Медицинские аспекты качества жизни*

Симптоматика терминального состояния, требующая медицинского контроля

Из симптомов терминального периода наиболее важным является боле­вой синдром. За ним следуют проблемы желудочно-кишечного тракта, дыха­ния, расстройства сна, сознания, психическая симптоматика, связанная со стра­хом, депрессией, тревогой; потеря подвижности, уход за кожей, истощение также требуют особого внимания.

При общении с больным необходимо, во-первых, определить степень осо­знания им своего состояния:

1. Что больной знает о своем состоянии?

2. Что он хочет узнать о диагнозе? о прогнозе?

3. Каковы ожидания пациента?

4. Что они значат для него? «Как, по вашему мнению, протекает ваша болезнь?»

Необходимо учитывать и его духовные интересы, это:

1. Культура.

2. Этническая принадлежность.

3. Отношение к религии.

4. Духовные проблемы: кто или что является источником силы и надеж­ды; доступно ли это сейчас.

Объективная оценка пациента:

1. Подтвердить диагноз.

2. Выяснить причины симптомов.

3. Оценить состояние полости рта, работу кишечника, двигательную ак­тивность, может ли садиться в постели.

Оценка родственников и других лиц, оказывающих помощь. Это необхо­димо, поскольку вся семья является объектом паллиативной терапии.

1. Кто является основным лицом, заботящимся о пациенте?

2. Знают ли родные о диагнозе и прогнозе?

3. Их ожидания:

А) излечение;

Б) смерть;

В) поддержание основных жизненных функций (кормление);

Г) контроль симптомов. План лечения:

I. Причины симптомов.

* Глава написана при участии доктора медицинских наук, профессора Ю. М. Грачева.

2. Какая проблема для больного самая важная.

3. Лекарственная терапия и уход. План дополнительных исследований:

1. Помогут ли они пациенту.

2. Не вызовет ли это:

А) лишних расходов;

Б) тревоги;

В) появления ложных надежд;

Г) не принесут ли вреда. Что вызывает беспокойство?

1. Маленькие дети пациента.

2. Отрицание собственного заболевания.

3. Родственники скрывают от пациента информацию о болезни.

4. Родственники критикуют поведение одного из членов семьи (мужа, жены пациента).

5. Страх заразности больного.

6. Проблемы наследства. Заключительные вопросы к пациенту:

1. Чувствуете ли вы себя уверенно?

2. Есть ли у вас какие-либо вопросы?

3. Можем ли мы вам помочь?

4. Позволите ли вы помочь?

Проводя исследование, нужно всегда помнить, что у каждого пациен­та могут быть ошибочные представления, мешающие правдивому и пол­ному выявлению жалоб. Так, порой страх обезболивающих препаратов, лекарств вообще и наркотиков в частности, заставляет пациентов скры­вать свои боли.

Наиболее часто болевой синдром встречается при онкологическом забо­левании. Данные статистики указывают, что 75% онкобольных страдают бо­лями. В то же время в 70% случаев больные не могут получить облегчение. 20% получают существенное облегчение и 10% — недостаточное облегчение боли, требующей применения специальных методик.

Применение анальгезирующих препаратов требует предварительного анализа и дифференциальной диагностики. Так, при опухолях с метастаза­ми в позвоночник у пациента нередко возникает мышечный каркас в ворот­никовой или иной зоне. Перенапряжение его вызывает боль, которая не ку­пируется обычными обезболивающими, но снимается мышечными релак­сантами, в том числе мидокалмом и транквилизаторами типа реланиума. Иррадиация боли из пораженного опухолью участка в отдаленные места также требует особых мер.

Нет возможности перечислять все варианты, и потому целесообразно при­вести схему обезболивания, рекомендуемую при раке. Ноцицетивная боль, связанная с раздражением в месте локализации опухоли, воспаления или по­вреждения, требует обычных анальгетиков, и если они не помогают — опиа­тов. Невропатическая боль, связанная с поражением нервного ствола и явле­ниями гиперэстезии («одеяло болит»), требует применения не наркотических анальгетиков. Часто помогает амитриптилин. Применяется также целенаправ­ленное обезболивание: лучевая терапия, нейрохирургия, проводниковая анес­тезия, эпидуральная и внутриоболочечная анальгезия, чрезкожная электрости­муляция и акупунктура.

В паллиативной онкологии широко применяются кортикостероиды. Осо­быми показаниями для их использования являются:

1. Сдавление спинного мозга и отдельных нервных стволов.

2. Метастазы в печени.

3. Обструкция верхней полой вены.

4. Карциноматозный лимфангоит.

5. Усиление боли при приеме химиотерапевтических препаратов.

6. Обструкция дыхательных путей.

7. Реактивный отек после лучевой терапии.

8. Боли во время дефекации при опухоли прямой кишки.

Кортикостероиды применяются вместе с другими анальгетиками при по­вышении внутричерепного давления, а также сдавлении спинного мозга и от­дельных нервных стволов. При невропатической боли выявляется ее стреляю­щий характер или она может быть тупой, продолжительной, сопровождаясь жжением. Такая боль локализуется в характерной зоне с измененной чувстви­тельностью. Как правило, она маловосприимчива к опиатам и другим аналь­гетикам.

Следует остановиться на особенностях обезболивания при различных при­чинах возникновения болевого синдрома.

Костная боль возникает при увеличении образования в зоне опухолевого поражения простагландина Е, при вовлечении в процесс высокочувствитель­ного периоста или при переломе кости.

Средством выбора в подобных ситуациях является паллиативная лучевая терапия, которая имеет наименьший объем неблагоприятных побочных эф­фектов. Среди блокаторов синтеза 1 простагландинов избирательно более ак­тивны препараты типа С напроксена (0,5-1,0 г в день), доналгина (0,25-1,09 г в день) или пироксикама (20 мг в день). Опиаты применяются в дозах, зависи­мых от эффекта радиотерапии (возможно уменьшение дозировок). В стацио­нарах и хосписах возможно применение субпериостальных инъекций препа­ратов, используемых для лечения гиперкалшиемии.

При невропатической боли (связанной со сдавленней нервных ство­лов) лечение начинается с применения преднизолона (30 мг в день) или дексаметазона (4 мг) в течение недели, после чего поддерживающая доза снижается наполовину. Анальгетики используются по принципам аналь-гетической лестницы. В дальнейшем применяются различные методы не-вральных блокад.

Гиперэстезия наблюдается при ретикулезах, мелкоклеточных бронхоген-ных раках и меланомах. Помощь оказывают умелые сестры, с успехом исполь­зующие охлаждающие фены, припудривание. Пациенты должны отказаться от нейлонового белья. Применяются также Н-гнетам и ноблокаторы (квамател 40 мг в день) и р-адреноблокаторы (лропранолол — 10 мг).

Головная боль выявляется при повышении внутричерепного давления, особо — при отеке мозга, но может быть связана и с опухолевой эрозией костной ткани. Средствами специфической терапии являются хирургичес­кие вмешательства, лучевые воздействия и химиотерапия. Дексаметазон при­меняется в целях острого снижения внутричерепного давления (16 мг — в первый день, 12 мг — во второй, 10 мг — в третий и 8 мг — четвертый день). Теоретически опиаты повышают внутричерепное давление, однако на практике нередко наблюдается уменьшение интенсивности головной боли. Поддерживающей терапией служит прием парацетамола с 4-часовыми ин­тервалами,

Неноцицептивная боль (дизэстезия, деафферентация или нейропатичес-кая боль) не всегда одинаково описывается больными, которые отмечают ее неопределенность, вероятно, обусловленную инфильтративным характером опухолевого роста. Ее выделение важно, поскольку при ней недейственными оказываются опиатные анальгетики.

При подобной боли трудно определить наиболее эффективный анальге­тик. «Терапевтическое окно» может быть найдено при медленном увеличении дозы амитриптилина с 10 мг до 50-75 мг на ночь. Описан анальгетический эффект вальпроата натрия (противосудорожный препарат — 200 мг) и клони-дина (клофелина— 0,1-0,4 мг).

Не следует забывать и о том, что определенный вклад в уменьшение боли может быть получен и при достижении неспецифического результата: улучшении аппетита, повышении настроения, уменьшения слабости, сни­жении температуры в условиях применения кортикостероидов или антиде­прессантов.

Основная стратегия анальгезии определена принципом «Лестницы обез­боливания» (ВОЗ) (рис. 1).

Рис. 1. Лестница обезболивания. (По рекомендации экспертов ВОЗ)

В соответствии со стратегией анальгезирующей терапии опиаты должны быть применены скорее рано, чем поздно.

Лекарства на каждой ступени лестницы должны применяться регуляр­но -— до достижения максимальной дозы, после чего рекомендуется пере­ход на следующую ступень. Альтернативные препараты, которые могли бы быть использованы на каждой ступени, не должны применяться, если сход­ный по механизму действия препарат в максимальной дозе оказался недей­ствующим.

Одновременно с титрованием аналъгезирующего эффекта необходимо про­водить лечение негативных последствий обезболивающей терапии (рис, 2).

Предлагается следующее руководство по применению морфина.

1. Начинать с дозы 5-10 мг (внутрь — в таблетках) и увеличивать ее, при­меняя препараты немедленного действия.

2. Титровать дозировку противоболевых препаратов до достижения пол­ного обезболивания и покоя.

3. Давать регулярно препарат с 4-часовым интервалом.

4. Назначить другие быстродействующие анальгетики для преодоления сопротивления боли.

5. Проанализировать в течение 24 часов величину дозировок, необходи­мых для преодоления сопротивления боли.

6. В условиях достижения стабильности анальгетического эффекта перей­ти на назначение медленнодействующих препаратов, действующих в течение 12 часов.

7. Назначить слабительные и противорвотные средства для профилакти­ческого применения.

8. Объяснит^ пациенту и его близким возможности развития побочных эффектов терапи, и, которые могут появиться позже.

Рис. 2. Полный контроль боли — основная часть паллиативной терапии

В настоящее время созданы и внедрены в повседневную практику новые наркотические анальгетики, значительно увеличивающие возможности пре­одоления боли.

Сравнительная характеристика новых наркотических анальгетиков

Международное Путь введения	Эквианаль —	Анальгетический	Кратность
Название	Гетические	Эффект		Назначения
	Дозы, мг*	Макси —	Длитель —	В сутки
		Мум, час	Ность, час
Морфин Внутримышечно	10	0.5 1	4-6	3-4
Внутрь	60	1,5-2	4-7	3-4
Пентазоцин Внутримышечно,	60	0,5-1	4-6	М
Внутривенно
Внутрь	180	1,5-2	4-8	3-4
Бупренорфин Внутримышечно,	0,4	0,5-1	6-8	2-4
Внутривенно
Сублингвально	0,8	2-3	6-10	2-4
Налбуфин Внутримышечно,	20	0,5-1	4-6	3-4
Внутривенно
Буторфапол Внутримышечно	2	0,5-1	4-6	3-4
Внутривенно	1	0,5	4	3^
Трамадол Внутримышечно,	50	0,5-1	3-6	2-Л
Внутривенно.
Внутрь
Ректально	100	2-3	6-8	2-4

* Дозы, в которых препараты вызывают одинаковую анальгезию.

Таким образом, арсенал современных средств для преодоления болевого синдрома достаточно велик, однако не менее значимо сопротивление отече­ственных медицинских администраторов, сдерживающих врачей при их на­значении больным с терминальными состояниями. При возникновении труд­ностей для назначения необходимых доз препаратов мы можем обратиться к «Заявлению о политике в области лечения смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль», принятому 42-й Всемирной ассамблеей в октябре 1990 года.

Таким образом, лечение смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль, должно проводиться так. чтобы они могли достойно уйти из

Жизни. Правильное применение опиоидных и неопиоидных анальгетиков мо­жет облегчить страдания большинства смертельно больных людей. Врач и все, участвующие в лечении страдающего от боли умирающего пациента, обязаны адекватно представлять генез болевых ощущений больного, знать клиническую фармакологию анальгетиков, понимать нужды пациента и его близких. Прави­тельство обязано обеспечить доступность такого количества опиоидов, которое необходимо для адекватного ведения тяжелого болевого синдрома.

Принципы клинического ведения тяжелого хронического болевого синдрома

Врач должен сосредоточить усилия на облегчении страданий смертельно больного пациента. Боль, испытываемая таким пациентом, является лишь од­ной из составляющих его страданий. Степень болевых ощущений может варь­ировать от терпимой до невыносимой.

Клинический опыт показывает, что для облегчения страданий смертельно больного пациента метод применения анальгетика много значимее того, какой конкретно опиоид будет применен.

Есть разница между острой и хронической болью; именно она диктует применение того или иного опиоидного анальгетика. Ниже перечислены об­щие принципы анальгетического пособия при тяжелой хронической боли.

1. Лечение должно быть индивидуализировано, с тем чтобы как можно адекватнее соответствовать потребностям пациента и поддерживать, насколь­ко это возможно, состояние комфорта.

2. Необходимо помнить, что переносимость хронической боли отличается от переносимости боли острой.

3. В целях избавления пациента от боли врач должен знать силу, длитель­ность действия и побочные эффекты имеющихся в наличии анальгетиков, выбрать из них подходящий, определить дозу и схему приема.

4. У больных, которым неопиоидные анальгетики уже не помогают, соче­тание неопиоидных анальгетиков с опиоидными может давать выраженный эффект.

5. Утрата противоболевого эффекта анальгетика по причине привыкания пациента к препарату диктует замену анальгетика.

6. Появление ятрогенной зависимости от препарата не должно рассматри­ваться как главная проблема при лечении жестокой боли на фоне неопласти­ческих заболеваний и не может быть основанием для отказа от применения сильных анальгетиков у больных, которым такие анальгетики могут помочь.

7. Правительства должны следить за тем, насколько существующая в их странах система здравоохранения, законодательство и подзаконные акты по —

Зволяют использовать опиоиды в медицинских целях и устранять возможные Препятствия на пути такого использования, а также разрабатывать мероприя­тия, направленные на обеспечение наличия и доступности опиоидов, приме­няемых в медицинских целях.

Особое место занимают психотические состояния.

Причины, приводящие к психотическим состояниям, могут быть различ­ны, и необходимо в каждом случае знать их, чтобы держать под контролем. Наши представления о том, что смерть в неясном, спутанном сознании пред­почтительнее, нуждаются в пересмотре, так как уже само нарушение сознания нередко привносит непереносимые состояния тревоги, страха, депрессии.

Нарушение сознания имеет определенную классификацию. Состояние выключенного сознания имеет ряд стадий:

1. Оглушение — неясность восприятия с высоким порогом чувствитель —

Юсти.

2. Сопор — нарушение рефлекторной деятельности, кроме зрачковых реф —

Тсксов.

3. Кома — утрата корнеальных рефлексов —- полное отсутствие сознания.

Состояние измененного сознания:

А) делирий — наплыв ярких, преимущественно зрительных галлюцина­ций с потерей ориентировки в окружающем мире, но с сохранением ориента­ции в своей личности;

Б) онейроид -— сновидное нарушение сознания с частичной ориентиров­кой в своей личности и двойной ориентировкой в окружающем, где фантасти­ческие образы переплетаются с реальными;

В) амнезия — нарушение ориентировки в себе и окружающем.

Помимо этой симптоматики мы нередко можем фиксировать параноид­ную симптоматику с явлениями бредоподобных или бредовых идей. Наряду с этим могут отмечаться явления галлюциноза (слуховые, тактильные, обоня­тельные, вкусовые и др. галлюцинации), страхи, тревоги, депрессии. Причи­ны этих расстройств разнообразны: от следствий медикаментозной терапии (особо —барбитураты, транквилизаторы, антидепрессанты) до прогрессиру­ющих расстройств деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систе­мы, эмоционального стресса.

Помимо специфической коррекции, требующейся в каждом случае, мы Могли бы рекомендовать общую тактику и так называемые препараты первой Помощи. Любое психотическое состояние требует индивидуального поста, Который осуществляется либо санитаркой, либо сиделкой.

Учитывая мощный интоксикационный фактор, вызванный заболеванием, Наиболее показано назначение диазепама (седуксен, реланиум в инъекциях до 4>М),5% в/в или до 6,0 в/м).

Следующим препаратом выбора, успокаивающим больного, может быть галоперидол — до 5 мг в/м. Наличие возбуждения может потребовать аминази­на 0,25% в/м под контролем давления или тизерцина 0,25-2,0 в/м. Состояния тревоги купируются успешно феназепамом 0,001, азалептином (лепонексом) — 1/4-1/2 таблетки. Депрессия хорошо поддается амитриптилину 50-100 мгв сут­ки (возможно до 300 мг). Однако, учитывая в каждом случае сокращающиеся возможности больного, следует предпочесть тактику наблюдения. Наличие со­стояний выключенного сознания нередко свидетельствует о близком конце.

При выявлении анорексии назначают метоклопрамид 10 мг внутрь 3 раза в день или ко рти ко стероиды, например, преднизолон 5 мг внутрь 3 раза в день. Возможно применение высококалорийных напитков.

При развитии одышки следует выявить ее причину (например, гидрото­ракс) и провести соответствующее лечение: плевральная пункция, при мета­стазах в легкие — преднизолон. При тяжелой одышке морфин назначают в сочетании с галоперидолом или фенотианами для профилактики рвоты.

При икоте назначают хлорпромазин 25 мг внутрь 3 раза в день или галопе­ридол 2,5 мг внутрь 2 раза в день. »,

При слабости и похудании назначают высококалорийную диету с повы­шенным содержанием белка. Рекомендовано применение бананового коктей­ля (2 чашки молока, 1 банан, 1 яйцо, 1 десертная ложка сухих сливок, поли­витамины, лед); яичного напитка (I яйцо, 1 чашка молока, 1-3 капли ваниль­ного сиропа, 1 чайная ложка сахара, коньяк, поливитамины).

Заканчивая описание наиболее важных расстройств терминального боль­ного, следует упомянуть среди стрессирующих психику моментов потерю боль­ным подвижности, вызванную либо изменениями в позвоночнике и спинном мозге, либо патологическими переломами и др. Мало того, что это приводит к развитию пролежней, но также вызывает глубокое угнетение пациента. Пото­му целесообразно как можно чаще переворачивать больного, менять его поло­жение, а при возможности вывозить его из помещения на каталке или кресле на улицу. Можно также рекомендовать сеансы аутогенной тренировки с совер­шением путешествий в прошлое, отождествлением своей личности с движу­щимися облаками, ручьем и другими природными проявлениями.

Нередкое истощение пациента меняет его самоощущение и требует осо­бого ухода за кожей. Частые протирания туалетной водой, камфорным спир­том и др. важны не только с гигиенической точки зрения. Само прикоснове­ние к телу дает больному заряд бодрости и утешения. Особенно важно проти­рание прохладной водой лица, рук и стоп больного, где сосредоточены много­численные экстерорецепторы, тонизирующие нервную систему. Целесообразно также применение ароматерапии с приятными для пациента запахами, сопро­вождаемое определенными внушениями тех или иных переживаний — цвету­щего сада, морского берега, леса, поля и т. д.