Один из самых важных и все еще нерешенных вопросов, касающихся клинической оценки психопатологии, состоит в том, следует ли понимать культурные вариации в симптоматике как известные на Западе, расстройства, отличающееся лишь иными симптоматическими проявлениями в контексте другой культуры, или культурные вариации представляют расстройства совершенно иного рода. В начале 1900-х годов Эмиль Крепелин, который считается отцом описательной психиатрии, обнаружил, что болезни, выявленные на Западе, такие как Dementia Praecox (известная ныне как шизофрения), встречаются и в незападных странах. При этом, однако, уровень заболеваемости и симптоматика могут быть иными. Он также отмечал наличие культуро-специфичных синдромов, таких как Амок — состояние, характеризующееся потерей контроля над сознанием, а также вспышками неконтролируемой ярости и непреодолимого влечения к убийству. Встречается оно преимущественно у мужчин в Индонезии и Малайзии. Несмотря на выявление культурных различий, Крепелин полагал, что такие синдромы служат показателями болезней, уже известных на Западе (Al-Issa, 1995).
Проблема при исследовании таких вопросов связана с тем, что в процессе изучения культурных феноменов трудно избежать предубеждений, связанных с культурой исследователя. По мнению Кляйнмана (Kleinman, 1995), научно-исследовательской работой в психиатрии часто движет стремление доказать, что психическое расстройство подобно любому другому заболеванию, а следовательно, может быть обнаружено в любом уголке земного шара при помощи одних и тех же диагностических приемов. Свидетельством тому являются международные исследования шизофрении. В ходе одного из них, Международного пилотного исследования шизофрении (IPSS), Которое финансировалось Национальным институтом психи —
Атрии, изучались группы больных в Индии, Нигерии, Колумбии, Дании, Великобритании, бывшем Советском Союзе и США. Выборки страдающих психическими расстройствами действительно имели похожие симптомы, что свидетельствовало в пользу представления о расстройстве «универсального характера». Тем не менее были обнаружены и весьма ощутимые различия. Так, прогноз течения заболевания был более благоприятным для больных из менее развитых стран и менее оптимистичным для тех, кто принадлежал к промышленно развитому обществу. Это открытие сочли-второстепенным по сравнению с тем фактом, что основные симптомы шизофрении можно встретить повсеместно (Kleinman, 1995).
Инициатором другого подобного исследования, а имело Исследования решающих факторов прогноза (Determinants Of Outcome Study), Была ВОЗ. Исследование также финансировалось Национальным институтом психиатрии (Sartorius & Jablensky, 1983). В 12 центрах, расположенных в Индии, Японии, Нигерии, Колумбии, Дании, Великобритании и США, были обследованы около 1300 больных. Исследователи пришли к выводу, что независимо от страны в симптоматике больных шизофренией было много общего. И тем не менее были выявлены и существенные различия. Редко встречающаяся в развитых странах кататоническая шизофрения составляла 10% всех случаев этого заболевания в развивающихся странах. Кроме того, в развивающихся странах диагноз острой разновидности заболевания ставился примерно в 2 раза чаще, чем диагноз параноидная шизофрения. Диагноз же гебефренической шизофрении ставился в развитых странах более чем в 3 раза чаще, чем в развивающихся странах. Несмотря на столь заметные кросс-культурные различия, в выводах исследования обращалось первоочередное внимание на универсальный характер симптомов шизофрении (Kleinman, 1995). В связи с этими выводами Кляйнман отмечает: «Таковы неписаные законы профессиональной идеологии, которая склонна преувеличивать все, что связано с универсальным характером психических расстройств, игнорируя при этом культурную специфику» (р. 636).
Принадлежность к разным культурным или этническим группам может быть причиной разногласий между теми, кто ставит диагноз. В ходе исследования влияния культуры на диагностический подход врача пять американских врачей-мужчин китайского происхождения и пять белых американцев оценивали функционирование белых пациентов и пациентов-китайцев, просматривая видеозапись бесед с ними (Li-Repac, 1980). Результаты показали взаимосвязь между клинической оценкой и этнической принадлежностью врача и пациента. Белые американцы определяли состояние пациентов китайского происхождения как тревожное, неловкое, смущенное и нервозное, врачи-китайцы воспринимали тех же самых пациентов как оживленных, активных, адекватно адаптирующихся, искренних и дружелюбных. Белых пациентов белые же врачи оценили как эмоциональных, склонных к приключениям, искренних и добродушно-веселых, тогда как врачи-китайцы определили тех же пациентов как активных, агрессивных, непокорных и искренних. Кроме того, белые врачи, по сравнению с врачами-китайцами, были в большей степени склонны оценивать пациентов-китайцев как подавленных, замкнутых, неуравновешенных в социальном плане и неспособных к созданию межличностных отношений. Врачи китайского происхождения считали нарушения белых пациентов более серьезными, чем белые врачи. Все это свидетельствует
О том, что мнение о психологическом функционировании зависит, по крайней мере отчасти, от принадлежности врача и пациента к одной и той же или разным этническим группам и, вероятно, от культурного контекста.
В процессе клинической оценки возможны и другие источники отклонений. Большая часть инструментов для клинической оценки содержит позиции, которые не всегда можно адекватно перевести на другие языки (Kleinman, 1995). Например, диагностические инструменты в США используют выражения Feeling Blue И Feeling Down, Которые обозначают депрессивный аффект. На многих языках буквальный перевод этих терминов представляет собой бессмысленные сочетания слов. Чтобы оценить культурные различия во всей полноте, исследователи должны выявить в данной культуре характерные для описания расстройства выражения и именно их включить в стандартный опросник. Иными словами, при разработке критериев в одной культуре и последующем их использовании в другой, часто страдает эквивалентность.
Брислин (Brislin, 1993) выделяет три категории проблем, связанных с эквивалентностью критериев оценки в ходе кросс-культурных исследований: а) проблемы эквивалентного перевода, б) концептуальная эквивалентность и в) метрическая эквивалентность. Потенциальные проблемы, связанные с переводом, концептуальной и метрической эквивалентностью, бывают столь значительны, что исследователи порой отказываются делать какие-либо выводы на основании количественных сравнений по показателям заданного критерия у испытуемых, принадлежащих к разным культурам (например Hui, 1988).
Проблемы эквивалентности перевода часто возникают при переводе опросников и инструкций с одного языка на другой. Дескрипторы и параметры, связанные с психологическими понятиями, не всегда можно перевести адекватно, и это наносит ущерб эквивалентности. Чтобы проверить адекватность перевода определенного критерия, сформулированного в рамках конкретной культуры, сначала его перевод данного текста на другой язык делает эксперт-билингв, а затем осуществляется обратный перевод на исходный язык вторым независимым экспертом-билингвом. Затем версии данного критерия на языке оригинала сравниваются, чтобы определить, каким словам и понятиям удалось «выжить» в процессе перевода. То, что слово или понятие «уцелело» в процессе перевода, дает основания полагать, что в данном случае перевод был эквивалентным. Такая методика может использоваться для выявления культуро-специфичных психологических концепций и концепций, общих для разных культур.
Под концептуальной эквивалентностью понимается функциональный аспект конструкта, который в разных культурах служит одной цели, тогда как проявления поведения или мышления, которые используются для оценки данного конструкта, могут быть разными. Так, на Западе одной из. характеристик качества принятия решений является способность к принятию не зависящего от влияния окружающих личного решения, тогда как в Азии качество принятия решений во многом определяется как способность принять решение, отвечающее интересам группы. Эквивалентность разных типов поведения, связанных с принятием решений, состоит в том, что данное поведение связано с одним и тем же конструктом (качество принятия решений), на который ориентируется индивид в разных культурах.
Отсутствие концептуальной эквивалентности означает, что конкретное представление о качестве принятия решений в одной культуре не дает возможности оценить качество принятия решений в другой культуре.
И наконец, метрическая эквивалентность определяет, какие показатели определенного параметра для представителей разных культур имеют одно и то же скалярное значение и являются сравнимыми. Например, если показатель некоторого параметра представителей одной группы населения равен 100, это не означает, что он эквивалентен-уровню 100 данного параметра для другой группы населения, что следует учитывать и при переводе инструмента на другой язык. Отсутствие метрической эквивалентности особенно очевидно при попытках переноса предельных значений показателей определенного параметра, выявленных в одной культуре, в-контекст другой культуры. Например, если определенный уровень некоторых параметров в одной культуре свидетельствует о клинических проявлениях депрессии, тот же уровень этих параметров в другой культуре совершенно не обязательно является показателем депрессии. На метрическую эквивалентность влияет множество факторов, включающие эквивалентность перевода и концептуальную эквивалентность, комплексы реакций, нормы, касающиеся клинических проявлений депрессии и т. п.