ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИЯ. Метод, созданный американским психологом и психотерапевтом Перлсом (Perls F. S.) под влиянием идей гештальт-психологии, экзистенциализма, Психоанализа И, в частности, теории Райха (Reich W.) о физиологических проявлениях вытесненного психологического материала. Г.-т. возникла в русле феноменологического подхода, подчеркивающего необходимость Осознания Пациентом настоящего и важность непосредственного эмоционального переживания. Информацию, необходимую для терапевтического изменения, получают из непосредственного поведения пациента. Феноменологический подход Г.-т. противопоставляется каузальному — традиционному — подходу, при котором усилия психотерапевта направлены на поиски причин расстройств у пациента в его прошлом.
Перлс перенес закономерности образования фигуры, установленные гештальт-психологией в сфере восприятия, в область мотивации человеческого поведения. Возникновение и удовлетворение потребностей он рассматривал как ритм формирования и завершения гештальтов. Функционирование мотивационной сферы осуществляется по принципу саморегуляции организма. Человек находится в равновесии с самим собой и окружающим его миром. Для сохранения гармонии нужно лишь довериться «мудрости тела», прислушиваться к потребностям организма и не мешать их реализации. Быть самим собою, осуществлять свое «Я», реализовывать свои потребности, наклонности, способности — это путь гармоничной, здоровой личности. Больным неврозом, согласно экзистенциально-гуманистической психологии, является человек, хронически препятствующий удовлетворению собственных потребностей, отказывающийся от реализации своего «Я», направляющий все свои усилия на реализацию «Я»-концепции, создаваемой для него другими людьми — прежде всего близкими — и которую он со временем начинает принимать за свое истинное «Я». Отказ от собственных потребностей и следование ценностям, навязанным извне, приводит к нарушению процесса саморегуляции организма.
В Г.-т. различают 5 механизмов нарушения процесса саморегуляции: интроекция, проекция, ретрофлексия, дефлексия, конфлуенция. При интроекции человек усваивает чувства, взгляды, убеждения, оценки, нормы, образцы поведения других людей, которые, однако, вступая в противоречие с собственным опытом, не ассимилируются его личностью. Этот неассимилированный опыт — интроект — является чуждой для человека частью его личности. Наиболее ранними интроектами являются родительские поучения, которые усваиваются ребенком без критического осмысления. Со временем становится трудно различить интроекты и свои собственные Убеждения. Проекция — прямая противоположность интроекции, причем, как правило, эти два механизма дополняют друг друга. При проекции человек отчуждает присущие ему качества, поскольку они не соответствуют его «Я»-концепции. Образующиеся в результате проекции «дыры» заполняются интроектами. Ретрофлексия — «поворот на себя» — наблюдается в тех случаях, когда какие-либо потребности не могут быть удовлетворены из-за их блокирования социальной средой, и тогда энергия, предназначенная для манипулирования во внешней среде, направляется на самого себя. Такими неудовлетворенными потребностями, или незавершенными гештальтами, часто являются агрессивные чувства. Ретрофлексия при этом проявляется в мышечных зажимах. Первоначальный конфликт между «Я» и другими превращается во внутриличностный конфликт. Показателем ретрофлексии является использование в речи возвратных местоимений и частиц, например: «Я должен заставить себя сделать это». Дефлексия — это уклонение от реального контакта. Человек, для которого характерна дефлексия, избегает непосредственного контакта с другими людьми, проблемами и ситуациями. Дефлексия выражается в форме салонных разговоров, болтливости, шутовства, ритуальности и условности поведения, тенденции «сглаживания» конфликтных ситуаций и т. п. Конфлуенция, или слияние, выражается в стирании границ между «Я» и окружением. Такие люди с трудом отличают свои мысли, чувства или желания от чужих. Слияние хорошо выявляется на занятиях Групповой психотерапией У пациентов, полностью идентифицирующих себя с группой; для них характерно при описании собственного поведения употребление местоимения «мы» вместо «я».
Описанные варианты нарушений процесса саморегуляции представляют собой невротические защитные механизмы, прибегая к которым индивид отказывается от своего подлинного «Я». В результате действия перечисленных механизмов нарушается целостность личности, которая оказывается фрагментированной, разделенной на отдельные части. Такими фрагментами, или частями, чаще выступают дихотомии: мужское—женское, активное—пассивное, зависимость—отчужденность, рациональность—эмоциональность, эгоистичность—бескорыстие. Большое значение придается в Г.-т. описанному Перлсом конфликту между «нападающим» (top-dog) и «защищающимся» (under-dog). «Нападающий» — это интроект родительских поучений и ожиданий, диктующих человеку, что и как он должен делать («Родитель» в терминологии Трансактного анализа). «Защищающийся» — зависимая, неуверенная в себе часть личности, отбивающаяся различными хитростями, проволочками типа «сделаю завтра», «обещаю», «да, но…», «постараюсь» («Ребенок» в трансактном анализе). Основная цель Г.-т. состоит в интеграции фрагментированных частей личности.
В процессе Г.-т. на пути к раскрытию своей истинной индивидуальности пациент проходит через пять уровней, которые Перлс называет уровнями невроза.
Первый уровень — уровень фальшивых отношений, уровень игр и ролей. Невротическая личность отказывается от реализации своего «Я». Больной неврозом живет согласно ожиданиям других людей. В результате собственные цели и потребности человека оказываются неудовлетворенными, он испытывает фрустрацию, разочарование и бессмысленность своего существования. Перлсу принадлежит следующий афоризм: «Сумасшедший говорит: "Я Авраам Линкольн", а больной неврозом: "Я хочу быть Авраамом Линкольном", здоровый человек говорит: "Я — это я, а ты — это ты"». Отказываясь от самого себя, больной неврозом стремится быть кем-то другим.
Второй уровень — фобический, связан с осознанием фальшивого поведения и манипуляций. Но когда пациент представляет себе, какие последствия могут возникнуть, если он начнет вести себя искренно, его охватывает чувство страха. Человек боится быть тем, кем является, боится, что общество подвергнет его остракизму.
Третий уровень — тупик. Характеризуется тем, что человек не знает, что делать, куда двигаться. Он переживает утрату поддержки извне, но еще не готов или не хочет использовать свои собственные ресурсы, обрести внутреннюю точку опоры. В результате человек придерживается статус-кво, боясь пройти через тупик.
Четвертый уровень — имплозия. Это состояние внутреннего смятения, отчаяния, отвращения к самому себе, обусловленное полным осознанием того, как человек ограничил и подавил себя. На этом уровне индивид может испытывать страх смерти. Эти моменты связаны с вовлечением огромного количества энергии в столкновение противоборствующих сил внутри человека; возникающее вследствие этого давление, как ему кажется, грозит его уничтожить.
Пятый уровень — эксплозия (взрыв). Достижение этого уровня означает сформирование аутентичной личности, которая обретает способность к переживанию и выражению своих эмоций. Эксплозия — это глубокое и интенсивное эмоциональное переживание. Перлс описывает четыре типа эксплозии: скорбь, гнев, радость, оргазм. Эксплозия истинной скорби является результатом работы, связанной с утратой или смертью близкого человека. Оргазм — результат работы с лицами, сексуально заблокированными. Гнев и радость связаны с раскрытием аутентичной личности и подлинной индивидуальности.
Основным теоретическим принципом Г.-т. является убеждение, что способность индивида к саморегуляции ничем не может быть адекватно заменена. Поэтому особое внимание уделяется развитию у пациента готовности принимать решения и делать выбор.
Поскольку саморегуляция осуществляется в настоящем, гештальт возникает в «данный момент», то психотерапевтическая работа проводится сугубо в ситуации «сейчас». Психотерапевт внимательно следит за изменением в функционировании организма пациента, побуждает его к расширению осознания того, что происходит с ним в данный момент, с тем чтобы замечать, как он препятствует процессу саморегуляции организма, какие блоки он использует для избегания Конфронтации Со своим настоящим, для «ускользания из настоящего». Большое внимание психотерапевт уделяет «языку тела», являющемуся более информативным, чем вербальный язык, которым часто пользуются для рационализации, самооправданий и уклонения от решения проблем. Психотерапевта интересует, что делает пациент в данный момент и как он это делает, например, сжимает ли кулаки, совершает мелкие стереотипные движения, отводит в сторону взгляд, задерживает дыхание. Таким образом, в Г.-т. акцент смещается с вопроса «почему?» на вопрос «что и как?». Фрагментирование личности часто устанавливается по рассогласованию между вербальным и невербальным проявлениями.
Феноменологический подход диктует принципы и технические процедуры в Г.-т.: и те и другие связаны с настоящим. Основными принципами являются следующие.
1. Принцип «сейчас». «Сейчас» — это функциональная концепция того, что и как делает индивид в данный момент. Например, акт воспоминания далекого прошлого является частью «сейчас», а то, что происходило несколько минут назад, не является «сейчас».
2. Принцип «я — ты». Выражает стремление к открытому и непосредственному контакту между людьми. Часто свои высказывания члены Психотерапевтической группы Направляют не по адресу — конкретному участнику, а в сторону или в воздух, что обнаруживает их опасения и нежелание говорить прямо и однозначно. Психотерапевт побуждает участников группы к непосредственному общению, просит адресовать конкретные высказывания конкретным лицам. Прямая конфронтация мобилизует аффект и живость переживания.
3. Принцип субъективизации высказываний. Связан с семантическими аспектами ответственности пациента. Психотерапевт предлагает пациенту заменять объективизированные формы (типа «что-то давит в груди») на субъективизированные («я подавляю себя»). Это помогает пациенту рассматривать себя как активного субъекта, а не как пассивный объект, с которым «делаются» разные вещи.
4. Континуум сознания. Является неотъемлемой частью всех технических процедур, но может использоваться и в качестве отдельного метода. Это концентрация на спонтанном потоке содержания переживаний, метод подведения индивида к непосредственному переживанию и отказу от Вербализаций И Интерпретаций, одно из центральных понятий Г.-т. Пациент должен постоянно осознавать или отдавать себе отчет в том, что происходит с ним в данный момент, он должен замечать малейшие изменения в функционировании организма. Осознание чувств, телесных ощущений и наблюдение за движениями тела (понимание «языка тела») способствуют ориентации человека в самом себе и в своих связях с окружением.
Технические процедуры в Г.-т. называются играми. Это разнообразные действия, выполняемые пациентами по предложению психотерапевта, которые способствуют более непосредственной конфронтации со значимым содержанием и переживаниями. Эти игры предоставляют возможность экспериментирования с самим собой и другими участниками группы. В процессе игр пациенты «примеряют» различные роли, входят в разные образы, отождествляются со значимыми чувствами и переживаниями, отчужденными частями личности и интроектами. Цель игр-экспериментов — достижение эмоционального и интеллектуального прояснения, приводящего к интеграции личности. Эмоциональное осознание («ага-переживание») — это такой момент самопостижения, когда человек говорит: «Ага!» По Перлсу, «ага» — это то, что происходит, когда что-нибудь защелкивается, попадая на свое место; каждый раз, когда «закрывается» гештальт, «звучит» этот щелчок. По мере накопления фактов эмоционального прояснения приходит прояснение интеллектуальное. Число игр не ограничено, так как каждый психотерапевт, пользуясь принципами Г.-т., может создавать новые игры или модифицировать уже известные. Наиболее известными являются следующие игры.
1. Диалог между частями собственной личности. Когда у пациента наблюдается фрагментация личности, психотерапевт предлагает эксперимент: провести диалог между значимыми фрагментами личности — между агрессивным и пассивным, «нападающим» и «защищающимся». Это может быть диалог и с собственным чувством (например, с тревогой, страхом), и с отдельными частями или органами собственного тела, и с воображаемым значимым для пациента человеком. Техника игры такова: напротив стула, который занимает пациент («горячий стул»), располагается пустой стул, на который «сажают» воображаемого «собеседника». Пациент поочередно меняет стулья, проигрывая диалог, пытаясь максимально отождествлять себя с различными частями своей личности.
2. Совершение кругов. Пациенту предлагается пройти по кругу и обратиться к каждому участнику с волнующим его вопросом, например выяснить, как его оценивают другие, что о нем думают, или выразить собственные чувства по отношению к членам группы.
3. Незаконченное дело. Любой незавершенный гештальт есть незаконченное дело, требующее завершения. По существу, вся Г.-т. сводится к завершению незаконченных дел. У большинства людей есть немало неулаженных вопросов, связанных с их родственниками, родителями и т. п. Чаще всего это невысказанные жалобы и претензии. Пациенту предлагается с помощью приема пустого стула высказать свои чувства воображаемому собеседнику или обратиться непосредственно к тому участнику психотерапевтической группы, который имеет отношение к незаконченному делу. Гештальт-психотерапевтами замечено, что наиболее частое и значимое невыраженное чувство — чувство обиды. Именно с этим чувством работают в игре, которая начинается со слов: «Я обижен…»
4. Проективная игра. Когда пациент заявляет, что другой человек имеет некое чувство или черту характера, его просят проверить, не является ли это его проекцией. Пациенту предлагается «разыграть проекцию», т. е. примерить на самого себя это чувство или черту. Так, пациента, который заявляет: «Я испытываю к тебе жалость», просят разыграть роль человека, вызывающего жалость, подходя к каждому из участников группы и вступая с ним во взаимодействие. Постепенно входя в роль, человек раскрывает себя, при этом может произойти интеграция прежде отвергаемых сторон личности.
5. Выявление противоположного (реверсия). Явное поведение пациента часто носит характер защиты, скрывающей противоположные тенденции. Для осознания пациентом скрытых желаний и противоречивых потребностей ему предлагается разыграть роль, противоположную той, которую он демонстрирует в группе. Например, пациентке с манерами «душечки» предлагается разыграть роль агрессивной, высокомерной, задевающей других женщины. Такой прием позволяет достичь более полного соприкосновения с теми сторонами своей личности, которые прежде были скрыты.
6. Упражнения на воображение. Иллюстрируют процесс проекции и помогают участникам группы идентифицироваться с отвергаемыми аспектами личности. Среди таких упражнений наиболее популярна игра «Старый, заброшенный магазин». Пациенту предлагают закрыть глаза, расслабиться, затем представить, что поздно ночью он проходит по маленькой улочке мимо старого, заброшенного магазина. Его окна грязные, но если заглянуть, можно заметить какой-то предмет. Пациенту предлагают тщательно его рассмотреть, затем отойти от заброшенного магазина и описать предмет, обнаруженный за окном. Далее ему предлагается вообразить себя этим предметом и, говоря от первого лица, описать свои чувства, ответить на вопрос, почему он оставлен в магазине, на что похоже его существование в качестве этого предмета. Идентифицируясь с предметами, пациенты проецируют на них какие-то свои личностные аспекты.
Большое внимание уделяется в Г.-т. работе со сновидениями пациентов. Перефразируя Фрейда (Freud S.), Перлс говорил, что «сон — это королевская дорога к интеграции личности». В отличие от психоанализа, в Г.-т. не интерпретируются сны, они используются для интеграции личности. Автор считал, что различные части сна являются фрагментами нашей личности. Для того чтобы достичь интеграции, необходимо их совместить, снова признать своими эти спроецированные, отчужденные части нашей личности и признать своими скрытые тенденции, которые проявляются во сне. С помощью проигрывания объектов сна, отдельных его фрагментов может быть обнаружено скрытое содержание сновидения через его переживание, а не посредством его анализа.
Перлс сначала применял свой метод в виде Индивидуальной психотерапии, но впоследствии полностью перешел на групповую форму, находя ее более эффективной и экономичной. Групповая психотерапия проводится как центрированная на пациенте, группа же при этом используется лишь инструментально по типу хора, который, подобно греческому, на заднем плане провозглашает свое мнение по поводу действия протагониста. Во время работы одного из участников группы, который занимает «горячий стул» рядом со стулом психотерапевта, другие члены группы идентифицируются с ним и проделывают большую молчаливую аутотерапию, осознавая фрагментированные части своего «Я» и завершая незаконченные ситуации.
В последние годы отмечается явная тенденция отхода от ортодоксальной модели Г.-т. с ее непримиримостью к каузальности, полному отказу от анализа и интерпретаций к использованию гештальт-экспериментов в сочетании с каузальными методами психотерапии, чаще с трансактным анализом. Г.-т. наиболее эффективна при лечении неврозов. При работе с психотическими пациентами ее рекомендуют проводить достаточно длительно и осторожно.
ГИПНАБЕЛЬНОСТЬ. Этим термином обозначается индивидуальная способность подвергаться гипнотическому воздействию, достигать гипнотического состояния той или иной глубины.
Г. пациента имеет значение для определения показаний к различным видам Внушения.
П. И. Буль (1974) отмечает зависимость Г. от внушаемости пациента наяву (существуют специальные приемы ее определения — см. Гипноз), особенностей личности пациента, обстановки, в которой протекает сеанс Гипнотерапии, опыта врача-психотерапевта, его авторитета и степени владения техникой гипнотизации, а также степени «магического настроя» пациента.
ГИПНОАНАЛИЗ. Термин, используемый для обозначения психотерапевтических приемов, сочетающих Гипноз С Психоанализом, катарсическими приемами и др. (Лившиц С. Я., 1927). Лечение с помощью Г. имеет не только симптомоцентрированную, но и этиопатогенетическую направленность. Сочетание психоанализа с гипнозом позволяет сократить продолжительность психоанализа. Выделяются две группы методик Г.
Методика Г., предложенная Волбергом (Wolberg L. R., 1945), на первом этапе включает обучение пациента быстрому вхождению в гипнотическое состояние. Впоследствии для анализа используется большой выбор различных приемов: Свободные ассоциации, внушение Сновидений и их анализ, возрастная регрессия, визуализация сцен, касающихся психотравмирующих ситуаций, автоматическое письмо и др. Существенное значение в методике уделяется Катарсису.
В методике Линднера (Lindner R. M., 1958) Г. включает тренировку быстрого погружения в гипнотическое состояние и проведение психоаналитических сеансов с использованием метода свободных ассоциаций в гипнозе. При возникновении Сопротивления Гипнотическое состояние углубляется. На последнем этапе стремятся к модификации установок пациента с помощью прямых внушений в гипнотическом состоянии.
ГИПНОДРАМА. Разновидность Групповой психотерапии, в которой совмещаются Гипноз И Психодрама. Методика Г. была описана Морено (Moreno J. L.) в 1950 г. совместно с Эннейсом (Enneis J. M.).
В психодраме используется драматическая импровизационная игра на заданную тему, что позволяет пациенту выразить в действии свои конфликты и в некоторой степени интегрировать их. Психодрама разыгрывается пациентом, ведущим игру психотерапевтом и другими психотерапевтами, выступающими в роли вспомогательных «Я». Занятия проходят в присутствии зрителей (пациентов). В Г., в отличие от психодрамы, ведущий игру психотерапевт предварительно гипнотизирует пациента. Сложность осуществления Г. заключается в том, что она может применяться только при наличии гипнабельных пациентов, у которых очень быстро наступает состояние Сомнамбулизма, необходимое для проведения Г.
ГИПНОЗ (греч. hypnos — сон). Временное состояние сознания, характеризующееся сужением его объема и резкой фокусировкой на содержании Внушения, что связано с изменением функции индивидуального контроля и самосознания. Состояние Г. наступает в результате специальных воздействий гипнотизера или целенаправленного Самовнушения.
Научная гипнология берет начало с середины XIX в., хотя практическое использование Г. имеет многовековую историю. Термин Г. впервые был применен английским хирургом Брэдом (Braid J.), книга которого, посвященная нейрогипнологии, вышла в свет в 1843 г. С конца 70-х гг. XIX в. французский невропатолог Шарко (Charcot J. M.) начинает изучать Г. на больных, страдающих истерией. Сальпетриерская школа Шарко занималась клиническим применением Г., а также изучением его стадий. В этом с ней соперничала Нансийская школа, главой которой был Бернгейм (Bernheim H.). Он считал, что стадии Г., которые наблюдал Шарко, обусловлены внушением, исходящим от гипнотизирующего, а не патологической природой самого Г. Существенный вклад в науку о Г. внесли и многие другие зарубежные ученые: Веттерстранд (Wetterstrand O.), Краффт-Эбинг (Krafft-Ebing R.), Форель (Forel А.) и др. В нашей стране теоретические и практические аспекты применения Г. в лечебных целях изучали В. Я. Данилевский (1852-1939), А. А. Токарский (1859-1901), В. М. Бехтерев (1857-1927), И. П. Павлов (1849-1936), их многочисленные ученики и последователи.
Теоретическая разработка механизмов Г. связана прежде всего с именами И. П. Павлова И Фрейда (Freud S.). И. П. Павлов и его ученики считали, что физиологической основой гипнотического состояния является процесс торможения, возникающий в коре больших полушарий головного мозга. Изменение экстенсивности и интенсивности тормозного процесса выражается в различных стадиях Г., клинически хорошо описанных. По И. П. Павлову, Г. — это частичный сон, состояние, переходное между бодрствованием и сном, при котором на фоне заторможенных в различной степени участков мозга сохраняется «сторожевой» пункт в коре больших полушарий, обеспечивающий возможность взаимосвязи между гипнотизирующим и гипнотизируемым. Необходимо, однако, отметить, что представление о Г. как частичном сне при нейрофизиологических (в особенности ЭЭГ) исследованиях не подтвердилось.
В психоаналитических теориях Г. первоначально акцентировалось внимание на удовлетворении инстинктивных желаний человека. С этой точки зрения гипнотическое состояние возникает под влиянием особого рода Переноса. В последние годы Г. рассматривается преимущественно с позиций психологии «Я». В экспериментальной психологии существуют также концепции, придающие значение в Г. социо-культурным факторам, фактору взаимоотношений, сенсомоторным феноменам. К настоящему времени разрыв, разделявший физиологов, психоаналитиков и психологов-экспериментаторов в понимании природы Г., начинает уменьшаться, наблюдаются попытки формирования интегративных психофизиологических взглядов на сущность Г. (Рожнов В. Е., 1985; Тукаев Р. Д., 1996; Chertok L, 1992, и др.).
При проведении Г. важен учет внушаемости пациента (Мягков И. Ф., Варшавский К. М.). Используется ряд приемов, с помощью которых удается ее определить. К ним относятся приемы с падением назад или вперед, внушение сцепленных пальцев рук, определение внушенных запахов и др. Примером одного из них может служить прием, описанный П. И. Булем. Используется небольшой металлический груз на прочной нитке и выпиленный из дерева подковообразный «магнит», выкрашенный наподобие настоящего. Испытуемому предлагают взять пальцами вытянутой руки нитку с висящим на ее конце грузом. Врач подносит «магнит» к грузу и начинает то приближать, то удалять его в какой-нибудь определенной плоскости. При этом больному внушают, чтобы он обратил внимание на то, как груз постепенно начинает следовать за «магнитом» и раскачиваться. У лиц, достаточно внушаемых, груз действительно начнет качаться в заданном направлении вследствие возникновения идеомоторных движений. Перед гипнотизацией проводится беседа для выяснения отношения пациента к ней и устранения возможных его опасений. Гипнотизация проводится в благоприятных для гипнотизируемого условиях. Способов гипнотизации много. Они осуществляются воздействием на тот или иной анализатор: зрительный, слуховой, кожный. При использовании метода фиксации взора гипнотизируемому предлагают фиксировать свой взор на какой-либо одной точке, например на блестящем металлическом шарике. Возникшее естественное утомление глаз и желание закрыть их способствуют наступлению сна. Метод фасцинации (предложен в 1813 г. португальским аббатом Фариа) является разновидностью предыдущего. Пациента просят смотреть в глаза гипнотизирующему не мигая, гипнотизер при этом смотрит на переносицу пациента. При другом способе используется усыпляющее действие монотонных звуков: метронома, морского прибоя, падающих капель воды и т. п. Метод пассов — гипнотизирующий проводит несколько раз ладонью с широко расставленными пальцами вдоль лица и туловища гипнотизируемого, не касаясь его, по направлению от головы к ногам. Этим способом пользовался еще Месмер (Mesmer F. А.), который считал, что он действует на больного «магнетическими флюидами». Метод сближения рук — пациента просят закрыть глаза, согнуть руки в локтевых суставах под углом в 90° и медленно сближать кончики пальцев обеих рук, говоря ему: «Ваши пальцы будут медленно сближаться. Когда кончики их сойдутся, вы сделаете глубокий вдох и будете спать крепким сном». Существуют другие способы гипнотизации. В ряде приемов влияние оказывается одновременно на несколько анализаторов.
Воздействие на анализаторы, как правило, сопровождается внушением, в словесных формулировках которого описываются ощущения, которые испытывает засыпающий человек (Рожнов В. Е., 1985): «Расслабьте мышцы. Лежите совершенно спокойно. Старайтесь ни о чем не думать. Внимательно слушайте то, что я вам буду говорить. У вас появляется желание спать. Ваши веки тяжелеют и постепенно опускаются. По всему телу распространяется чувство приятной теплоты. Все больше и больше расслабляются мышцы рук, ног, всего тела. Расслабляются мышцы лица, мышцы шеи, голова глубже уходит в подушку. Вам хочется спать. Сейчас я начну считать, и по мере того как я буду проводить этот счет, приближаясь к десяти, желание спать будет нарастать все больше и больше, все сильнее и сильнее. Когда я назову цифру десять — вы заснете». Примерно такие фразы врач повторяет по нескольку раз спокойным, ровным голосом, часто подкрепляя их прямым внушением: «Спать! Спать!» Говорить лучше негромко, спокойно, но в то же время уверенно, короткими, понятными фразами. Состояние Г. может достигаться и одним словесным воздействием (вербальный метод). Длительность сеанса Г. определяется задачами гипнотизации (лечебной, исследовательской, учебной, реже — другими). Перед выведением из гипнотического состояния загипнотизированного предупреждают об этом: «Через полминуты я выведу вас из гипнотического сна. Сейчас я сосчитаю до трех. На цифру три вы проснетесь. Раз — освобождаются от сковывающего действия руки, два — освобождаются ноги и все тело. Три — вы проснулись, откройте глаза! Настроение и самочувствие очень хорошее, ничто не мешает, не беспокоит. Вы очень хорошо отдохнули. Вам приятно и спокойно». При дегипнотизации следует помнить, что быстрое пробуждение может повлечь за собой жалобы на общую слабость, недомогание, сердцебиение, головную боль и др.
Различные авторы предлагают разное деление Г. на стадии: одни выделяют 3 стадии, другие — 4, 6, 9 или 12. В практической работе можно ориентироваться на предложенные Форелем в 1928 г. 3 стадии: сонливость, гипотаксию и Сомнамбулизм (Слободяник А. П., 1977, и др.). Первая стадия — сонливость. Гипнотизируемый при некотором усилии еще может противостоять внушению, открыть глаза. Характеризуется легкой мышечной слабостью и дремотой. Вторая стадия — гипотаксия. Пациент не может открыть глаза и выполнить некоторые внушения. Отличается глубокой мышечной слабостью. В этой стадии Г. уже можно вызвать внушенную каталепсию (восковидную гибкость мышц), которая иногда возникает и спонтанно. Третья стадия — сомнамбулизм. Характеризуется амнезией и способностью к выполнению не только гипнотических, но и постгипнотических внушений (см. Постгипнотическая суггестия). Сомнамбулизм может возникать, минуя первые две стадии Г.
Г. является основой Гипнотерапии. В настоящее время, наряду с классической моделью Г., широко используется Эриксоновский гипноз.
ГИПНОЗ-ОТДЫХ. Методика Гипнотерапии, способствующая созданию лечебно-охранительного режима. Г.-о. отвечает требованиям немедикаментозной терапии сном, применявшейся в нашей стране главным образом в 1950-х гг. для лечения неврозов, реактивных состояний и некоторых психосоматических расстройств. Методика разработана К. И. Платоновым (1957). Больного вечером погружают в гипнотическое состояние, которое спонтанно переходит в естественный сон, или утром психотерапевт переводит естественный сон в гипнотический на необходимое время. Г.-о. может продолжаться до 15-20 часов в сутки в течение 10-15 дней.
Методику удлиненной гипнотерапии предложил В. Е. Рожнов (1953). Она рассматривается как промежуточная между обычными и кратковременными сеансами гипнотерапии и длительным Г.-о. и рекомендуется в амбулаторной практике для работы с группой из 4-6 больных. Под удлиненной гипнотерапией понимается лечебное Внушение Больному, находящемуся от 2 до 4 часов в состоянии гипнотического сна. За это время пациент получает большее количество лечебных внушений (через каждые 15-20 минут), чем при обычной гипнотерапии, что повышает их терапевтическую эффективность. Эта методика является вариантом коллективной гипнотерапии, но может применяться и при индивидуальных сеансах.
ГИПНОТЕРАПИЯ. Метод психотерапии, использующий гипнотическое состояние в лечебных целях. Широкое распространение Г. отражает ее лечебную эффективность при различных заболеваниях. История развития научных представлений о природе Гипноза И методах его применения в медицине достаточно полно представлена в работах К. И. Платонова (1962), П. И. Буля (1974), В. Е. Рожнова (1985), Катценштейна (Katzenstein A., 1971), Шертока (Chertok L, 1992) и многих других авторов. Ввиду того что явления Внушения И гипноза тесно переплетаются, П. И. Буль (вслед за К. И. Платоновым) считает целесообразным пользоваться термином «гипносуггестивная психотерапия». Опытные специалисты применяют Г. при различных заболеваниях нервной системы, в клинике психических расстройств, при болезнях внутренних органов, в акушерско-гинекологической практике, при хирургических вмешательствах (см. Хирургическая операция в гипнозе) и кожных заболеваниях. Абсолютными противопоказаниями к Г. являются бредовые формы психозов (особенно когда больной считает, что его «загипнотизировали», и просит врача «разгипнотизировать» его) и гипноманические установки истерических личностей. При использовании Г. приходится учитывать степень Гипнабельности Пациента, при отсутствии которой или низкой ее выраженности применение Г. проблематично (некоторые авторы считают возможным развитие гипнабельности). Перед Г. необходимо провести беседы для выяснения отношения больного к этому методу лечения и устранения возможных опасений с его стороны. После введения пациента в состояние гипноза тем или иным способом произносятся формулы собственно лечебных внушений. Фразы должны быть короткими, понятными, наполненными смыслом и исключающими ятрогенное воздействие. Продолжительность одного сеанса Г. обычно 15-20 минут. Количество сеансов колеблется от 1 до 15, что определяется характером болезненного состояния и терапевтической эффективностью Г. Частота сеансов — от ежедневных до проводимых 1 раз в неделю. Иногда возникает необходимость повторного курса Г. спустя несколько недель или месяцев. Г. может проводиться индивидуально или с группой пациентов. Существует множество вариантов Г. Ее можно проводить дробным способом (см. Ступенчатый активный гипноз по Кречмеру, Фракционный гипноз). Малогипнабельным пациентам с целью углубления гипнотического сна предварительно могут даваться снотворные средства (см. Наркогипноз). Психоаналитики, занимающиеся гипнозом, применяют наркотические средства в расчете на ускорение аналитического процесса (см. Наркоанализ (наркосинтез)). Получению сведений о бессознательных переживаниях больного способствует методика гипнопсихокатарсиса. Существуют также методики гипноэлектросна, сочетания Самовнушения С гипнозом и многие другие. Особое место среди методов Г. занимает Эриксоновский гипноз.
Основные осложнения при Г. — это потеря Раппорта, истерические припадки, спонтанный Сомнамбулизм, переход глубокого сомнамбулического гипноза в гипнотическую летаргию и др. (см. Отрицательные последствия (осложнения) гипнотерапии). Эти осложнения при спокойном поведении врача, понимании характера заболевания и знании техники гипноза не приводят к серьезным последствиям. Причины неудач Г. могут быть связаны с упорным применением врачом одного лишь гипносуггестивного метода при игнорировании им общих психотерапевтических подходов, Рациональной психотерапии, тренировочных приемов и других показанных в данном конкретном случае методов психотерапии.
ГИПНОТИЧЕСКАЯ АБРЕАКЦИЯ. Прием высвобождения, раскрепощения эмоционально значимого для пациента материала в состоянии Гипноза. Включает ряд этапов: достижение гипнотического состояния; погружение пациента в психотравмирующую ситуацию; восстановление ее; освобождение подавленных, неотреагированных эмоций, связанных с этой ситуацией. Гипноз может быть использован также для восстановления контакта с травмирующим материалом путем соответствующих Внушений. Г. а. может спонтанно возникать в процессе гипнотизации. В этом случае важно не столько дать возможность пациенту отреагировать эмоционально на негативное содержание переживаний из прошлого, сколько изменить их значимость (см. Катарсис).
ГЛУБОКАЯ АНАЛИТИЧЕСКИ-ДИАЛЕКТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ БИРМАНА. Б. Н. Бирман (1884-1952), ученик И. П. Павлова, в 1930-е гг. особое внимание уделял углублению и расширению теоретических основ патогенеза и психотерапии неврозов, не отрицая ценности методов психотерапии, базирующихся на психоаналитической теории Фрейда (Freud S.) и Индивидуальной психологии (Адлер (Adler А.)). Однако субъективно-психологическое основание указанных подходов он считал необходимым дополнить объективным изучением неврозов как особой формы поведения. Б. Н. Бирман рассматривал невроз как качественно своеобразную форму поведения, которая, по сути дела, заключается в том, что за определенной поставленной жизнью задачей следует не «высшая поведенческая реакция», а «низшая, биологическая», т. е. задача решается на более низкой ступени, чем она ставится.
Ведущую роль в формировании своеобразного стиля поведения, присущего больному неврозом, Б. Н. Бирман приписывал особой целевой социо-рефлекторной установке, которая характеризуется доминированием эгоцентрических реакций и заторможенностью (по механизму отрицательной индукции) социально-продуктивных и коллективистских реакций. Социо-рефлекторная установка обусловливает и внешние, и внутренние конфликты личности, и она же фиксирует невротические симптомы, вводя их в систему невротического поведения. Главным фактором возникновения невроза Б. Н. Бирман считал расстройство социальных связей, или «поражение социальных рефлексов», и в качестве этиологической терапии предлагал «выправление извращенной социо-рефлекторной установки невротической личности», так называемую социо-рефлексотерапию. Суггестивная и Рациональная психотерапия, полагал Б. Н. Бирман, не задевают глубинных корней невроза и воздействуют только на внешнюю его сферу, а потому их применение является адекватным лишь в более легких случаях, при относительно нормальной установке, и заключается главным образом в чисто симптоматических изменениях. «Настоящая, большая психотерапия», с точки зрения автора, должна быть системой врачебно-воспитательных воздействий на основе анализа личности и ее поведения, психоанализа в широком смысле слова.
Подобный объективный психоанализ, или социо-рефлексогенетический анализ, предполагал выяснение социо-рефлекторной установки и ее генезиса, исследование внешних и внутренних конфликтов, выявление их связи с установкой и с симптомами болезни. Методика подобного анализа включала наблюдение за внешним поведением больного, сбор анамнеза по определенной схеме и исследование сферы бессознательного с помощью психоаналитической методики, а именно анализа сновидений и Свободных ассоциаций. В дальнейшем полученный материал должен был использоваться для врачебно-воспитательных целей. Основными компонентами такого рода воздействия являлись Убеждение, доказательства и нравственный контакт с больным, необходимый для психоортопедии невротически извращенного поведения.
Большое значение в системе Г. а.-д. п. Б. уделялось влиянию окружающей среды, и прежде всего коллектива как психотерапевтического фактора. Рекомендовалось проведение серии бесед в группах, состоявших из 8-10 человек, на следующие темы:
1) отличие невроза от других болезней, значение конфликтов, Самовнушения, «санитарного невежества»;
2) основные черты невротического поведения;
3) причины развития невротической асоциальной установки;
4) значение бессознательного в поведении человека и в неврозе;
5) пути преодоления невроза.
Необходимым условием успешности психотерапии Б. Н. Бирман считал диспансеризацию больных неврозами, в условиях которой возможно длительное поддерживающее лечение.
ГОЛОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ (греч. holos — весь, целый и tropos — поворот, направление). Данная стратегия психотерапии, разработанная Грофом (Grof S.), использует для достижения терапевтического эффекта измененные состояния сознания, вызываемые с помощью управляемого дыхания, провоцирующей музыки и других форм звукового воздействия, специфических приемов работы с телом и рисования мандал в заключительной части сеанса (произвольных рисунков — отчетов о проведенных сеансах).
Принципиальные подходы Г. т. соответствуют Психоделической психотерапии. Дословный перевод термина Г. т. в интерпретации автора — терапия, направленная на восстановление целостности. В качестве синонима используется также термин «холономная интеграция». По автору, Г. т. — важная и эффективная альтернатива традиционной глубинной (аналитической) терапии, в центре которой вербальный обмен между психотерапевтом и человеком, который обращается за помощью. Г. т. явилась итогом тридцатилетнего изучения терапевтических возможностей измененных состояний сознания, индуцированных применением в терапевтических целях психоделических средств (ЛСД) и нефармакологических способов воздействия на сознание, в частности методики управляемого дыхания. Терапевтический смысл достижения измененного состояния сознания состоит в переживании специфического комплекса явлений: 1) биографического материала, 2) перинатальных матриц и 3) так называемого трансперсонального сознания, отражающего не только и не столько биографические причины (в динамическом смысле) проблем пациента, сколько особую трансцендентальную связь человека с окружающим миром, временем и пространством. Переживание такой космической взаимосвязи способствует раскрытию подлинной человеческой сущности и приводит к достижению полной внутренней интеграции. Гроф оспаривает современные представления врачебной (медицинской) модели психиатрии, которая рассматривает эффекты измененного состояния сознания, вызванные психоделиками, как варианты токсического психоза. По Грофу, Г. т. является весомым аргументом в пользу того, что эффекты, достигаемые при погружении в особые состояния сознания, отражают именно связь с психической жизнью человека, поскольку на сеансах Г. т. без использования фармакологических средств отмечаются те же самые феномены. В концептуальной схеме основных эффектов Г. т. описываются такие явления, как изменение размерности сознания, существование сенсорных барьеров, ограничивающих переход к более глубоким уровням бессознательного, слоеное строение подсознания, перинатальные матрицы и их динамика, трансперсональные явления психики.
Г. т., по мнению Грофа, в определенной мере подтверждает предположения Юнга (Jung С. G.) о коллективном бессознательном, интегрирует в себе подходы динамической психиатрии и, в частности, элементы ортодоксального Психоанализа, некоторые эзотерические учения (Йога, древняя китайская философия, буддизм и др.).
Гроф предлагает своеобразную архитектуру психопатологических нарушений. По сути, вводится новое понимание психологии, психопатологии и психотерапии, возникшее на базе практической работы (термином «практическая работа» Гроф подчеркивает различия Г. т. и других видов «разговорной», «вербальной», не направленной на практику психотерапии). Эта концепция психического включает пять развернутых категорий:
1) размерность психики и картография внутреннего пространства;
2) архитектура психопатологии;
3) эффективность механизмов терапии трансформации личности;
4) стратегия терапии и Самоанализ;
5) сознание/материя и природа реальности.
Картография психики человека предполагает создание нового ее образа. В дополнение к традиционному представлению психоанализа о бессознательной части психики и заключенных там биографических воспоминаниях высказывается гипотеза о существовании еще более глубоких областей бессознательного. В частности, выделяется перинатальная область психики, в которой сосредоточены переживания и образы смерти и рождения, и трансперсональная сфера, соотнесенная с широким спектром переживаний, традиционно рассматриваемых как религиозные, духовные, оккультные и мистические. Логика организации (архитектоники) психического предполагает слоеное содержание бессознательных областей, разделенных сенсорными барьерами, затрудняющими доступ в более глубокие области. Активизация сенсорных каналов объясняется тем, что методы, открывающие доступ к бессознательному, в первую очередь усиливают деятельность чувственных органов. В результате и бессознательное также активизирует чувственные органы. Сенсорный барьер проявляется в неспецифических чувственных переживаниях, например человек видит основные цвета и геометрические узоры, слышит различные звенящие звуки, у него возникают тактильные ощущения в различных частях тела, он чувствует запах и вкус. Все эти переживания абстрактны, не обладают символическим смыслом и малозначимы. Сенсорные барьеры отделяют обычное сознание от биографического уровня бессознательного и разделяют между собой перинатальную область и более глубокую и труднодоступную трансперсональную сферу бессознательного. Перинатальная область бессознательного располагается за областью индивидуального бессознательного. В индивидуальном бессознательном конденсируются индивидуальные психологические травмы, незавершенные гештальты, здесь располагается биография человека. Характер процессов, протекающих на этом сравнительно неглубоком уровне бессознательной сферы, схож с теми явлениями, которые описывает Фрейд (Freud S.) и другие его последователи, однако в результате практической работы выявлены отличия. В частности, биографический материал может быть не только воспроизведен в памяти и реконструирован, но и пережит заново. При этом идет речь и об эмоциональных переживаниях, и о телесных ощущениях, восприятии. Отличием является и то, что релевантные воспоминания и другие элементы биографии проявляются не по отдельности, а в целом и образуют динамические констелляции — так называемые «системы конденсированного опыта», сокращенно СКО. Причем СКО включают в себя взаимосвязанно различные этапы личной биографии и не ограничиваются элементами индивидуального бессознательного. Большинство СКО динамически связаны с процессом рождения, а значит, продуцируются в более глубокой сфере — в перинатальной области бессознательного. Во время сеансов Г. т., при перемещении в перинатальную область бессознательного, интенсивность переживаний усиливается настолько, что участниками сеансов это воспринимается как процесс умирания. Боль может быть нестерпимой настолько, что человек ощущает себя как будто перешедшим границы индивидуального страдания и переживающим боль целой группы, всего человечества и даже всего живого. Переживания этого уровня обычно сопровождаются яркими физиологическими проявлениями, такими как удушье, учащенный пульс и сердцебиение, тошнота и рвота, изменение цвета кожных покровов, колебания температуры тела, спонтанное появление синяков, дрожь и судороги и пр. Это состояние рассматривается как столкновение со смертью. Подчеркивается, что при обычной аналитической работе в области биографического уровня бессознательного такие переживания возможны только в тех случаях, если человек когда-либо находился на грани жизни и смерти (состояния клинической смерти, серьезные операции, ситуации смертельной опасности). Для всех прочих опыт столкновения со смертью возможен только в условиях Г. т. В дальнейшем происходит изменение состояния, и переживания уже характеризуют процесс рождения. Этот этап перинатальных переживаний определяется как процесс борьбы со смертью и возрождение. Он является очень важным, поскольку родовая травма даже в большей степени, чем события в биографии, ответственна за формирование проблем, и ее проработка в контексте Г. т. создает предпосылки для более полноценного излечения, чем аналитическая проработка постнатальных конфликтов. Ведь именно в перинатальной области формируются СКО, которые конденсируют на себе соответствующий биографич