В данном разделе мы остановимся на конкретных проблемах и конфликтах, касающихся взаимоотношений супругов, связанных только сними двоими и их детьми и не подверженных влиянию каких-либо третьих лиц. Эти отношения рассматриваются различными исследователями по-разному. С нашей точки зрения, целесообразно придерживаться классификации, предложенной PIzak1 и использованной также Fanta. Согласно этой классификации, к области внутренних супружеских отношений относятся такие проблемы, как ведение домашнего хозяйства, препровождение свободного времени, воспитание детей и половые отношения.
Домашнее хозяйство
Спорные вопросы касаются в первую очередь экономических основ или бюджета семьи, разделения обязанностей в домашнем хозяйстве. В рамках супружеской терапии мы можем помочь супругам в рациональном распределении семейного бюджета (деньги на питание, квартиру, одежду, хозяйственные нужды, а также на детей, совместные развлечения, на карманные расходы каждого партнера и т. д.) и в его планировании, учитывающем все поступления в семейную кассу и расходы. Мы рекомендуем обычно следующую систему:
А) создание общей кассы, из которой производятся семейные платежи, причем устанавливается персональная ответственность каждого из супругов за отдельные статьи семейного бюджета и определяются лимиты расходов; б) наличие карманных денег, которыми каждый распоряжается по своему усмотрению; они не подлежат контролю партнера.
Иногда в связи с изменением цен, исчезновением некоторых прежних расходов и появлением новых бывает необходимо пересмотреть бюджет. Расходами на домашнее хозяйство в большинстве случаев ведает жена (без обязательных записей каждой покупки). Мы не очень одобряем такую систему, когда один вынужден просить деньги у другого на любую покупку и каждый свой расход как-то оправдывать.
На проблему распределения домашних обязанностей имеются различные точки зрения не только у конфликтующих супругов, но и у профессионалов. Так, в 1978-1979 гг. на страницах журналов «Млада фронта» и «Власта» разгорелась очень эмоциональная дискуссия на эту тему. В рамках супружеской терапии необходимо прежде всего установить основные индивидуальные пожелания супругов по распределению домашних работ и помочь им договориться; при этом можно пользоваться следующими рекомендациями (см. ниже).
1. Если жена работает и нет домработницы, которая занималась бы хозяйством, то домашние работы необходимо распределить между супругами следующим образом:
А) разделить работы на определенные участки, за которые отвечает каждый из супругов, при этом целесообразно учитывать умение и способности каждого (например, один делает покупки, другой готовит обед или моет посуду, или убирает квартиру, стирает, заботится о детях и т. д.) или без такого учета (допустим, жена занимается кухней, муж — ванной и спальней; или муж отвечает за ужин, а жена — за обеды в выходные дни);
Б) составить расписание с поочередным участием в работах обоих супругов (например, один день посуду моет муж, другой — жена; или одну неделю ужины готовит жена, на следующей неделе — муж).
2. Если жена не работает и в семье не более 2 детей, то речь идет о помощи мужа, а не о разделении обязанностей. Супруги договариваются, в чем конкретно будет заключаться помощь мужа, и он принимает это как свою обязанность. Следует подчеркнуть, что добровольная, без напоминаний и просьб помощь мужа в домашнем хозяйстве является одним из факторов, которые способствуют созданию благоприятной атмосферы и гармонии в семье.
Свободное время
Жалобы в этой области обычно касаются того, что один партнер не уделяет другому достаточно внимания: «нет у него времени, постоянно отсутствует, то он на работе, то встречается с приятелями или занимается своими увлечениями». Но возможны и совершенно противоположные жалобы: «совсем не оставляет в покое, не дает в свободное время немного отдохнуть, а вечно тянет куда-то развлекаться». В этом случае задачей супружеской терапии является достижение договоренности между супругами относительно времени, которое они будут проводить вместе, и личном свободном времени.
В большинстве случаев требуется подвести партнеров к пониманию и принятию принципа открытого сосуществования без принуждения другого к совместному проведению свободного времени. Свободное время следует разделить следующим образом (см. ниже).
1. Время, которое должен иметь в своем распоряжении каждый из партнеров, на которое другой не должен посягать.
2. Время, которое партнеры проводят вместе или недалеко друг от друга, но каждый занимается лично его интересующим делом, в котором другой участия не принимает.
Некоторым супругам необходимо просто директивно указать, что с точки зрения гигиены их психического здоровья в настоящем и будущем каждый из них должен иметь какое-нибудь увлечение, «хобби», обеспечивающее активный отдых и приносящее удовлетворение. Можно лишь сожалеть, если в семье такой вид отдыха не развивается в связи с иной направленностью интересов. Конечно, следует обсудить, как распорядиться свободным временем, учитывая вместе с тем и финансовые возможности, чтобы реализовать подобные увлечения, не ущемляя интересы друг друга.
3. Время, проводимое супругами вместе, точнее, совместное времяпрепровождение—экскурсии, игры, работа в саду, огороде, посещение культурных центров или просто ни к чему не обязывающие беседы типа «посидеть и поболтать». В таких беседах речь идет о новостях у соседей, о событиях в мире, о работе, успехах и приятных делах, о детях и др.
В этой связи интересно заключение PIzak относительно того, что спокойный разговор между супругами не может продолжаться более часа или двух часов, поскольку за это время в центральной нервной системе «эйфоригены» истощаются. Затем настроение ухудшается, один из супругов высказывает какое-нибудь критическое замечание и беседа приобретет неприятный оттенок. Поэтому целесообразно не слишком затягивать беседу. Хотя гипотеза об «эйфоригенах» не совсем обоснована, она оправдывает себя в отношении некоторых супружеских пар, ввиду чего ее можно использовать чисто прагматически с целью предупреждения возникновения нежелательных моментов в разговоре.
4. Время, которое супруги проводят вместе в обществе других людей, например друзей. Присутствие близких друзей может помочь обоим супругам разговориться. В таком разговоре каждый из них может узнать о другом нечто такое, чего он никогда не узнал бы из беседы наедине.
5. Время, отведенное для совместного решения различных проблем в виде «совета», «домашней конференции» или «конструктивной ссоры». Такое решение проблем не является развлечением, скорее это суровая необходимость; согласно рекомендациям, используемым при бихевиористическом подходе, оно должно занимать примерно 10 мин (максимум полчаса) 1-2 раза в неделю.
O’Neil, O’Neil подчеркивают, что иногда у кого-либо из супругов возникает острое желание побыть одному — «ради бога, оставь меня одного». Целесообразно сигнализировать о таком желании каким-нибудь невербальным способом, например (по предварительной договоренности) путем облачения в какую-то специальную домашнюю рубашку или куртку. Хорошо также, чтобы каждый имел в квартире свой уголок, где он мог бы отдохнуть от общения и где его никто не побеспокоит. Неоднократно подчеркивалась и другая сторона проблемы: супруги по меньшей мере часть свободного времени проводят вместе, поэтому они должны разумно использовать его, чтобы это было полезно и приятно обоим. Для большинства городских жителей это могут быть совместные поездки в лес, на реку, туристические походы, отдых на даче в выходные дни, визиты к друзьям и др. Не менее серьезно следует относиться к предложениям (обычно исходящим от жен) «посидеть и поболтать», принимая их как вполне рациональные и не считая их неким «эмоциональным налогом» или проявлением излишней зависимости.
Если партнерам не удается прийти к единому мнению относительно совместных развлечений в свободное время, можно часть этого времени посвятить развлечениям во вкусе жены, а другую часть — в соответствии с пожеланиями мужа, ему самому захотелось участвовать в выбранном мероприятии.
Особую проблему совместного проведения свободного времени представляют случаи, когда различные серьезные внешние факторы существенно ограничивают возможности одного из партнеров. К ним принадлежат сверхурочные работы, приработок, вечернее обучение или строительство собственного дома. Вечерние занятия, подработка и строительство дома (если супруги не строят вместе) иногда вызывают значительную напряженность в отношениях, несмотря на предварительную договоренность супругов по этому вопросу. Поскольку речь идет о деле, которое обязательно должно быть закончено, коль скоро оно начато, то целесообразно приободрить супругов с учетом будущих перспектив, в некоторых случаях можно прибегнуть к внушению и аутогенному тренингу с использованием аутосуггестивных формул.
Свободное время лучше делить следующим образом: а) ежедневное свободное время, б) выходные дни, в) отпускное время. Такое деление обеспечивает дальнейшие возможности формулирования пожеланий, условий и договоров.
Воспитание детей
Существенную часть внутрисемейной жизни у большинства супружеских пар занимают забота о детях, их воспитание, общение с ними. Очень серьезные проблемы могут возникать в тех семьях, где нет детей по причине бесплодия или заболевания одного из супругов, или тогда, когда имеются значительные разногласия по поводу воспитания детей, а также при наличии патологии у детей или при воспитании неродных детей.
Бездетные семьи. Проблемы обычно не возникает, если партнеры до заключения брака знали о бесплодии или болезни одного из них, не позволяющей им иметь собственных детей, или если они заключили брак не с целью иметь детей, а по каким-то другим соображениям. Часто стрессовые ситуации, неблагоприятно отражающиеся на супружеских отношениях, возникают у партнеров, которые терпят неудачи при попытках иметь собственных детей, когда они заблаговременно планируют беременность, иногда откладывая ее на продолжительное время.
Длительный период медицинского обследования, лечения, подбор сроков и техники полового акта, обеспечивающих оптимальные условия зачатия, неоднократные попытки оплодотворения жены семенем мужа или донора и безуспешные попытки взять подходящего ребенка на воспитание способствуют развитию хронической напряженности в отношениях между супругами, что нередко отрицательно влияет на качество половой жизни, вызывает мысли об ошибочности настоящего брака, ощущение вины или даже депрессию с боязнью осуждения чувственных супружеских отношений.
При безуспешном лечении бесплодия надо постараться помочь супружеской паре взять ребенка (или нескольких детей) на воспитание, хотя это обычно занимает немало времени и весьма затруднительно. При этом необходимо убедиться в том, что желание взять на воспитание ребенка является первичным, а не обусловлено в значительной мере мнением окружающих, которые отрицательно относятся к бездетным семьям. В процессе работы с бездетными супружескими парами можно попытаться как-то адаптировать их к ситуации невозможности иметь своих детей и направить их помыслы на другие интересы и общественно полезные занятия, повышение профессионального мастерства и т. д.
В тех случаях, когда фертильный партнер испытывает очень сильное желание иметь собственного ребенка, что представляет определенную угрозу существованию бездетной семьи, возможно, более целесообразно в рамках супружеской терапии порекомендовать супружеской паре спокойный (с обоюдного согласия) развод с последующей психотерапевтической помощью оставленному партнеру, чтобы он смог легче пережить ситуацию (напрасные надежды, неосуществившиеся планы) и избежать депрессии. Если же и он не может отказаться от сильного желания иметь детей, то, вероятно, наиболее рациональным и перспективным решением этой проблемы является вступление в брак с разведенным или вдовым партнером, имеющим детей.
Разногласия по поводу воспитания детей. Часто мы сталкиваемся с жалобами, что партнер не заботится о детях, не играет с ними, не принимает участия в их воспитании. Споры возникают на почве различных представлений супругов о дисциплине и способах воспитания, когда один из них упрекает другого в чрезмерной строгости, жестокости, грубости, рукоприкладстве или, наоборот, в безразличии, поощрении непослушания или культивировании изнеженности. Различия проявляются и в оценке поступков детей, один из родителей разрешает то, что другой запрещает (опасные виды спорта, езда на мотоцикле и т. п.). В тех случаях, когда родители занимают позицию, которая с точки зрения современного уровня знаний может привести к невротизации детей или оказать на них деморализующее влияние, обязанностью врача являются решительные рекомендации и авторитарные указания. Что касается проблем, которые с педагогической точки зрения могут рассматриваться по-разному, здесь следует выяснить мнения и пожелания супругов и решить их путем компромисса. Если в рамках супружеской терапии мы занимаемся проблемой воспитания детей, рассматривая его как возможный источник семейных конфликтов, то часто это касается практически одного аспекта; мы выясняем, имеют ли супруги единый подход в воспитании или придерживаются различных, иногда прямо противоположных мнений относительно того, что следует разрешать или запрещать детям. Существование различных мнений возможно и даже целесообразно, но только в том случае, если супруги приходят к какой-то практической договоренности, после чего действуют в одном направлении.
Отец, например, не желает отпустить сына в кино, поскольку тот получил в школе плохие отметки, мать же встает на защиту сына и уговаривает отца разрешить ему пойти: «Все его товарищи идут в кино». «Сегодня он все выучил». Дети видят различия во взглядах родителей; это нормально, если в конце концов кто-то из них говорит «пойдешь» (или «не пойдешь») и другой ему не возражает. Плохая с точки зрения воспитания ситуация возникает в том случае, когда отец запрещает, а мать разрешает (или наоборот) и ребенку приходится делать выбор.
В традиционно-патриархальной семье решающее слово всегда принадлежало отцу. Мать иногда с ним договаривалась о смягчении жестких приказов или наказаний, помогала ребенку обойти некоторые запреты, давала обещания, что при некоторых поступках «не скажет отцу» или, наоборот, «скажет отцу, и тот его накажет». В большинстве современных семей решающее слово в вопросах, касающихся воспитания детей, имеет мать, отец же остается в стороне. В некоторых семьях главный авторитет в вопросах воспитания отсутствует и при различных взглядах родителей на конкретные проблемы воспитания они не успевают договориться и выработать единое направление действий. В симметричных или демократических семьях существует строгое распределение авторитета по областям определенной компетенции, в которых каждый из супругов имеет решающее слово.
В компетенцию матери, например, могут входить вопросы питания и одежды ребенка, его домашние и школьные обязанности, в компетенцию отца — активный отдых ребенка, развитие его интересов и увлечений, развлечения в свободное время.
Мать решительно требует, чтобы ребенок доедал все, что есть в тарелке, отец же предлагает не приказывать — «пусть лучше он проголодается». Отец разрешает поехать сыну в горы с друзьями, а мать опасается, что он там простудится.
Разделение сфер компетенции —это прежде всего результат договоренности супружеской пары с учетом их действительной компетенции в той или иной области. Врач может выступать здесь как эксперт по вопросам выработки такой договоренности. Необходимо подвести супругов к определению (и четкому формулированию) сфер влияния, помочь в становлении авторитета каждого в данной области. Это позволяет утвердить правило, что отданное распоряжение не должно обсуждаться. Конфронтация различных взглядов и мнений может быть предметом «семейных советов», происходящих, разумеется, в отсутствие детей.
Дети с патологическими отклонениями. До сих пор мы рассматривали вопросы, касающиеся различных влияний на гармонию супружеских отношений, согласия или несогласия в методах и целях воспитания детей. Однако ребенок может и сам воздействовать на своих родителей путем определенного поведения, поступков, которые не являются следствием их воспитательных мероприятий. Они могут быть результатом врожденной патологии или болезни. Патологическое поведение детей, не поддающееся обычным воспитательным мерам, может отрицательно влиять на душевное спокойствие и уравновешенность родителей.
Здесь речь идет о беспокойных, импульсивных детях с легкими мозговыми дисфункциями, умственно отсталых или имеющих соматические дефекты, инвалидах или хронически больных. Беспокойные дети часто «передают» свое беспокойство родителям. Родители становятся раздражительными и переносят свое раздражение на супружеские отношения. Это особенно затрагивает мужа, вследствие чего он старается меньше оставаться дома.
Подобная безысходная ситуация складывается в семье с детьми-инвалидами, олигофренами или безнадежно больными (например, с детьми, страдающими лейкозом). В таких случаях муж старается реже бывать дома, избегает общения с ребенком, тогда как жена сильно привязывается к больному ребенку, часто в ущерб остальным детям и супругу. Помощь таким супругам является важнейшей задачей психотерапевта; к сожалению, она еще недостаточно разработана. В некоторых случаях могут быть полезными экзистенциальный анализ Франка и логотерапия.
Особая ситуация складывается в семье, воспитывающей неуправляемого ребенка с антисоциальными наклонностями, который систематически прогуливает занятия в школе, убегает из дома, лжет, крадет. Максимальные трудности с таким ребенком возникают в пубертатном и подростковом возрасте, когда он становится членом хулиганской группы, напивается, экспериментирует с лекарствами и препаратами бытовой химии, совершает правонарушения. PIzak называет такого подростка «конфликтогенератором». Он становится предметом споров родителей относительно того, кто виновен в подобном поведении, какой метод воспитания предпочтителен в данном случае. В действительности все подходы оказываются малорезультативными. Супругам пойдет на пользу, если они сумеют хотя бы немного отключиться от воспитательной проблематики, частично покорившись судьбе (в смысле биологического детерминизма), а также используя утешительную аутогенную формулу «мы сделали все, что могли». Другую возможность могла бы предоставить квалифицированная семейная терапия, если бы она распространила свое влияние в этой области.
Выше приводились примеры неуправляемого или нарушенного поведения детей, обусловленною в первую очередь их болезнью или врожденной патологией, следствием чего стал конфликт между родителями. Однако не следует забывать, что подобное поведение детей часто бывает и результатом родительских конфликтов. Дети с поведенческими нарушениями могут быть не только «конфликтогенераторами», но и «конфликтоотводами», за что расплачиваются собственным здоровьем. Конфликтная семья требует терапевтического вмешательства не только ради помощи родителям, но и ради спасения детей. Полезно тесное сотрудничество семейной консультации с педагогико-психологической. Показана также семейная терапия.
Приемные дети. Особые проблемы могут возникать в семьях, где дети являются приемными для одного из родителей. Обычно неродным бывает отец, который часто просто не знает, как ему следует вести себя по отношению к приемным детям. Мы уже упоминали об этом в связи с повторными браками. Иногда ребенок не принимает отчима, относится к нему враждебно, особенно если сохраняется тесная эмоциональная связь с родным отцом. Отчим не решается наказывать ребенка, поскольку опасается конфликта с женой, которая стала бы защищать своего ребенка. Таким образом, отчиму остается лишь возможность хвалить ребенка, не корректируя его нежелательное поведение и обращая на это внимание матери, которая должна «навести порядок». В процессе лечения такие мужья жалуются, что жена распускает своих детей. Кроме того, отчим должен подавлять свои агрессивные чувства, которые могут непроизвольно переноситься на другие области супружеской жизни. Было бы лучше, если бы отчим действовал так же, как родной отец, и чувствовал себя ответственным за воспитание ребенка. При работе с отдельными супружескими парами необходимо оценить достаточность констелляции, касающейся отношений и контактов ребенка с родным отцом. Эта проблематика представляется адекватной для групповой психотерапии, проводимой со специально подобранными супружескими парами.
Половая жизнь
Источником разногласий и конфликтов при ненарушенном половом акте и нормальной половой функции у обоих партнеров бывают частота половых сношений, а также их место, время, форма и вариации. Имеют место различия в интенсивности желания, возбудимости и способности к оргазму, возможностях, касающихся продолжительности полового акта, его подготовки и финала, а также разное отношение к частоте половых сношений.
Частота половых сношений. Нередко источником несогласия в семье служит отношение супругов к частоте половых сношений. Так, в молодых семьях наблюдается ситуация, когда муж требует более частых половых сношений, допустим, ежедневных, тогда как жена хотела бы иметь их не чаще 1 раза в неделю. Здесь нет никакой патологии, оба желания вполне нормальны, однако эти различия могут стать источником напряженности в супружеских отношениях.
Прежде всего необходимо подвести обоих супругов к пониманию того, что не следует расценивать желание партнера как эгоизм или стремление сделать назло. Партнер с более низким уровнем полового влечения, удовлетворяя все желания своего сожителя, рискует попасть в ситуацию, когда частое принуждение себя к половому сношению приводит к утрате естественного желания и отсутствию удовлетворения от полового акта; при этом нежелание или даже сопротивление может нарастать. Это прежде всего должен понять партнер с более высоким уровнем полового влечения. Отсюда следует вывод, который делают многие исследователи: половой акт должен осуществляться только в том случае, когда оба партнера имеют на это желание, а частота половых сношений должна определяться партнером с более низким уровнем полового влечения.
С другой стороны, такая ситуация может вызвать перенапряжение у партнера с высоким уровнем желания. Если супруги спят в одной постели и партнер испытывает сильное половое влечение, перевозбуждается, если доходит, наконец, до взаимной нежности, которую менее возбудимый партнер часто с удовлетворением принимает и желает1, и на этом все кончается, то бывает довольно трудно сразу остановиться и при этом сохранить хорошее настроение. Неудовлетворенное половое желание нередко трансформируется в агрессивные чувства по отношению к партнеру. Возбужденный супруг никогда не докажет, что он взял и просто так «лег и заснул».
Подобная ситуация иногда приводит мужа к онанизму (что можно одобрить, однако, как ни странно, некоторые из жен в связи с этим начинают нападать на мужа, обвиняя его в безнравственности, разврате, сексуальном отклонении) или к изменам со всеми вытекающими отсюда последствиями, опасными для брака. Вместо какого-либо однозначного решения данной проблемы желателен более гибкий подход, обеспечивающий возможности компромисса. В этих целях можно воспользоваться графиком динамики полового желания у женщин, предложенным Barczewski.
Автор высказал предположение, что у жен, озабоченных вышеуказанной сексуальной проблематикой, речь идет о характерном типе сексуальной реактивности, при котором способность женщины реагировать на сексуальные стимулы возбуждением и оргазмом постепенно нарастает в течение нескольких дней. Пока необходимый уровень не будет достигнут, желание полового акта будет понижено, и хотя оргазм возможен, в этих условиях добиться его будет весьма нелегко. Продолжительность «фазы желания» различна у разных женщин, но стабильна индивидуально (например, 3 дня, 14 дней или больше). Оргазм сбрасывает накопившуюся напряженность, и начинается новый цикл постепенного нарастания желания.
На рис. 6 (кривая N) показан нормальный рост сексуального напряжения у женщины от нулевого значения до критического уровня в течение 10 дней. Если по желанию партнера половой акт произойдет раньше, чем будет достигнут «оргастический уровень» (например, через 2 дня, как показано на рис. 6), то возможны 3 варианта, которые представлены кривыми А, В и С.
Вариант А: жена займет позицию «может быть, повезет», приложит мало усилий и, хотя оргазма не было, возвратится на нулевой уровень желания; цикл начнется заново. Таким образом, период, когда она может легко достигнуть оргазма, продлевается на определенное число дней.
Вариант В: жена и муж стремятся к тому, чтобы жена достигла оргазма, она прикладывает к этому значительные усилия. Если же это не удается, уровень оргастической готовности жены резко снижается за нулевую отметку. Каждая дальнейшая преждевременная попытка снижает уровень готовности еще больше, что исключает возможность достигнуть оргазма без продолжительной паузы.
Вариант С: жена и муж знают, что в связи с недостаточной оргастической готовностью жены она еще не способна достичь оргазма. Однако она согласна удовлетворить мужа и пренебречь оргазмом, которого она не ожидает и сейчас не требует. В этом случае процесс нарастания желания не нарушается, наоборот, он даже несколько ускоряется, и уровень оргастической готовности достигается быстрее.
Рис. 6. Цикл оргастической готовности женщины (по Barczewski). Половой акт с оргазмом обозначен крестиком.
Данный тип сексуальной реактивности женщины, описанный Barczewski, в практике обозначают как «заряжающийся». Он чем-то напоминает конденсатор фотовспышки, для которого также требуется определенное время на подзарядку. Помимо этого типа сексуальной реактивности, как показывает наш опыт, существуют другие типы, которые можно определить как кумулятивный, непрерывный и прерывистый.
Кумулятивный тип представляет собой прямую противоположность «заряжающемуся» типу; женщина достигает оргазма, и ее желание при этом не снижается, а, наоборот, нарастает. Такая женщина, как правило, мультиоргастична, она испытывает оргазм несколько раз в течение одного полового акта. Повторные оргазмы могут быть даже интенсивнее, чем первый. Иногда полное удовлетворение наступает только после целой серии оргазмов (на что женщина «заряжающегося» типа вообще не способна). Затем наступает продолжительный период, когда сексуальное желание или интерес спонтанно, без определенных сексуальных стимулов, не возникают.
Непрерывный тип сексуальной готовности характеризуется тем, что при определенных условиях и сексуальных стимулах женщина может возбудиться и достигнуть оргазма практически в любое время. К этому типу можно отнести женщин, которые в целом обладают низким уровнем полового желания и обычно не стремятся к половому сношению, однако если они соглашаются на половой акт, то возбуждаются и достигают оргазма.
Прерывистый тип характеризуется сексуальной реактивностью, которая существенно меняется без какой-либо закономерности. По-видимому, существует большое число факторов (характер отношения к партнеру, эмоциональный настрой, фаза менструального цикла, общее самочувствие и др.), способствующих иногда адекватному настроению женщины и ее сексуальной реактивности, тогда как в других случаях ее желание и способность к оргазму минимальны.
Концепция Barczewksi о «накапливании зарядов» полового желания является спорной и необоснованной с физиологической точки зрения. Однако мы в своей клинической практике встречали женщин, которые аналогично описывали изменения своей сексуальной реактивности. Хотя научная значимость приведенной выше концепции сомнительна, график оргастической готовности женщины может сослужить хорошую службу в качестве дидактического материала, позволяющего убедить супружескую пару в том, что жена способна удовлетворить своего мужа, имеющего большую потребность в половых сношениях, и в этот период, когда она сама не может достичь необходимого уровня полового возбуждения и оргазма. Муж должен расценивать такой поступок как проявление доброты и заботы о его здоровье. Когда же жена будет готова к достижению оргазма, он возникает во время полового сношения самопроизвольно, без дополнительных (чаще всего бесполезных) усилий.
В отдельных случаях необходимо оценить, соответствует ли жена в действительности высшим супружеским требованиям в половом отношении или по крайней мере может ли она удовлетворить мужа и не по сексуальным мотивам, а потому, что она ему рада, хорошо себя чувствует с ним, что он к ней добр, или потому, что он заботится о доме и детях. Конечно, необходимо учитывать возможность возникновения полового отвращения, особенно в случаях нарушения отношений и эмоциональных связей.
Реже (но с этим приходится сталкиваться в практической работе) наблюдается противоположная ситуация, когда жена жалуется, что интерес мужа к половым сношениям гораздо ниже, чем ей хотелось бы. Здесь речь идет о том, возможно ли в период пониженного желания у мужа вызвать с помощью телесных прикосновений достаточную сексуальную реакцию и добиться удовлетворительного полового сношения или при пониженном желании наблюдается еще и пониженная способность к эрекции (некоторые женщины вполне удовлетворяются и внекоитальными формами раздражения половых органов). Если инициатива жены не противоречит намерениям мужа, ее можно поощрить, поддержать и порекомендовать продолжать в том же духе. Если же относительно завышенные сексуальные требования жены неприятны мужу, то необходимо избегать интимных ситуаций, поскольку при этом возникает опасность нарушения потенции мужа. Следует поискать пути выравнивания желаний жены и биологических возможностей мужа.
Способы. Каждый из супругов может иметь свой, сугубо индивидуальный «сценарий» сексуальной активности или способ осуществления полового акта, наиболее удовлетворяющий его. Сценарий может включать различные формы собственного поведения и поведения партнера при предварительных ласках и во время полового акта. Спорные проблемы возникают обычно при рассогласовании ожидаемых и реально проявляемых нежности и решительности, инициативы и обороны, а также клиторного и вагинального типа реактивности женщины, отношения к орально-генитальным контактам и влияния привычных и новых форм полового акта.
Нежность и решительность, инициатива и оборона. Некоторые женщины предпочитают иметь с нежным мужем постепенно развивающиеся, деликатные ненавязчивые предварительные ласки, тогда как собственно половой акт может совершаться как бы между делом, другие — предпочитают натиск, когда муж приступает к половому акту «по-мужицки», решительно и энергично. В том и другом случае мужчины имеют различные «сексуальные сценарии»: в первом случае проведение шаловливо-ласковое, во втором — агрессивно-добывательское. Инициатива жены может быть для мужа желанной. Многие мужчины на приеме у врача жалуются на пассивность жены, отсутствие у нее сексуальной инициативы, другие же, наоборот, стараются подавить излишнюю страстность жены, предпочитая более пассивное поведение или даже наигранное сопротивление.
Васильченко приводит такой пример: муж, привыкший в первом браке к нежному, ласковому поведению при половом сношении, после смерти жены вступил в брак с разведенной женщиной, привыкшей к быстрому, энергичному и решительному половому поведению первого мужа. Ласковость и деликатность второго мужа она высмеивала, считала детским, немужским. Мы наблюдали противоположный случай, когда у мужа с детства зафиксировалась сексуальная игра — он догоняет девочку в лесу, и он хотел бы пережить нечто подобное с женой. Жена, которой для полового возбуждения требовались длительные нежные ласки, не могла возбудиться при сценарии сопротивления и убегания.
Клиторный и вагинальный тип возбудимости. Женщине с преимущественно клиторной возбудимостью для достаточного возбуждения и оргазма требуется, чтобы во время полового акта было длительное и регулярное раздражение клитора. Такая женщина может иметь трудности с достижением оргазма при обычной сексуальной позиции, когда раздражение клитора бывает недостаточным. Эта проблема может быть решена при изменении позиции, например в положении на спине с напряженными, сведенными ногами или в позе «наездника», при которых клитор ритмически раздражается лобком либо рукой мужа. Иногда для достижения женщиной оргазма имеет смысл провести до полового сношения или после него мануальную стимуляцию области клитора, а для того чтобы эти прикосновения были приятнее, лучше если женщина сама будет водить руку мужа.
При вагинальном типе сексуальной реактивности для полного удовлетворения женщины необходимы ритмические движения полового члена во влагалище, лучше с глубоким проникновением. Некоторые женщины могут иметь оба вида оргазма, которые субъективно различают, поэтому в большинстве случаев целесообразна комбинированная стимуляция чувствительных областей. В исключительных случаях оба вида стимуляции взаимно интерферируют, и оргазм достигается быстрее в той или иной форме.
Орогенитальный контакт может стать предметом спора между супругами, например, если эта форма желанна мужу и отвергается женой. Сразу скажем, что не стоит настаивать на формах полового сношения, которые по каким-либо соображениям неприемлемы для партнера, чтобы не вызвать у него отвращения. Однако можно следовать принципу последовательной аппроксимации, в соответствии с которым желаемые формы поведения постепенно, шаг за шагом приближаются к полной акцептации. При клиторном типе возбудимости куннилингус может быть вполне приемлемой формой вызова оргазма.
Итерации и новации сексуального сценария, касающиеся отношений мужа и жены, относятся к области привычных и новых аспектов полового сношения. Итерационный тип реагирует наилучшим образом в условиях стабильности, регулярности, тишины и безопасности, когда все привычно, известно, хорошо опробовано. Отклонение от привычных действий или ситуаций способствует возникновению различных нарушений. Этот тип получает удовлетворение при привычном способе супружеского полового сношения. При случайных внебрачных связях он иногда терпит неудачи, чувствует себя хорошо только тогда, когда может воссоздать привычный стереотип поведения. Инновационный тип стремится к более частой смене действий или ситуаций. Половая активность, протекающая стереотипно, перестает быть для него привлекательной и возбуждающей. Изменения могут касаться переживания предстоящего полового сношения, места и времени, новых элементов в предварительных ласках, одежде, а также техники полового акта и позиции. Иногда возбуждающим стимулом бывает ощущение опасности. Для этого типа очень притягательны внебрачные связи, возможна склонность к промискуитету. Именно это часто определяет более высокий уровень интенсивности и сексуальных переживаний в рамках новых половых связей.
Типологические характеристики переживаний и поведения в сексуальной психологии, естественно, аналогичны таковым в общей психологии. Здесь можно встретить четко оформленные типы и смешанные или переходные формы. Типы иногда могут быть очень ригидны, в других случаях возможна значительная гибкость.
Продолжительность полового акта. К частым жалобам относятся жалобы женщин, которым для сексуального удовлетворения требуется большая продолжительность полового акта, чем это может обеспечить муж; причем речь не идет о каких-либо нарушениях у партнеров. По данным Васильчен-ко, у мужчины продолжительность фрикционных движений до эякуляции составляет приблизительно 2-3 мин, тогда как у женщины, согласно данным Fisher, продолжительность полового акта, необходимая для достижения оргазма, примерно 8 мин. Если у супружеской пары отмечается такая диспропорция, приводящая к неудовлетворенности жены, ее можно изменить путем продолжения полового акта, например с помощью прерывания акта с одновременной мануальной стимуляцией области клитора, неполным введением полового члена во влагалище; молодым мужчинам можно рекомендовать повторные половые акты или достижение более быстрой реакции у жены, например, с помощью увеличения продолжительности предкоитальных ласк, параллельной стимуляции области клитора или активных движений жены в положении «наездника» при двигательной пассивности партнера.
Главная и часто наиболее простая рекомендация (преимущественно для малоопытных супругов) — увеличить продолжительность предкоитальных ласк с поглаживанием открытых эрогенных зон, пока постепенно не раскроется и не увлажнится вход во влагалище и не будет достигнут высокий уровень возбуждения. Однако не следует забывать, что при таком подходе в некоторых случаях может образоваться порочный круг. Молодые и сексуальные возбудимые мужчины могут, сильно перевозбудиться, что повлечет за собой резкое сокращение продолжительности полового акта. У мужчин среднего возраста продолжительные предкоитальные ласки могут привести к снижению эрекции полового члена, вначале вполне доброкачественной, и когда жена достигает необходимого уровня готовности, муж оказывается неготовым к половому акту. Поэтому часто муж стремится скорее начать половое сношение в соответствии со своим прямолинейным сценарием. Однако ослабленную эрекцию можно восстановить мануальным раздражением полового члена, избавив мужчину тем самым от неудовлетворенности, и привести к половому сношению если не с первой, то со второй «волны» эрекции.
Временные диспропорции у быстро возбуждающихся мужчин и медленно реагирующих женщин усугубляются, если супружеская пара пользуется в противозачаточных целях приемом прерванного полового акта. Такой супружеской паре необходимо помочь в решении вопроса о выборе противозачаточных средств, что позволит избежать сокращения продолжительности полового акта вследствие его прерывания до эякуляции. Использование презерватива может увеличить его продолжительность, но при этом снижается острота восприятия.
Следует подчеркнуть, что для удовлетворительного протекания полового сношения (у многих партнеров, особенно у женщин) имеют значение не только способ и продолжительность полового акта, но и «душевное согласие». Для этого не требуется слишком многого, достаточно лишь ласкового обращения с партнером незадолго до полового сношения.
Неудовлетворенность супругов может также зависеть от поведения после полового сношения. Чаще жалуются жены, что муж сразу же после эякуляции утрачивает всякий интерес к дальнейшим контактам и засыпает. Они расценивают это как проявление эгоизма. В таких случаях следует обратить внимание женщин на то, что подобная реакция у большинства мужчин может быть чисто физиологической. Муж в свою очередь должен постараться побороть усталость, учитывая, что после оргазма жена часто бывает возбуждена и требует продолжения ласк или разговора. Однако есть женщины, для которых дальнейший телесный контакт после оргазма уже не столь желателен, и они охотно уходят из объятий мужа.
Противозачаточные средства. Не только отсутствие желанной беременности, но и нежелание беременности или боязнь ее может вызвать в семье напряженность или конфликты и отрицательно повлиять на половую жизнь. Прерывание беременности может быть связано с целым рядом проблем медицинского, психологического, морального или религиозного характера. Это особенно характерно для тех супружеских пар, где оба супруга по-разному относятся к прерыванию полового сношения с целью предохранения от беременности и испытывают в связи с этим чувство вины или несправедливости. Иногда переживания и эмоции, отрицательно влияющие на супружеские отношения, тщательно скрываются или подавляются, ввиду чего врачу требуется приложить немало усилий для их выявления, чтобы затем помочь супругам их преодолеть. Некоторые же супружеские пары, напротив, считают прерывание полового акта делом обычным и частным. Здесь врач супружеской консультации мог бы использовать рекомендации, разработанные органами здравоохранения, и помочь партнерам понять отрицательные стороны прерванного полового сношения, информируя их о других методах контрацепции и формируя положительное отношение к ним. Это особенно касается недостаточно информированных и легкомысленных супружеских пар.
К обычным противозачаточным средствам относятся прерывание полового сношения, использование презервативов и неблагоприятных для зачатия дней (достоверность их определения основывается на регулярном измерении базальной температуры тела), влагалищные шарики (менее надежно), различные колпачки и контрацептивные пасты (не слишком популярный метод ввиду сложности манипуляций при их введении), гормональные пилюли, внутриматочные спирали и другие контрацептивы. Последние два метода достаточно эффективны, однако их длительное применение чревато некоторыми осложнениями, возможны также медицинские противопоказания.
За более подробной информацией можно обратиться к «Практическому руководству для врачей», где детально рассматриваются преимущества и недостатки каждого из методов контрацепции, приведены противопоказания и в качестве показателя их надежности указана частота случаев беременности при применении тех или иных контрацептивов.
В тех случаях, когда супруги хорошо информированы и ответственно относятся к выбору противозачаточных средств,. возникновение разногласий между ними возможно в связи с различными предпочтениями определенных контрацептивов или методов предохранения. Например, муж отдает предпочтение гормональным или внутриматочным противозачаточным средствам, поскольку они не оказывают никакого влияния на его ощущения при половом сношении, тогда как жена отказывается их использовать по тем или иным соображениям — из предубеждения, нежелания часто посещать гинеколога, боязни риска, осложнений или затруднений. Иногда же против применения этих противозачаточных средств возражает ревнивый муж, опасаясь, что они могут облегчить жене измену. Таким образом, супруги ограничиваются использованием презервативов и неблагоприятных для зачатия дней.
Последний метод не нарушает течения полового акта, однако его нельзя назвать особенно надежным. Необходимость регулярного измерения базальной температуры обычно воспринимается без большого энтузиазма.
Прерывание полового сношения с целью предохранения в некоторых случаях может удовлетворять мужа, чаще оно снижает удовольствие от полового акта у мужа или жены (или обоих). Как уже отмечалось, применение этого способа весьма проблематично для мужчин, имеющих склонность к быстрой и плохо контролируемой эякуляции. В такой ситуации у жены мало шансов получить удовлетворение от сношения, особенно при замедленной реактивности, и, кроме того, она рискует забеременеть.
Презерватив является доступным противозачаточным средством, к которому легко привыкнуть, он достаточно надежен и не мешает половому акту. Однако презерватив может не устраивать мужчин с локально сниженной возбудимостью, нарушениями эрекции, а также стареющих мужчин. В первом случае презерватив мешает при половом сношении, так как при фрикциях снижает чувствительность прикосновения головки полового члена к стенкам влагалища. В остальных случаях затруднения могут возникать уже при его надевании, прерывающем сексуальную стимуляцию, что может отражаться на качестве эрекции.
Некоторые упомянутые выше трудности, ослабляющие удовлетворение или сексуальную потенцию мужчины (а иногда и удовлетворение у женщины), могут способствовать пересмотру отношения женщины к применению женских противозачаточных средств. В таких случаях в семейной консультации женщину направляют к квалифицированному специалисту, который проинформирует ее, ответит на все вопросы, касающиеся использования женских противозачаточных средств, поможет подобрать адекватные контрацептивы.
Возрастные изменения. По мере продолжения совместной жизни в половой активности супругов происходят определенные изменения, связанные с возрастом. Иногда супруги плохо информированы о возрастных изменениях или не могут к ним приспособиться, страдают от напрасных страхов или неправильно оценивают поведение партнера.
В зрелом возрасте у мужчин постепенно снижаются интенсивность и настоятельность полового инстинкта, затрудняется эрекция, ослабевает уверенность в наступлении адекватной эрекции и своевременной эякуляции, увеличивается рефракторный период после эякуляции.
Психические стимулы вначале легко и быстро вызывают эрекцию. Для ее самопроизвольного наступления мужу достаточно посмотреть на жену, обнять или погладить ее. Когда эти стимулы перестают быть достаточно действенными, у мужа могут появиться опасения относительно импотенции, а у жены — различные подозрения в существовании у мужа внебрачных связей, утрате интереса к ней или ослаблении любви. Однако здесь речь идет не о начинающейся импотенции, а о качественном изменении возбудимости, для компенсации которой теперь необходимо повысить сексуальную стимуляцию, например продлить раздражение полового члена, чего раньше не требовалось. Вначале это ведет к увеличению его вялости, но при длительном раздражении эрекция восстанавливается. Замедление наступления эякуляции играет скорее положительную роль в половой жизни супругов, позволяя продлить половой акт. Следует учитывать и то, что частые половые сношения могут привести к полному отсутствию эякуляции и существенно увеличить время, необходимое для возникновения повторной эрекции.
У женщин с возрастом интерес к половой жизни может иногда повышаться. Неискушенная прежде женщина приобретает опыт половой жизни, умеет достигать оргазма; перестав обращать внимание на ряд «запретов», которые раньше казались ей важными, она хочет получать удовлетворение от полового акта. В предклимактерический период при повышении раздражительности и склонности к депрессивным реакциям мужа в некоторых случаях начинает требовать от мужа более частых проявлений его заинтересованности, доказательств того, что она еще не потеряла для него своей привлекательности. У других женщин в этот период наблюдается снижение уровня сексуальной реактивности и с возрастом уменьшается потребность в половых сношениях.
Задача врача в подобных случаях — повлиять на позицию женщины так, чтобы она поняла затруднения мужа и необходимость дополнительной стимуляции полового члена для достижения удовлетворительного полового сношения. Пожилым супругам надо помочь преодолеть мифические представления о том, что половой акт является наиболее важной составной частью сексуальной активности и что полового удовлетворения можно достичь только с помощью полового акта. Необходимо подчеркнуть, что в этом возрасте половое возбуждение и удовлетворение можно получить иным путем, с помощью некоитальных форм стимуляции, без полового акта. Пока существует интерес, супругам рекомендуется не избегать половой активности, поскольку длительная абстиненция может способствовать неуклонному снижению сексуальности у пожилых людей. Подробные рекомендации по адаптации супругов к возрастным изменениям сексуальности даны в предисловии к монографии «Проблематика супружества в зрелом возрасте». Влиянием возраста на сексуальность успешно занимался Pondelicek (1981).
Таким образом, можно сделать обобщающее заключение относительно терапевтической тактики при решении проблем половых отношений: супруги с помощью врача должны сначала каждый отдельно, а затем вместе определить и уяснить себе, каковы их предпочтения, потребности и ожидания, что их стимулирует и что угнетает, после чего выбрать оптимальную форму действий, которая устраивала бы их обоих.
Разумеется, такое открытое обсуждение с супружеской парой ее сексуальных проблем может проводить только врач, который чувствует себя при этом совершенно раскованно, держится свободно и не испытывает затруднений при необходимости ясно и вразумительно объяснить те или иные детали сексуального поведения супругов. В качестве дополнительной информации он может порекомендовать партнерам соответствующую научно-популярную литературу, например следующие книги:
Schnabi «Интимная жизнь мужчины и женщины», «Молодые супружеские пары», «Супружеская сексуальность» и др.
Описанные выше сексуальные проблемы касаются здоровых супругов, не имеющих каких-либо половых нарушений. Проблемам половых расстройств, которые могут быть как следствием, так и причиной супружеских конфликтов (например, нарушение эрективной потенции, преждевременная эякуляция, фригидность и аноргазмия).