Природа онкогенных расстройств здоровья человека

I. Действие массы опухоли

A. Редукция органа за счет чрезмерного новообразования или инвазии опухоли в окружающую ткань

Б. Сдавление сосудов, полых органов, протоков

B. Разрушение кровеносных сосудов

П. Опосредованное воздействие (паранеопластические синдромы)

A, Эктопическая продукция гормонов

Б. Невропатии и нарушения со стороны ЦНС

B. Кожные проявления

Г. Расстройства метаболизма

Анорексия, потеря веса Лихорадка Хроническое воспаление

Д. Гематологические нарушения

Е. Подавление иммунитета

Ж. Поражения сосудов коллагеновой природы

III. Психосоциальные воздействия

A. Утрата контроля (самоконтроля)

Б. Формирование представления, мнения о конечности

Своего существования

B. Страх боли и увечья

Г. Самоизоляция и чувство одиночества

Из таблицы следует, что симптомы заболевания, на основе которых строится первичное представление относительно его прогноза, формиру-ется тремя группами факторов.

Первичное представление (впечатление) становится основанием для проведения направленного обследования, которое может включать в свою систему и хирургическое вмешательство. А далее необходимо построение заключительного диагноза, определение показаний для дальнейшего ле­чения, а также прогностическое суждение.

Врач проходит через фазу определения анатомической стадии процесса.

TNM — система анатомического определения стадии опухолевого процесса

Т: первичная опухоль

Т° первичная опухоль не обнаружена

Т1-4 нарастающие степени увеличения размеров

И распространенности опухоли

N: регионарные лимфатические узлы

№ нет данных о поражении лимфатических узлов

Т1-4 нарастание степени вовлечения лимфатических узлов

М: отдаленные метастазы

М° нет данных о наличии метастазов

М1-4 нарастающие степени развития метастазов

По отношению к опухоли легкого стадийность основывается на полу­ченных в результате обследования данных.

Классификация опухолей (Т), состояние лимфоузлов (N), наличие метастазов (М) и стадийность развития рака легкого

Скрытый рак	Тх	No	Mo
Стадия 1а	Т Т2	No	Mo
Стадия 16	Т1	N1	Mo
Стадия II	Т2	N1	Mo
Стадия III	Т3	N0, N’	Mo
	Любая степень Т	N2	Mo
Стадия IV	Любая степень Т	Любая степень N	M1

Для больных с I и II стадиями заболевания хирургическое лечение яв­ляется методом выбора. Объем хирургического вмешательства зависит от распространенности процесса, обозначенной символами Т и N.

Иссечение всей опухоли обеспечивает послеоперационную выжива­емость в течение 5 лет у 50% больных I стадии и 15% — II стадии рас­пространенности рака.

Вслед за формированием предварительного ориентировочного про­гноза на жизнь следует определиться в более точном статистически обо­снованном прогнозе, который по отношению к опухоли легкого может включать оценки дееспособности по шкале Карновского и ее модифи­кации, разработанной Восточной объединенной онкологической груп­пой (ВООГ). В следующей таблице дается характеристика длительнос­ти средней продолжительности выживаемости, в том числе длительно­сти терминального состояния (3-й и 4-й степени дееспособности по ВООГ) — в зависимости от исходно определяемой степени дееспособ­ности больных.

Влияние степени дееспособности до начала лечения на длительность выживания больных неоперабельным раком легкого*

Шкала степени Дееспособности	Характеристика Средняя дееспособности длительность выживания в неделях	Больных в группе (в %) к общему числу наблюдаемых больных
ВООГ Карповского
0 100	Бессимптомная форма, — 34 нормальная активность	2
1 80-90	Симптоматическая форма, 24-27 но больной амбулаторный	32
2 60-70	Симптоматическая форма, 14-21 в постели больной прово­дит менее половины днев­ного времени, нуждается в минимальном уходе	40
3 40-50	Симптоматическая форма, 7-9 в постели больной проводит более половины дневного времени, требует сущест­венного ухода	22
4 20-30	Полный постельный режим, 3—5 больной почти беспомощен	5

• Развитие болезни регистрировали у 5022 мужчин, больных неоперабельным раком легкого всех гистологических форм, вошедших в протоколы УА Lung Group в течение 1968—1978 г. г.

Однако если представлять, что значимые для больного симптомы (особен­но боль, связанная. с действием массы опухоли или ее метастазов, а также ре­активные психические расстройства) могут возникать и на более ранних стадиях опухолевого процесса, что для иных локализаций рака более харак­терно, то нетрудно вычислить значительно более длительные сроки течения онкогенных терминальных состояний.

Итак, терминальные состояния являются предметом особо тягостной ра­боты врача и имеют различное происхождение, клиническую картину, но и объединяющие их особенности:

• тотальность расстройств деятельности систем организма, обеспечиваю­щих существование;

• прогрессирующий характер нарушений деятельности организма;

• статистически достоверный пессимистический прогноз;

• нарушение интегративной функции центральной нервной системы.

Исходя из анализа ведущих причин смерти, можно предположить, что у участкового врача, имеющего около 2000 пациентов в течение года, будут боль­ные в терминальном состоянии. 6-8 человек закончат свою жизнь в результате тяжелого течения ишемической болезни сердца. Из них большую часть будут составлять лица с остро развившимися осложнениями основного заболевания и лишь 1-2 человека — в солидном возрасте, которые при сопутствующих заболеваниях составят группу терминальных больных. 4-5 больных погибнут от злокачественных новообразований, и среди них будет 2-3 человека с дли­тельным и мучительным финалом заболевания. 2-3 человека завершат свой жизненный путь в результате нарастания тяжести расстройств мозгового кро­вообращения.

Таким образом, всегда среди пациентов практикующего врача есть 1-2 человека, которые требуют от него постоянного напряжения духовных сил в связи с необходимостью решать новые и новые проблемы, возникающие в процессе прогрессирования расстройств, связанных с терминальным со­стоянием.

В круге первом ответственности, которую принимает на себя лечащий врач, находится решение основных проблем, связанных с информацией о варианте заболевания и его прогнозе, а также принятие решений о характере и интен­сивности применяемых мер паллиативной терапии. Ему же необходимо ре­шать вопросы, связанные с осложнениями, возникающими при приеме опио-идных анальгетиков.

Все эти мероприятия намечаются после консультаций со специалистами, наблюдающими больного в связи с его основным заболеванием (кардиолога, нефролога, гепатолога, онколога и др.).

В своем поведении лечащий врач полагается на Венецианскую деклара­цию о терминальном состоянии, принятую на 35-й Всемирной медицинской ассамблее в октябре 1983 года.

Мы приводим текст этой Декларации полностью по сборнику официаль­ных документов Ассоциации врачей России (1995).

1. В процессе лечения врач обязан, если это возможно, облегчить страда­ния пациента, всегда руководствуясь его интересами.

2. Исключения из приведенного выше принципа (п. 1) не допускаются даже в случае неизлечимых заболеваний и уродств.

3. Исключениями из приведенного выше принципа (п. 1) не считаются следующие случаи:

3.1. Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания — по просьбе его родственников, лечение, спо­собное лишь отсрочить наступление неизбежного конца.

Отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умираю­щему, назначив лекарства, облегчающие страдания.

3.2. Врач должен воздерживаться от применения нестандартных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному.

3.3. Врач может искусственно поддерживать жизненные функции умер­шего с целью сохранения органов для трансплантации, при условии, что зако­ны страны не запрещают этого, есть согласие, данное до наступления терми­нального состояния самим больным либо после констатации факта смерти его законным представителем и смерть констатирована врачом, прямо не связан­ным ни с лечением умершего, ни с лечением потенциального реципиента. Врачи, оказывающие помощь умирающему, не должны зависеть ни от потен­циального реципиента, ни от лечащих его врачей.

Ситуация болезни, опасной для жизни пациента

Психогенные или ситуативные реакции на неблагоприятный диагноз и их связь с личностными особенностями больного

Для того чтобы понять больного и иметь полную картину динамики его переживаний, мы должны вернуться к начальным этапам болезни, к моменту первого стресса, вызвавшего психогенные реакции, еще не столь отягощен­ные соматическими факторами. Для начала дадим характеристику больных, обследованных нами на первых этапах лечения.

Наша научная работа первоначально проводилась на базе НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, где было проанализировано 212 первично поступавших в онкостационар больных.

У 120 пациентов при поступлении ставился диагноз рака прямой кишки, у 92 — подозревался рак желудка. В дальнейшем у 8 больных (6,6%) из чис­ла лиц с подозрением на злокачественную опухоль прямой кишки диагноз не подтвердился. В группе с заболеванием желудка диагноз рака в 21 случае (23,9%) не подтвердился. Таким образом была получена контрольная группа из 29 больных с незлокачественными заболеваниями, такими, как язва, по­лип и другие.

Возраст изучавшихся больных колебался от 30 до 80 лет. Из них от 30 до 50 лет было 50 больных, от 50 до 70 лет — 146, от 71 до 80 и старше — 1.

Среди больных насчитывалось 56 мужчин и 64 женщины с заболеванием желудка; 57 больных (31,6%) имели начальное образование, 63 (29,7%) — сред­нее и 82 (38,6%) — высшее.

Оперативному вмешательству из общего числа 212 больных было подвер­гнуто 195 человек. Летальный исход отмечался в 21 случае.

По стадиям заболеваемости больные распределялись следующим образом:

Все стадии	112	100,0	71	100,0
В том числе
I	4	3,6	5	7,1
Па	17	15,2	5	7,1
II б	4	3,6	2	2,8
Ilia	33	29,5	15	21,1
1116	33	29,5	17	23,9
IV	21	18,7	27	38,0

У 83% больных в анамнезе в период от 1 года до 2-х лет, предшествую­щих заболеванию, были выявлены те-или иные серьезные психические трав­мы. Хотелось бы подчеркнуть одну немаловажную деталь: у 21% больных та­ким стрессирующим фактором явилась смерть родственников, в 14%—смерть от онкологического заболевания.

Заканчивая характеристику обследованных больных, следует уточнить, что, хотя мы описывали в основном больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, параллельно нам приходилось вести не меньшее количе­ство больных с другими локализациями, и особой разницы в характере пси­хогенных реакций не отмечалось, разве что в содержании высказываемых жалоб. На первом диагностико-поликлиническом этапе, когда онкологичес­кое заболевание у большинства пациентов было выявлено случайно и не вли­яло на общее самочувствие, мы могли игнорировать соматогенный фактор, который развивается при далеко зашедшем опухолевом процессе, нарушает функции организма и ведет к развитию интоксикации. Таким образом, пси­хические изменения у больных можно было отнести к относительно чистым психогенным реакциям.

По степени выраженности мы выделили 3 степени реагирования.

Легкая степень характеризовалась отдельными, нередко выраженными рас­стройствами, которые можно было расценить как адекватную форму психо —

Генных реакций, приближающихся к невротическому уровню и в большин­стве случаев легко купируемую врачом или даже самими больными.

Средняя степень выраженности психогенных реакций характеризовалась расстройствами, которые по своей интенсивности занимали промежуточное положение.

Тяжелая степень — это степень, при которой сила переживаний достигала уровня невротической, а подчас и психотической симптоматики, требуя вме­шательства врача-психиатра.

Чтобы как-то схематизировать наблюдаемую нами картину болезни, мы приняли за основу те этиологические факторы, которые преобладали на том или ином временном отрезке пути больного. Таким образом выявилось не­сколько естественных этапов с присущими им клиническими особенностями: 1) диагностический, 2) этап поступления в стационар, 3) предоперационный, 4) постоперационный, 5) этап выписки, 6) катамнестический этап.

Диагностический этап, пожалуй, один из важнейших по выраженности ре­акций и по возможности определять их дальнейшую динамику. На этом этапе, условно обозначенном диагностическим, больной впервые сталкивается непо­средственно с фактом подозрения или наличия у него онкологического заболе­вания и необходимостью дать согласие на стационарное обследование и опера­цию. Независимо от локализации и стадии основного онкологического про­цесса, возраста, пола, образования, мы могли фиксировать наличие у больных эмоционального напряжения, которое формировало психогенные реакции. Мы наблюдали динамику психогенных реакций, которые можно было класси­фицировать по 10 основным типам: тревожно-депрессивный синдром, тревож­но-ипохондрический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, обсес-сивно-фобический, эйфорический, дисфорический, апатический, параноидный, деперсонализационно-дереализационный синдромы. Их частота и интенсив­ность менялись на различных этапах пребывания в клинике и вне ее.

В первые три периода (диагностический, поступление в стационар, пред­операционный) наиболее часто наблюдался тревожно-депрессивный синд­ром, проявляющийся общим беспокойством, страхом перед «безнадежным» заболеванием, угнетенностью, мыслями о бесперспективности, близкой смер­ти, мучительном конце. Следует отметить, что в клинической картине стенич-ных в преморбиде личностей чаще превалировала тревога, у астенических — депрессивная симптоматика. На диагностическом этапе тревожно-депрессив­ный синдром фиксировался в 120 случаях (56,6%), и у 100 больных мы смогли отметить появление суицидных мыслей. На это следует обратить особое вни­мание, так как, по нашим наблюдениям уже на другом материале (50 онколо­гических больных, отказавшихся от операции), можно утверждать, что это явление достаточно серьезное. 4 больных из 7, среди которых преобладали

Лица с медицинской профессией или близкие к медицине, покончили жизнь самоубийством. Характерна посмертная записка одного доктора, оставленная брату; «У меня обнаружен рак. Будь внимателен. Наша генетика оказалась не столь качественной к онкологии. Я ухожу в здравом рассудке. Не хочу ничего. Твой Борис».

Опять же хотелось бы подчеркнуть, что у людей, отказавшихся от опера­ции, после того как они осознали свой онкологический диагноз, последствия калечащей операции, инвалидность, отсутствие гарантий рецидива, — отказ от лечения можно трактовать как «пассивный суицид».

К сожалению, к вышеуказанным факторам в наше время присоединился еще один — экономический. Дороговизна лечения в престижном заведении. которому можно доверить, многим оказалась не по карману.

Тревожно-депрессивный синдром был преобладающим среди других и на этапе «поступления в клинику»: 96 случаев (45,2%) и в предоперационном периоде 102 случая (52,3%).

При поступлении больной адаптировался к новым условиям. Терялась связь с привычным образом жизни, происходил контакт с другими онкобольными, обмен информацией, среди которой негативная (смерть во время или после операции) имела особо тяжелый характер, внутренняя картина болезни (по Лурия) у самого больного, зачастую искаженная слухами, представлениями о «заразности рака» и т. д., способствовала переживанию экстремальной ситуа­ции. И когда больные в результате обстоятельств вдруг становились свидете­лями смерти соседа по отделению или палате, реакция следовала незамедли­тельно. Больные нередко отказывались от дальнейших обследований, подго­товки к операции и требовали выписки.

В предоперационном периоде наиболее серьезным травмирующим фак­тором являлось ожидание самой операции. Вполне реальный риск непредви­денного летального исхода, страх «наркоза», страх «не проснуться» и т. д. ставили больного также в особую экстремальную ситуацию. В этом периоде несомненная важность психотерапевтической работы становилась особенно наглядной. Как известно, позиция больного, определяемая, задаваемая ему ме­дицинским персоналом, заключается в том, чтобы «держаться, стиснув зубы». И большинство пациентов так и ведут себя, особенно мужчины. Держат себя в руках, не давая выплеснуться своему эмоциональному напряжению. В результа­те у некоторых больных, взятых на операцию, еще до начала ее вдруг обнару­живается то остановка сердца, то нарушение мозгового кровообращения, вы­званные не чем иным, как эмоциональной перегрузкой. Казалось бы, так на­зываемые естественные издержки осложнений, сопутствующие тяжелому за­болеванию и операции. Но своевременная диагностика психогенных реакций, которые обычно подавляются и скрываются больными, может существенно

Изменить исход. Причем порой от врача не требуется особых усилий в психо­терапевтическом плане: достаточно дать больному высказать свои опасения, позволить «выплеснуться» чувствам, и даже выплакаться на плече врача, мед­сестры или близкого родственника. Совершенно очевидно, профилактика — элементарная, всецело зависящая от позиции людей, окружающих больного. Последняя, к сожалению, не всегда располагает к откровениям. Поразительно живучая идеология агрессивности, долгие годы навязываемая нам «сверху» («Не надо ждать милости от природы» и т. п.), по сей день калечит жизнь боль­ных и врачей. Тогда как природа, в первую очередь наша собственная, требует доверия и естественности, а не «ценных указаний», зовущих к борьбе.

Завершая обсуждение тревожно-депрессивного синдрома, можно объяс­нить его частоту тем, что каждый последующий этап болезни (лечения) пере­живается больным как экстремальная ситуация. В этом — неспецифичность и универсальность тревожно-депрессивного синдрома. Страх, тревога и депрес­сия выступают первыми при угрозе жизни и часто нивелируют особенности реакций, присущих различным типам индивидуумов. В прямой зависимости от наличия или отсутствия у пациента тревожно-депрессивного синдрома (в том числе от степени его выраженности) находится и степень тяжести психо­генных реакций. Так, из 120 случаев тревожно-депрессивного синдрома на поликлиническом этапе лишь в 11 случаях (9,1%) можно было фиксировать легкую степень выраженности психогенных расстройств. В 109 случаях отме­чалась тяжелая и средняя степень нарушений. На этапе «поступления в клини­ку» из 96 случаев тревожно-депрессивной реакции легкая степень фиксирова­лась всего у 17 больных (17,6%). Перед операцией из 102 случаев тревожно-депрессивной реакции средняя и тяжелая степень определялись у 78 больных (76,5%) и легкая — в 24 случаях (23,5%).

На втором месте по частоте среди выявленных реакций выступал дисфори-ческий синдром с тоскливо-злобно-мрачной окраской переживаний. У боль­ных отмечались раздражительность, недовольство окружающим, поиски при­чин, приведших к заболеванию, и, как одна из них, — обвинения в адрес меди­цинских работников в недостаточной оперативности. Нередко эти негативные переживания обращались на родственников, которые якобы «довели до болез­ни», не уделяли достаточно «внимания», уже «про себя похоронили» больного. Интересно, что второе место принадлежало дисфорическому синдрому не толь­ко на первых трех этапах (диагностическом, поступлении в клинику и предопе­рационном), но и при выписке, когда возрастало значение характера сделанной операции и ее последствий, нарушающих социальную адаптацию. На диагнос­тическом этапе дисфорический синдром наблюдался у 28 больных — 13,2%, при поступлении в клинику — у 34 больных — 16,0%, в предоперационном периоде — у 35 больных — 17,2%. Лишь на послеоперационном этапе конста —

Тировалось снижение его частоты, и он отмечался у 28 больных — 14, 3%, пере­ходя на 4-е место по частоте среди других синдромов.

Из особенностей дисфорической реакции следует отметить, что за фа­садом агрессивности часто фиксировались подавляемые тревога и страх, что в известной степени делало эту реакцию компенсаторной. Во-вторых, дисфорический синдром чаше всего наблюдался у лице преобладанием в преморбиде черт возбудимости, взрывчатости, эпилептоидности, что на­кладывало отпечаток на «типичные для человека» механизмы реагирова­ния. Оценка степени тяжести дисфорического синдрома показывает нали­чие сильнейшей эмоциональной напряженности. На диагностическом эта­пе средняя и тяжелая степени психогенных реакций отмечались в 92,9% от общего числа больных этой группы. Легкую степень переживаний показа­ли лишь 7,!% больных.

При поступлении в клинику средняя и тяжелая степени расстройств на­блюдались в 82,4% случаев, легкая — в 1 7,6%. Перед операцией тяжесть рас­стройств опять возрастает—средняя и тяжелая наблюдаются в 91,5% случа­ев, легкая — в 8,5%. На послеоперационном этапе со средней и тяжелой степенью 82,2% больных, с легкой — 17,8%. При выписке — со средней и тяжелой степенью — 97,1%, с легкой — 2,9%.

Тревожно-ипохондрический синдром стабильно занимал третье место на всех этапах пребывания больных в клинике. Здесь уже можно было отметить снижение напряженности по сравнению с предыдущими синдромами и, в про­тивовес дисфорической реакции в нем преобладала интровертированность, обращенность на себя. В клинической картине выявилась эмоциональная на­пряженность с фиксацией внимания на своем здоровье, страхами перед опе­рацией, ее последствиями, осложнениями и т. д. Общий фон настроения был снижен. На диагностическом этапе число случаев со средней и тяжелой степе­нью переживаний составляло 65,3%, с легкой — 34.7%. При поступлении лег­кая степень — 41,3%, средняя и тяжелая — в 58,7% случаев. В предопераци­онном периоде легкая степень наблюдалась в 26,3%, средняя и тяжелая — в 73,7%. В послеоперационном этапе легкая степень — в 32,4% случаев, сред­няя и тяжелая —- в 67,5%. При выписке: легкая степень — 24,2%, средняя и тяжелая —• 75,8%.

Обсессивно-фобическии синдром проявлялся в форме навязчивостей и страхов, и наблюдался в группе больных с преобладанием в характере тревож­но-мнительных, психастенических черт. Больные испытывали брезгливость к своим соседям по палате, навязчивый страх загрязнения, заражения «раковы­ми микробами», мучительные представления о смерти во время операции или после нее. тревогу по поводу возможности «испускания газов», кала, недержа­ния мочи и т. д.

О степени тяжести этого синдрома может свидетельствовать тот факт, что лишь на этап поступления мы могли фиксировать легкую степень пережива­ний у одного больного, на всех остальных этапах отмечались только средние и тяжелые степени переживаний.

Апатический синдром свидетельствовал об истощении компенсаторных механизмов эмоциональной сферы и наблюдался на диагностическом этапе всего в 5 случаях (2,3%). У больных преобладали вялость, некоторая затормо­женность, безучастность, отсутствие каких-либо интересов, даже в отноше­нии дальнейших перспектив лечения и жизни. В послеоперационном периоде происходило характерное нарастание частоты проявления описываемого син­дрома, отражающее реакцию на перенапряжение всех душевных сил в преды­дущие этапы. Здесь он наблюдался у 39 больных (20%). К периоду выписки синдром проявлялся реже-— наблюдался 21 случай (11,5%). Следует отметить более частое его проявление у астенических личностей по сравнению со сте-ничными. Хотелось бы и в данном случае подчеркнуть важность ориенти­ровки врача на больного. Наша позиция заключается в следующем: каждый организм обладает своим резервом времени и своим жизненным ритмом. Не следует торопиться стимулировать нервную систему пациента назначением очередных лекарств, даже если он выбивается из так называемой «временной статистики» больничного койкодня.

Апатический синдром — это тот же этап в динамике реакций, которые весьма целесообразно адаптируют пациента к меняющимся условиям, И здесь необходимо дать организму набрать силу и восстановиться. Таким образом, и апатический синдром является адаптивной реакцией организма.

Астено-депрессивнын синдром наблюдался у 23 пациентов (10.8%) на поликлиническом этапе. В период поступления — в 20 случаях — 9,4%, на остальных этапах его роль падает. В период выписки отмечалось всего 4 слу­чая — 2,09%. В клинической картине больных выступали подавленность, тоскливость с переживаниями безнадежности своего заболевания, ранней или поздней, но обреченности. Этой симптоматике сопутствовал заметный депрессивный фон. Следует отметить превалирующую связь этого синдрома с группой циклоидного склада характера, о чем мы скажем подробнее несколь­ко позже. При поступлении легкая степень астено-депрессивного синдрома фиксировалась в 50% наблюдений, средняя и тяжелая так же — в 50%.

Астено-ипохондрический синдром отмечался на первых трех этапах в незначительном проценте случаев — 0,9%; 2,3%; 2,05% от общего числа син­дромов. Зато на послеоперационном этапе и в период выписки, когда в пере­живаниях больного на передний план выступают страх осложнений, тревога по поводу заживления операционной раны, беспокойство в связи с послед­ствиями калечащей операции, он выходит на первое место среди других реак —

Ций — 21,02% и 26,1 %. Тем не менее тяжесть переживаний внутри этого син­дрома явно идет на убыль. После операции легкая степень отмечалась в 51,2% наблюдений, средняя и тяжелая — в 48,8%. При выписке 40% случаев относи­лись к легкой степени, 60% — к средней и тяжелой.

Деперсонализационно-дереализационный синдром наблюдался на по­ликлиническом этапе 3 больных (1,4%), при поступлении — у 2 (0,9%); перед операцией — у 8 пациентов (4,1 %); после операции — у 4 (2,05%); при выпис­ке •— у 2 больных (1,04%). Больные жаловались, что утратили чувство реаль­ности, не ощущают ни окружающего, ни даже своего тела; требовали снот­ворных, хотя засыпали и без них, отмечали исчезновение вкусовых ощуще­ний, аппетита, а вместе с этим — удовлетворенности от совершения тех или иных физиологических актов в целом. Можно было отметить определенную связь частоты этого синдрома с группой так называемых «истероидно-стигма-тизированных» больных. По тяжести переживаний его можно отнести скорее к среднему типу.

Параноидный синдром наблюдался нечасто и проявлялся в определен­ной бредовой трактовке окружающего, сопровождавшейся идеями отноше­ния, преследования и даже единичными обманами восприятия. Удельный вес этого синдрома на разных этапах занимал последнее место, кроме предопе­рационного периода, когда он отмечался у 5 больных (2,5%). Характерна связь этого синдрома с шизоидными особенностями личности в преморбиде. Од­нако отдельные элементы параноидальности мы могли фиксировать и в дисфорическом синдроме. Общностью этих реакций являлась агрессивность. направленная на окружающих. Однако при параноидном типе отмечались «умственность», схематизация, логичность или паралогичность предъявляе­мых жалоб. При «дисфории» были характерны эмоциональная насыщенность синдрома, брутальность переживаний, хаотичность жалоб и обвинений. Кли­нические наблюдения позволили отнести этот синдром к группе «тяжелых» типов реакций.

Несколько выбивается из наблюдавшихся реакций так называемый эйфо-рическии синдром, хотя механизм его возникновения нетрудно пред ставить: реакция «надежды», «облегчения», «успеха», «эйфория» •— появляется на пос­леоперационном этапе (11 случаев — 5,6% больных). В период выписки — 27 наблюдений (14,1%). Эйфорический синдром проявляется в повышенном на­строении, известного рода переоценке своего состояния и возможностей, ка­жущейся немотивированной радости. Несомненна его связь с группой цикло­идного ряда.

Заканчивая обзор реакций, следует особо отметить своеобразный синд­ром самоизоляции на катамнестическом этапе. Он выявился у 64% больных, и при его возникновении можно указать на несколько стрессирующих факто —

Ров. Это страх рецидива заболевания и метастазов, социальная дезадаптация, вызванная инвалидностью, мысли о заразности заболевания и т. д. Больные становились угнетенными, испытывали чувство одиночества, бесперспектив­ности, утрачивали прежние интересы, сторонились окружающих, теряли ак­тивность. При операции экстирпации прямой кишки с наложением искусст­венного ануса на переднюю брюшную стенку это происходило в 2 раза чаще, чем при резекции прямой кишки с сохранением естественного заднепроход­ного отверстия, что свидетельствует о психогенном характере описываемого синдрома. Интересна связь с преморбидными шизоидными чертами среди больных, у которых наблюдался синдром самоизоляции (в 90,6% случаев). При его наличии несомненна тяжесть психологического состояния и опас­ность суицида.

Нам памятен случай с больной С., когда в развитии синдрома изоляции сыграли негативную роль и близкие больной. Больная не имела своей семьи, но вся ее нереализованная любовь была трансформирована в привязанность к семье брата, чьих детей она фактически воспитала. По возвращении из клиники жена брата запретила ей, «больной», приходить к ним в дом, моти­вируя это опасностью заражения детей. С. согласилась с ней, но одновре­менно «осознала», что ее болезнь— «грязная», «подобна проказе». Вынуж­денная изоляция, «отвергнутость» людьми, потеря контактов с обожаемыми ею детьми привели к потере смысла дальнейшей жизни. Больная бросилась под электричку.

Прослеживая динамику выраженности описанных синдромов в процессе прохождения больных через клинику, мы могли отметить ее волнообразный характер с двумя основными пиками на диагностическом и предоперацион­ном этапах, то есть в моменты наибольшей напряженности стрессирующих

Факторов.

Тяжелая степень переживаний на диагностическом этапе составляла 50%, при поступлении — 39,7%, в предоперационный период — 52,8%, в после­операционный — 29,4%, на этапе выписки — 25,5% случаев.

Практическая ценность этих наблюдений подтверждается тем обстоятель­ством, что обнаруживается прямая связь между тяжестью психогенных реак­ций, выявленных до операции, и осложнениями послеоперационного перио­да. Так, в группе с легкой степенью переживаний число осложнений состави­ло — 17%, со средней степенью — 36%, с тяжелой — 68%.

Исследование содержания катехоламинов в моче больных выявило на пос­леоперационном этапе в группе с тяжелой степенью психогенных реакций истощение симпато-адреналовой системы. На этот период приходится основ­ной процент летальности и таких осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, стрессорные язвы, атония кишечника, мочевого пузыря и т. д.

Изучение психогенных реакций, их характера и связей с преморбидными особенностями личности помогли выявлению пяти условных психологичес­ких типов личностей, которые в свое время описывались Э. Кречмером и по­могли нам осуществить определенную типологию обследуемых пациентов.

Так была выделена группа снн генных больных (83 человека), отличав­шихся в преморбиде преимущественно такими чертами, как общительность, сердечность, доступность, с преобладанием в психической жизни эмоциональ­ной сферы. У части из них отмечались колебания настроения от грустного к веселому, то есть особенности характера, обозначаемые как циклоидные. Боль­ные этой группы обнаруживали относительно адекватные формы реакции (ас-тено-депрессивные, астено-ипохондрические, апатические), которые незави­симо от степени выраженности исчезали одновременно с ликвидацией ситуа­тивных моментов. Больные хорошо поддавались психотерапии и сравнитель­но легко адаптировались.

Вторая группа больных (51 человек) объединяла лиц с преобладанием в характере замкнутости, сдержанности, известной осторожности, преимуще­ственно интеллектуальных интересов. Некоторые отличались теми или ины­ми странностями, укладывающимися в рамки так называемой шшоидности. Интровертированность, сосредоточенность и преобладание внутренней жиз­ни над внешней способствовала тому, что возникавшие расстройства в этой группе отличались стойкостью и ригидностью и труднее поддавались лече­нию. Среди указанных больных отмечалась склонность к образованию сверх­ценных и бредоподобных идей, явлений аутизации, самоизоляции, суицидных тенденций.

Третья группа больных (28 человек) чаще проявляла реакции озлобления. агрессивности, что сочеталось с такими преморбидными качествами, как вспыльчивость, импульсивность, взрывчатость, с одной стороны, и торпид-ность, вязкость, педантичность, с другой, то есть черты, которые можно обо­значить как «возбудимые», — эпилептоидные. Указанные больные обнару­жили значительную силу психогенных реакций, но в то же время хорошо под­давались комбинированному лечению в сочетании с психофармакологически­ми средствами.

В четвертой группе больных с преобладанием в преморбидном характере истероидных черт, таких, как демонстративность, театральность, преувели­ченность, гротескность аффектов и т. п. (16 человек), наиболее часто отмеча­лись деперсонализационно-дереализационные реакции, истероидное сужение сознания. Больные хотели верить и легко верили в то, что у них нет серьезно­го заболевания, угрожающего жизни.

Пятая группа больных с преобладанием психастенических, тревожно-мни­тельных черт в характере (34 человека), оказалась наиболее неблагополучной

По сравнению с другими. На всех этапах у этих больных преобладали реакция средней и тяжелой степени. В послеоперационном периоде у них чаще, чем в других группах, обнаруживались такие осложнения, как инфаркт миокарда, инсульт, стрессорные язвы, атония кишечника. Для этой группы были харак­терны обсессивно-фобические и тревожно-депрессивные реакции, которые вполне поддавались психотерапевтическому и фармакологическому воздействи­ям, хотя и требовали большой настойчивости в их проведении.

Исследование связи психогенных реакций с локализацией процесса выя­вило прямую зависимость между степенью калечащей операции, определяе­мо^ местом поражения, и выраженностью эмоциональных расстройств. Эти особенности начинали выявляться на послеоперационном этапе. Так, у боль­ных раком желудка тяжелая степень переживаний отмечалась в 14,6% случа­ев, у больных раком прямой кишки — в 39,8%.

Та же зависимость обнаружилась при различном характере оперативного вмешательства. У больных с экстирпацией прямой кишки при выписке выяв­лялись более тяжелые переживания (35,8% тяжелой степени эмоциональных расстройств), чем у больных с резекцией (9,5% тяжелых переживаний).

Связь психогенных реакций с возрастом больных обнаружила тенденцию к более сильным переживаниям у лиц молодого возраста. Так, в двух группах с приблизительно аналогичными случаями среднее число тяжелых пережива­ний у больных от 30 до 50 лет составляло 42%, у больных в возрасте от 50 до

70 лет—31,6%.

Половые различия не обнаруживали какой-либо разницы в типах реакции. Сравнительный анализ интенсивности переживаний, отмечаемых в дина­мике у больных различных групп, показал, что группа «тревожно-мнитель­ных» (психастенических) субъектов является наиболее уязвимой и склонной к тяжелым психогенным реакциям; в группе «замкнутых» субъектов с преобла­данием шизоидных особенностей по выписке наиболее часто образуется сво­еобразный синдром изоляции (в 90,6% случаев).

Была разработана терапия психогенных нарушений у онкологических боль­ных. При легкой степени для купирования симптоматики достаточно было одной психотерапии (рациональная психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка). При средней степени требовалось комбинированное воздействие психотерапии и психофармакологических средств (малые транквилизаторы типатриоксазина, 10 — 30 мг мепробамата, элениума, седуксена 10 — 20 мг). При тяжелой степени расстройств оказались необходимыми также такие пре­параты, как аминазин, 100 —• 200 мг в сутки, дроперидол — до 15 —20 мг в сутки, амитриптилин 150 — 300 мг в сутки.

Помимо работы с онкологическими больными, получающими то или иное лечение (начальные этапы контактирования онкобольных с онкологической

Службой), нам постоянно приходилось иметь дело и с инкурабельными паци­ентами. И наблюдения показали, что проблемы этих больных настолько об­ширны и специфичны, а помощь — настолько неразработана, что требуется классифицировать их как отдельную группу терминальных больных с органи­зацией особой службы, способной оказывать им необходимую комплексную помощь.