. Но повторим, что трудно сравнивать психическую трав-мированность ветеранов разных войн. Потому что так или иначе, засекречиваются данные о боевых потерях, кроме того, надо учитывать психическую травмированность войной и населения, среди которого оказываются вернувшиеся с войны ветераны.

Как указывалось, благополучное, не желающее омрачать своей жизни население США не было готовым принять «вьетнамских ветеранов». Это породило «эпидемию» самоубийств. Тогда же возникли понятия: ПТСР и «вьетнамский синдром». Наиболее психотравмирующим фактором, усиливающим ПТСР у возвра­щающихся после боев в Афганистане «афганских ветеранов» было, напротив, неприятие их все более беднеющим населением СССР. В последнее десятилетие коммунистического режима в советской стране была крайняя недостаточность продовольствия, одежды, жилья и длиннющие очереди во всех магазинах. Афган­ские ветераны имели льготы, т. е. право вне очереди покупать еду, промтовары. Это вызывало озлобление людей, стоящих там часами, «ветеранам кричали: "Убийцы! Недобитки!" или что-нибудь подобное, — писал тогда профессор Н. Н. Энгвер.— Дело кончается либо драками, либо самоубийствами. Я хочу, чтобы все поняли: "афганцы" приходят к мысли о самоубийстве пото­му, что для них непереносима мысль об утрате своей ценности, своего достоинства в глазах соотечественников, чье раболепное молчание не уберегло солдат от страшной судьбы. "Афганцы" не могут перестать хотеть быть ценимыми. Наша черствость ввергла их в войну, наша же черствость доводит слишком многих из них до самоубийств. Этот урок афганской войны надо усвоить всем» [Энгвер Н. Н., 1991, с. 4].

Две последующие чеченские войны показали наивность при­зывов профессора. «Уроки войны» учат людей, вознесенных к вершинам государственной власти по-новому начинать новые войны: ожесточеннее, страшнее. Использование новейших технических средств, ракетного и бронетанкового оружия (пока еще не применялось оружие массового уничтожения?) делает военные побоища кровопролитнее и мучительнее. Наглядность этого — главная причина большей выраженности ПТСР у вете­ранов «чеченских войн», чем у «афганцев». И это несмотря на то, что российское общество уже не отвергает воевавших на Север­ном Кавказе, уважает, приветствует их. Часто на площадях, на рынках, в электричках, в метро можно слышать песни ветеранов чеченской войны, собирающих подаяния. Это новый фольклорный песенный жанр (см. 5.5.6).

Актуальнейшей проблемой становится изучение ПТСР у мирного населения на «театрах военных действий», там, где при­меняется современное оружие в миротворческих целях.

Далеко не у всех свидетелей жестокости и у совершивших изуверские действия возникает впоследствии ПТСР. Многое в возникновении этих расстройств зависит от социокультурных особенностей времени и места совершенных действий, неблаго­видных с точки зрения обычной морали. Предоставлю читателю самому (читательнице самой) оценивать психологическую и моральную сущность поступков в ходе войны 1812 г., совер­шенных людьми не военными, прозванными тогда «партизана­ми». Ниже — художественное изложение эпизода той войны в стихотворении великого русского поэта Н. А. Некрасова (но прежде вспомним, что «службой» в просторечии называли во­енного человека):

«Так служба! сам ты в той войне

Дрался — тебе и книги в руки;

Да дай сказать словцо и мне:

Мы сами делывали штуки.

— Как затесался к нам француз; Да увидал, что проку мало; Пришел он, помнишь ты, в конфуз И на попятный тотчас драло. Поймали мы одну семью;

Отца да мать с тремя щенками: Тотчас ухлопали мусью; Не из фузеи — кулаками! Жена давай вопить, стонать; Рвет волоса, — глядим да тужим! Жаль стало: топорищем хвать — И протянулась рядом с мужем! Глядь дети! Нет на них лица: Ломают руки, воют, скачут; Лепечут — не поймешь словца — И в голос, бедненькие, плачут. Слеза прошибла нас, ей-ей! Как быть? Мы долго толковали; Пришибли бедных поскорей; Да вместе всех и закопали…

— Так вот что, служба! Верь же мне: Мы не сидели сложа руки;

И хоть не бились на войне;

А сами делывали штуки!» [Некрасов Н. А., 1886, с. 46—47].

Если описываемое стихами событие имело место, а, скорее всего, это так, то отношение к плачущим жертвам, возможно, не было ни ерническим, как у «рассказчика», ни парадоксально-жалостливым, как у «героев» рассказа. Слезливость виновников перед расправой над ними очень часто ожесточает мстителей: «Не дави меня слезой!», «Москва слезам не верит». Французская армия в 1812 г., конечно, была виновна перед русским мирным населением, которое она грабила, «реквизируя» продовольствие и фураж. Описанная Н. А. Некрасовым, казалось бы, бессмыс­ленная, расправа над безоружными могла быть действенным результатом военного стресса, пережитого ограбленными кре­стьянами, и острой, не вполне контролируемой потребностью ото­мстить какой-либо ритуальной жертве за поругание. Ксенофобия, вспыхнувшая по отношению к иноязычным инородцам, сделала неизбежным их убийство. И как бывает «радость со слезами на глазах», так в затяжных критических, кризисных условиях слу­чается и «ожесточение и жестокость со слезами на глазах». Их причиной становится посттравматическое стрессовое состояние. Берегитесь его.

Здесь следует вспомнить, что отношение к смерти не оди­наково у разного типа личностей (см. 4.2 и [Китаев-Смык Л. А., 1983, с. 260-267]). Как говорил и писал В. В. Налимов, в любой исторической эпохе есть люди, психическая сущность которых (на генетической основе) адекватна моральным, психологическим, социальным требованиям эпохи. Но люди с той же генетической основой психики оказываются «ненормальными», «сумасшедши­ми», «преступными маньяками», родившись в другую историче­скую эпоху с иными нормами жизни.