Хотя появляется все больше данных в пользу значительного биохимического компонента многих форм шизофрении, нельзя забывать также и о том, что шизофрения – это трагический человеческий опыт, который может быть оценен как в лонгитюдной (исторической), так и в одномоментной (феноменологической) перспективе. Взгляд пациента на мир формируется под воздействием сокрушительных стрессов в процессе его развития: мир, в котором он или она психологически обитает, полон ужаса и хаоса.
Возможно, ни один из современных психотерапевтов не предпринял столь последовательных и героических усилий для понимания и прояснения внутреннего мира шизофреника, как Гарольд Сэлс (Harold Scarles), который многие годы занимался лечением психотических больных в Честнут Лодж, Роквилл, штат Мэриленд (Chestnut Lodge, Rockville, Maryland). В 1958 г. он написал очень глубокую, но оставшуюся незамеченной статью, озаглавленную "Шизофрения и неизбежность смерти", в которой выразил свои взгляды на психодинамиику шизофренического пациента. Выдвинутый им тезис обобщен в следующем отрывке:
"Факт неизбежности смерти, как будто бы будничный, в действительности составляет один из мощнейших источников человеческой тревоги, и реакции наших чувств на этот аспект реальности принадлежат к числу самых интенсивных и сложных, какие мы только способны пережить. Заключенные в психическом заболевании защитные механизмы, в том числе и те зачастую экзотические защиты, которые обнаруживаются в шизофрении, направлены на устранение из сферы осознания – среди других вызывающих тревогу аспектов внутренней и внешней реальности – также и просто факта конечности жизни".
Сэлс утверждает, что психодинамика шизофренического больного, так же как и невротика, может быть вполне понята, лишь если ее рассматривать как реакцию пациента на неизбежность его смерти. Несомненно, защиты шизофреника более причудливы, принимают более экстремальные формы, являются более повреждающими, чем защиты невротического пациента. Кроме того, ранний жизненный опыт у шизофреника более опустошителен, чем у невротика. Однако экзистенциальная природа человеческой реальности всех нас делает братьями и сестрами. Шизофреника не менее, чем невротика, терзает факт человеческой смертности, хотя их реакции на него неодинаковы по своей разрушительности. Сэлс блестяще пишет об этом:
"Вне всякого сомнения, шизофрения может рассматриваться как Результат необычного, извращенного опыта в прошлом – прежде всего во младенчестве и раннем детстве; однако, по мнению автора, столь же точно, но с большей клинической пользой, она может быть описана как ситуация использования определенных, очень рано усвоенных защитных механизмов для совладания с Нынешними источниками тревоги. И ни один из этих источников не является таким мощным, как экзистенциальное обстоятельство конечности человеческой жизни. Суть предлагаемой гипотезы заключается в точке зрения на шизофрению – одной из различных и возможных – как на интенсивную попытку противостояния этому аспекту человеческой ситуации или отрицания его.
Автор хотел бы подчеркнуть, что, согласно его опыту, факт неизбежности смерти имеет к шизофрении отношение достаточно близкое. Речь идет вовсе не о том, что по мере освобождения от шизофрении пациент становится способен обратить внимание на этот великий жизненный факт неизбежности смерти, прежде пассивно располагавшийся где-то на периферии его психологического кругозора или даже вообще вне его. Напротив, клинический опыт автора показал, что взаимосвязь значительно теснее, по сути, пациент становится и долго остается шизофреником (далее речь идет. конечно, о преимущественно или полностью Бессознательной целенаправленности) С целью избежать конфронтации – среди других аспектов внутренней и внешней реальности – с фактом конечности жизни".
В традиционных историях болезни шизофренических пациентов неизменно подчеркиваются их унылое, конфликтное раннее детство и тяжелая патология их раннего семейного окружения. Но как бы могла выглядеть Реальная история болезни пациента, его экзистенциальная история? В психиатрическое обследование входит опрос, направленный на оценку психического статуса, когда интервьюер пытается выяснить, ориентирован ли больной в пространстве, времени и самом себе. Вот какое описание своей "ориентированности" мог бы составить, по мнению Сэлса, один его пациент:
"Я – Чарльз Бреннан, сегодня, 15 апреля 1953 г., мне 51 год, я живу здесь, в Честнут Ладж, психиатрической больнице Роквилла, штат Мэриленд, последние восемь лет постоянно проживал в ряде психиатрических больниц, свыше 25 лет серьезно болен психическим заболеванием, которое, как можно уже сказать в моем теперешнем возрасте, лишило меня реальной перспективы жениться и иметь детей и, вполне возможно, потребует моего пребывания в больнице до конца жизни. Я – мужчина, некогда бывший членом семьи, состоявшей из двоих родителей и семерых детей, но пережившей ряд сокрушительных трагедий много лет назад: моя мать умерла, будучи психически больной; один из братьев в молодости заболел психической болезнью, требовавшей продолжительной госпитализации; другой брат покончил с собой; еще один брат убит в ходе военных действии во время второй мировой войны; и третий, достигший высот своей юридической карьеры, убит совсем недавно психически больным клиентом. Оставшийся родитель, мой отец, сейчас в преклонном возрасте, он разительно отличается от того сильного мужчины, каким некогда был, и приближается к своей смерти".
В этой конкретной истории есть нечто, от чего кровь стынет в жилах, но, возможно, еще более ошеломляет понимание того, что подобная трагическая история, повествующая не о раннем развитии, образовании, военной службе, объектных отношениях и половом опыте, а об экзистенциальных фактах жизни, могла бы быть написана о каждом пациенте (и в действительности – о каждом терапевте).
Сэлс описывает ход психотерапии ярко выраженной психотической пациентки, которую он лечил в течение нескольких лет. Вначале пациентка обнаруживала "обильные признаки высоко детализированной, захватывающе необычной и сложной, с крайней бескомпромиссностью отстаиваемой бредовой системы, наполненной всевозможными ужасающими явлениями – от брутальной жестокости дикарей до колдовства и замысловатых ухищрений научной фантастики". Сэлс заметил, что, с одной стороны, мир переживаний пациентки был ужасен, с другой – ее мало беспокоили вещи, которые внушают ужас всем, такие как болезни, старение и неизбежная смерть. Со всем этим она уживалась посредством явного и массированного отрицания смерти. "Сегодня ни у кого в мире нет никаких причин страдать или чувствовать себя несчастным, у них есть противоядия от всего… Люди на самом деле не умирают, а просто ‘изменяются’, перемещаются из одного места в другое или бывают превращены в не ведающих о своей природе персонажей кинокартин".
После трех с половиной лет психотерапии у пациентки начало формироваться реалистическое видение жизни и принятие того факта, что жизнь, в том числе и человеческая, имеет конец. В предшествующие этому принятию месяцы было заметно усиление ее бредовых защит против осознания неизбежности смерти, ожесточенное, как оборона последнего рубежа.
"…Она стала проводить большую часть своего времени, собирая сухие листья, ища мертвых птиц и мелких животных, иногда обнаруживаемых после долгих часов поисков, и, покупая всевозможные предметы в магазинах ближайшего поселка, затем пыталась с помощью различных процессов, напоминающих алхимию, возродить эти мертвые существа к той или иной форме жизни. Было совершенно ясно (и она сама это подтвердила), что она чувствует себя Богом, избирающим различные мертвые листья и другие вещи, чтобы вернуть в них жизнь. Много раз психотерапевтические сессии проводились в больничном парке; терапевт сидел на скамейке, в то время как пациентка весь день занималась изучением находящегося поблизости газона.
Но по мере того, как шли эти месяцы и период отрицания смерти стал подходить к концу, она стала все более открыто выражать отчаяние по поводу своей деятельности. А потом наступил осенний день, когда во время сессии терапевт и пациентка сидели на разных скамейках не слишком далеко друг от друга и вместе смотрели на покрытую листьями лужайку. Она дала понять, преимущественно невербальными способами, что ее наполняют мягкость, нежность и горе. Со слезами на глазах, тоном смирения перед фактом, который остается только принять, она произнесла: "Я не могу превратить эти листья, например, в овец". Терапевт отвечал: "Мне кажется, ты понимаешь, что с человеческой жизнью тоже так – так же, как жизнь листьев, жизнь людей заканчивается смертью". Она кивнула: "Да".
Этим пониманием ознаменовалось начало стойкого терапевтического прогресса. Пациентка постепенно отказалась от своей главной защиты против смерти – веры в собственные всемогущество и неуязвимость. Она осознала:
"…что она не Бог… и что все мы, человеческие существа, смертны. И это означало, что рушится сам фундамент ее параноидной шизофрении, заболевания, частью которого было, например, многолетнее убеждение, что ее покойные родители на самом деле живы".
Хотя защиты этой женщины, как и других описанных Сэлсом шизофренических больных, крайне и чрезвычайно примитивны, они, тем не менее, аналогичны защитным стереотипам, обнаруживаемых у невротиков. Например, бред величия и всемогущества параноидального пациента представляет собой проявление одного из двух базисных способов избегания смерти – веры в свою уникальность и бессмертие.
Многие, если не все, шизофренические пациенты неспособны ощутить себя полностью живыми. Эта "печать смерти", несомненно, является результатом глобального подавления всяческого аффекта, но, по мысли Сэлса, она также может быть связана с дополнительной защитной функцией: если пациент "мертв", то он тем самым уже защищен от смерти. Ограниченная смерть лучше, чем реальная: тому, кто уже мертв, не нужно бояться смерти.
Но каждый из нас должен встретиться со смертью. Если страх смерти является центром психической динамики шизофреника, то необходимо разрешить загадку, почему этот универсальный страх в данном случае вызывает слом. Сэлс выдвигает несколько причин.
Во-первых, у тех, кто не получил поддерживающего знания о своей личностной целостности и о полноте своего участия в жизни, смерть вызывает значительно большую тревогу. "Личность, – пишет Сэлс, – не в состоянии встретиться с неизбежностью смерти, пока он не пережил полноту жизни, а шизофреник – это тот, кто еще не жил в полной мере". Норман Браун (Norman Brown) в своей замечательной книге "Жизнь против смерти" ("Life Against Death") делает сходное утверждение: "Только утвердившийся в своем рождении может утвердиться в своей смерти… Ужас смерти – это ужас умирания с непрожитой жизнью в своем теле". (Этот тезис то, что тревога смерти значительно повышается неудачей жизни, – имеет серьезные следствия для терапии и обсуждается в следующей главе.)
Вторая причина капитуляции шизофреника перед тревогой смерти – тяжелые утраты, пережитые в столь ранний период развития, когда человек еще не способен был их интегрировать. Вследствие незрелости своего Эго пациент реагирует на потери патологически, главным образом усилением субъективного инфантильного всемогущества, служащего для отрицания потери (тот, кто является целым миром, не может понести потерю). Таким образом, пациент, который не смог интегрировать потери в прошлом, в настоящем не может интегрировать перспективу величайшей из потерь – потери себя и всех, кого он знает. Следовательно, главное прикрытие пациента от смерти – это ощущение всемогущества, ключевой фактор любого шизофренического заболевания.
Третий источник интенсивной тревоги смерти обусловлен характером ранних отношений шизофреника с матерью – симбиотическим единением, из которого он так никогда и не вышел, но, находясь в нем, колеблется между пребыванием в психологическом слиянии и полной отчужденностью. Отношения пациента с матерью, какими они сохранились в его опыте, наводят на мысль о магнитном поле: подойдешь слишком близко – внезапно "всосет", отодвинешься слишком далеко – унесет в ничто. Для своего поддержания симбиотические отношения требуют, чтобы ни одна сторона не ощущала себя независимой целостностью: каждый из партнеров нуждается в другом, дополняющем его до состояния целостности. Поэтому у шизофренического пациента не формируется ощущение целостности, необходимое для переживания полноты жизни.
Кроме того, шизофреник ощущает симбиотические отношения как совершенно необходимые для выживания и потому нуждается в защите от любых угроз этим отношениям. Среди угроз нет более опасной, чем его или ее собственная (и материнская) мощная амбивалентность. Ребенок чувствует себя совершенно беспомощным, ощущая свою глубочайшую ненависть по отношению к самому любимому им человеку. Он беспомощен также перед лицом знания о том, что один и тот же человек одновременно очень любит его и ненавидит. Эта беспомощность требует постоянного поддержания нормальной лишь во младенчестве фантазии личного всемогущества. Но ничто не уничтожает переживание личного всемогущества в такой степени, как принятие неизбежности смерти, и шизофренический пациент отстаивает свое отрицание смерти со всей силой отчаяния.