МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ ОПРОСНИК ЖИЗНЕННОЙ ИСТОРИИ

Цель данного исследования — получить комплексное представление о вашей жизни. В психотерапии записи необходимы, потому что они по­зволяют более глубоко работать с проблемами. Отвечая на эти вопросы как можно полнее и точнее, вы будете содействовать своей терапевтичес­кой программе. Пожалуйста, ответьте на эти вопросы в свободное время, а не во время консультации. Если необходимо, используйте дополнитель­ные листы для записи ваших ответов.

Вас может беспокоить тот факт, что многие из задаваемых вопросов носят личный характер. Пожалуйста, имейте в виду, что записи строго конфиденциальны и никто, кроме работающего с вами терапевта, не име­ет к ним доступа.

Общая информация:

Имя:____________________

Адрес:__________________

Телефон: рабочий_________

Возраст:______Профессия^

Дата рождения:___________

Место рождения:_________

Дата_

Домашний

Пол:

М

Ж

Религия:

Рост:___Вес:___Ваш вес колеблется?__Да__Нет Если да, каковы пре­делы колебания?________________________________________________

У вас есть семейный врач? Фамилия семейного врача:_

_Да.

Нет

Телефону

Кто направил вас на консультацию?_

Семейное положение (выберите одну позицию)______Холост(а)____06-

Ручен(а)____Женат (замужем)____Разведен(а)_____Вдовец (Вдова)

206

Приложение 1

Живу с гражданским супругом

_Вступил(а) в новый брак

Сколько раз вы вступали в брак?_

Вы живете в:_______Доме____

Другое:____________

Комнате

_Квартире _

Один

С кем вы живете (отметьте все, что описывает вашу ситуацию):

_______С родителями________С супругом_______С любовником

____С детьми_____С друзьями_____Другое:_________

Работу какого типа вы выполняете в настоящее время?________________

Удовлетворены ли вы вашей нынешней работой? _

Если нет, объясните почему:_________________

Кем вы работали в прошлом?_________________

Да.

Нет

Прежде вы участвовали в терапии или получали какую-либо профессио­нальную помощь в решении ваших проблем?______Да______Нет

Если да, то где и когда?____________________________________________

У вас были когда-нибудь попытки самоубийства? _

_Да_

Нет

Отец: Имя:

Семейное и социальное положение

_Возраст:_

Профессия^

_3доровье:_

Если умер, укажите его возраст в момент смерти:_ было лет:___________________

Сколько вам

Причина смерти:_

Мать:

Имя: _______

_Возраст:_

Профессия^

_3доровье:_

Если умерла, укажите ее возраст в момент смерти:_

Сколько вам было лет:__________________________

Причина смерти:______________________________

Возраст брата (братьев) _ стер)________________

_ Возраст сестры (се —

Существенные детали о братьях и сестрах:_

Если вас воспитывали не родители, то кто заботился о вас и в какой пери­од?____________________________________________________________

207

Приложения

Опишите особенности характера своего отца (или лица, заменяющего вам отца) и его отношение к вам (в прошлом и сейчас):___________________

Опишите особенности характера своей матери (или лица, заменяющего вам мать) и ее отношение к вам (в прошлом и сейчас):________________

Какими способами ваши родители наказывали вас?____________________

Опишите атмосферу в вашей семье (то есть там, где вы выросли). Опи­шите отношения между родителями и детьми________________________

Доверяете ли вы своим родителям? _

Нет

Как правило вы ощущаете любовь и уважение со стороны своих родите­лей? _____Да______Нет

Если у вас есть мачеха или отчим, укажите ваш возраст, когда ваши роди­тели вновь вступили в брак:_____________________________________

Кто-нибудь (родители, родственники, друзья) повлияли на ваш выбор суп­руга, профессии и т. д.?______Да_____Нет

Если да, пожалуйста, кратко опишите это:__________________________

Школьные предметы, по которым вы успевали:

Школьные предметы, по которым вы не успевали:

Ваше образование:_______________________________________________

Отметьте те моменты, которые имели место в вашем детстве/в подрост­ковом возрасте:

Недостаток друзей Школьные проблемы Финансовые проблемь. поведенческие Сильные религиозные убеждения Смерть близких родственников Проблемы со здоровьем Отвержение Сексуальное насилие

Счастливое детство Несчастливое детство Эмоциональные/ проблемы Правонарушения

Нарушения питания

Использование

Наркотиков

Употреблениг алкоголя

Суровые наказания

Серьезные запугивания и

Насмешки

Другие:_______________

Приложение 1

Описание существующих проблем

Опишите своими словами суть ваших основных проблем: _

Оцените серьезность ваших проблем по следующей шкале:

_____Немного расстраивают ______Умеренно расстраивают

_____Очень серьезные ______Крайне серьезные

_____Полностью выводят из строя

Когда начались ваши проблемы?_______________________________

Что, как вам кажется, усиливает ваши проблемы? _

Что вы пытались сделать для улучшения ситуации?

Насколько вы удовлетворены вашей жизнью в целом? Совсем не удовлетворен 12 3 4 5 6 7 Полностью удовлетворен

Оцените общий уровень напряжения в течение прошлого месяца?

Расслаблен 12 3 4 5 6 7 Напряжен

Ожидания относительно терапии______________________________

В нескольких словах, что вы думаете о терапии в целом? Как долго, по вашему мнению, должно длиться ваше лечение?

Какими качествами, по вашему мнению, должен обладать идеальный те­рапевт?

Модальный анализ существующих проблем

Цель следующего раздела — помочь вам подробно описать существу­ющие у вас проблемы и определить те проблемы, которые могут в про­тивном случае остаться не замеченными. Это позволит нам составить ком­плексную программу лечения и приспособить ее к ваиим специфическим потребностям. Следующий раздел организован в соответствии с семью модальностями: Поведением, Чувствами, Физическими ощущениями, Представлениями, Мыслями, Межличностными отношениями и Биоло­гическими факторами.

209

Приложения

Поведение

Отметьте те виды поведения, которые

_____Переедание

_____Прием наркотиков

_____Неуверенность

_____Эксцентричное поведение

_____Злоупотребление алкоголем

_____Слишком тяжелая работа

_____Откладывание дел «на потом»

_____Импульсивность

_____Потеря контроля

_____Попытки суицида

_Принуждение _Курение _Уход _Нервный тик

Часто свойственны вам:

_____Трудности с концентрацией

_____Нарушения сна

_____Фобии

_____Чрезмерная трата денег

_____Частая смена работы

_____Бессонница

_____Бессмысленный риск

_____Лень

_____Проблемы с питанием

_____Агрессивное поведение

_____Плач

_____Вспышки ярости

_____Друго е:________________

Какими особенными талантами или навыками вы гордитесь?

Что вам нравится делать?_________________________________________

Что вам не нравится делать?______________________________________

Как вы проводите свободное время?________________________________

Какие виды хобби и проведения досуга нравятся вам или позволяют рас­слабиться? _____________________________________________________

Сложно ли вам получать удовольствие от отдыха, выходных и отпуска?

________Да_____Нет

Если да, пожалуйста, объясните:___________________________________

Если бы можно было исполнить два любых желания, что бы вы загадали?

Чувства

Отметьте те чувства, которые вы часто испытываете:

____ Злость _____ Надежда

____ Раздражение _____ Беспомощность

____ Грусть _____ Спокойствие

____ Депрессия _____ Ревность

210

Приложение 1

Беспокойство

Страх

Паника

Активность

Зависть

Чувство вины

Ощущение счастья

Конфликтность

Стыдливость

Раскаяние

Ощущение себя несчастливым

Скука

Тревога

Одиночество _ Удовлетворение _ Возбуждение

Оптимизм

Напряженность

Другое:

Отчаяние

Перечислите пять своих основных страхов:

1._________________________________

2._________________________________

3._________________________________

4._________________________________

5.

Какие позитивные ощущения вы недавно испытывали? _

Что наиболее вероятно может заставить вас потерять контроль над ваши­ми чувствами?___________________________________________________

Опишите ситуации, когда вы чувствовали себе спокойным и расслаблен­ным?

Физические ощущения

Отметьте физические ощущения, которые характерны для вас:

____Боли в животе _____ Серные пробки

____ Боль или жжение Слезящиеся глаза

При мочеиспускании Менструальные проблемы Головные боли Головокружение Сильное сердцебиение Спазмы в мускулах

Напряжение

Прилив крови Тошнота

Проблемы с кожей Сухость во рту Горящая или зудящая кожа Боль в грудной клетке

211

Приложения

Половые нарушения

Неспособность

Расслабиться

Желудочные

Расстройства

Звон в ушах

Оцепенение

Желудочные боли

Утомление

Боли в спине

Обмороки

Другое:____________

Частое сердцебиение Не нравятся прикосновения Полное отключение

Чрезмерное потение

Проблемы со зрением

Проблемы со слухом

Судороги

Тремор

Тики

Какие ощущения приятны вам?___

Какие ощущения неприятны вам?_

Представления

Отметьте, что характерно для вас: Я считаю себя:

_____Счастливым

_____Страдающим

_____Не справляющимся

Успешным Подвергающимся

Агрессивным Обижающим других Потерявшим контроль

У меня бывают:

_____Приятные

Сексуальные образы

_____Неприятные детские

Образы

_____Негативные телесные

Представления

_____Неприятные сексуаль­ные образы

Слабым

Попавшим в ловушку

Подвергающимся

Насмешкам

Неразборчивым

Обсуждаемым

Преследованию

Беспомощным

Управляющим

Другое:_____________

Соблазнительные образы Образы любви

Другое:_________

Образы одиночества

212

Приложение 1

Опишите очень приятные образы, представления, фантазии: _

Опишите самые неприятные образы, представления, фантазии: Опишите ваше представление совершенно «безопасного места»:

Как часто у вас бывают ночные кошмары?

Мысли

Отметьте то, что характерно для вас:

____ Сообразительный

____ Уверенный в себе

____ Стоящий специалист

____ Честолюбивый

____ Впечатлительный

____ Верный

____ Надежный

____ Сожалеющий

____ Никуда не годный

____ Никчемный человек

Бесполезный

Злой

Помешанный на чем-нибудь

Морально деградирующий

Тактичный Отклоняющийся от нормы

Непривлекательный Неприятный Ленивый Нечестный

___ Неадекватный

___ Смущенный

___ Раздражительный

___ Бестолковый

___ Наивный

___ Честный

___ Некомпетентный

___ Тревожный

___ Конфликтный

___ Нарушения концентрации

Внимания

___ Имеющий проблемы

С памятью

___ Привлекательный

___ Неспособный принять

Решение

___ Раздумывающий о су­ициде

___ Упорный

___ С хорошим чувством

Юмора

___ Трудолюбивый

___ Нежелательный

___ Ненадежный

___ Другое:________________

Как вы считаете, какие ваши мысли или идеи были наиболее сумасшед­шими?

213

Приложения
Преследуют ли вас какие-нибудь мысли?	____1	1а	Нет
Если да, что это за мысли?
Что беспокоит вас и портит ваше	Настроение или негативно отражается
На поведении?
По каждому из следующих пунктов, пожалуйста	, обведите кружком циф —
Ру, которая наиболее точно отражает ваше мнение:
	Абсо —				Пол —
	Лютно	Не	Не	Согла —	Нос —
	Rie сог —	Согла —	Уве —	Сен	Тью со
	Ласен	Сен	Рен		Гласен
Я не должен ошибаться	1	2	3	4	5
Я должен все делать хорошо	1	2	3	4	5
Когда я не знаю что-нибудь,
Я должен притворяться, что знаю	1	2	3	4	5
Я не должен раскрывать личную
Информацию	1	2	3	4	5
Я — жертва обстоятельств	1	2	3	4	5
Моей жизнью управляют внеш —
Ние силы	1	2	3	4	5
Другие люди более счастливы,
Чем я	1	2	3	4	5
Очень важно нравиться людям	1	2	3	4	5
Будь осторожен; не рискуй	1	2	3	4	5
Я не заслуживаю счастья	1	2	3	4	5
Если не замечать свои проблемы,
То они исчезнут	1	2	3	4	5
Я должен сделать других людей
Счастливыми	1	2	3	4	5
Я должен стремиться быть
Совершенным	1	2	3	4	5
Существует два способа действия
— правильный и неправильный	1	2	3	4	5
Я никогда не должен расстраи —
Ваться	I	2	3	4	5

214

Приложение 1

Межличностные отношения Отношения с друзьями

Вы легко заводите друзей?_____Да_____Нет

Сохраняете ли вы отношения?_____Да_____Нет

У вас было много свиданий во время учебы в институте?_____Да_____Нет

В колледже?_____Да____Нет

Вас когда-нибудь серьезно задирали или дразнили?_____Да_______Нет

Опишите любые отношения, которые дарят вам:

Радость:________________________________________________________

Огорчение:_____________________________________________________

Оцените, насколько расслабленно и удобно вы обычно чувствуете себя в большом обществе:

Очень расслабленно 12 3 4 5 6 7 Очень беспокойно

Есть ли у вас один или несколько друзей, с которыми вы можете поде —

Литься самыми сокровенными мыслями?

Нет

Брак (или близкие отношения)

Как долго вы знали своего супруга/супругу до обручения?

Как долго вы были обручены, прежде чем поженились/вышли замуж?

Как долго вы состоите в брачных отношениях?_______________________

Сколько лет вашему супругу?____Его/ее профессия?__________________

Опишите вашего супруга/супругу:__________________________________

Что вам больше всего нравится в вашем партнере?.

Что вам меньше всего нравится в вашем партнере? _

Какие факторы снижают ваше удовлетворение браком?

Отметьте, пожалуйста, на шкале, насколько вы удовлетворены вашим браком: Очень не доволен(а) 12 3 4 5 6 7 Очень доволен(а)

Как вы ладите с друзьями и семьей вашего партнера?

Очень плохо 12 3 4 5 6 7 Очень хорошо

215

Приложения

Сколько у вас детей?___________________

Пожалуйста, укажите их имена и возраст:

Кто-нибудь из ваших детей доставляет особые проблемы9

______Нет

Если да, пожалуйста, опишите:___________________________

Да

Что вы можете сказать о вашем предыдущем браке? _

Сексуальные отношения

Опишите отношение вашего партнера к сексу. Обсуждаете ли вы в доме

Вопросы о сексе?________________________________________________

Когда и как вы получили ваши первые сведения о сексе?

Когда вы впервые осознали свои собственные сексуальные импульсы?

Вы когда-нибудь испытывали тревогу или чувство вины за сексуальные

Отношения или мастурбацию?_____Да_____Нет

Если да, пожалуйста, объясните:____________________________________

Можете ли вы описать детали вашего первого и последующего сексуаль­ного опыта?___ _____________________________________________

Вы довольны вашей нынешней сексуальной жизнью? _ Если нет, пожалуйста, объясните, почему:_______

Нет

Были ли у вас когда-либо гомосексуальне отношения или реакции? Если’ да, опишите их__________________________________________________

Пожалуйста, отметьте любые моменты относительно секса, которые не обсуждались выше:______________________________________________

Другие отношения

Есть ли какие-нибудь проблемы в ваших отношениях с людьми на рабо­те? ____ Да Нет

216

Приложение 1

Если да, пожалуйста, опишите: _

Пожалуйста, закончите следующие фразы:

Меня обижает, когда люди_______________

Я могу шокировать вас__________________

Мой супруг (друг/подруга) описали бы меня как_

Мой лучший друг думает, что я

Люди, которые не любят меня, _

Сейчас вы переживаете из-за каких-либо прошлых случаев отвержения

Или любовных неудач?_____Да_____Нет

Если да, пожалуйста, объясните:___________________________________

Биологические факторы

Что-нибудь беспокоит вас сейчас в вашем физическом состоянии?

___Нет

Если да, пожалуйста, опишите:_______________________________

_Да

Пожалуйста, укажите лекарства, которые вы сейчас принимаете:

Вы питаетесь три раза в день, сбалансированно?

Нет

_Да

Вы регулярно занимаетесь физическими упражнениями? _

_____Нет

Если да, то каким видом спорта и как часто?__________________________

Пожалуйста, перечислите ваши медицинские проблемы и проблемы со здоровьем у членов вашей семьи:__________________________________

Пожалуйста, укажите, подвергались вы когда-либо операциям (укажите

Даты):__________________________________________________________

Пожалуйста, перечислите физические недостатки, которые есть у вас:

217

Приложения

Сведения о менструации

Возраст начала менструации: _ Нет

Это шокировало вас?_____Да

Регулярны ли они?_____Да__

Болезненны ли они? Да

Знали ли вы об этом?

Нет

Влияют ли они на ваше настроение?____Да

Дата последней менструации:

Нет Продолжительность.^ ‘ Нет

Нет

Поставьте отметку в соответствующую графу:

	Ни —	Ред —	Ино —	Час —	Еже —
	Ког —	Ко	Гда	То	Дне —
	Да				Вно
Мышечная слабость
Транквилизаторы
Мочегонные средства
Диетические средства
Марихуана
Гормональные препараты
Снотворные
Аспирин
Кокаин
Болеутоляющие
Наркотики
Стимуляторы
Галлюциногены (например, ЛСД)
Слабительные
Сигареты
Табак (специальный)
Кофе
Алкоголь
Противозачаточные средства
Витамины
Недоедание
218

Приложение 1

	Ни —	Ред —	Ино —	Час —	Еже —
	Ког —	Ко	Гда	То	Дне —
	Да				Вно
Переедание
Употребление несвежей пищи
Диарея
Запор
Метеоризм
Тошнота
Рвота
Изжога
Головокружение
Сильное сердцебиение
Усталость
Аллергия
Высокое давление
Боли в грудной клетке
Сдавленное дыхание
Бессонница
Повышенная сонливость
Прерывистый сон
Раннее пробуждение утром
Боли в ушах
Головные боли
Боли в спине
Легко образуются синяки
Или кровоподтеки
Проблемы с весом
Другие:

219

Приложения

Структурный профиль

Инструкция: Оцените себя по следующим параметрам по семибаль-ной шкале, где «1» — самая низкая оценка, «7» — самая высокая.

Пожалуйста, опишите значимое воспоминание или переживание ва­шего детства (или любого другого возраста), о котором, как вы думаете, следует знать вашему терапевту.

Поведение	Некоторых людей можно назвать «деятеля­ми» — они настроены на действие, им нра­вится быть занятыми, им нравится что-то делать, участвовать в различных проектах Насколько Вы являетесь деятелем?	1234567
Чувства	Некоторые люди очень эмоциональны, неза­висимо от того, проявляют они это или нет. Насколько Вы эмоциональны? Насколько глубоко Вы все ощущаете? Насколько Вы вспыльчивы?	1234567
Физические ощущения	Некоторые люди придают большое значе­ние сенсорным переживаниям, таким как секс, еда, музыка, искусство и др. Другие очень чувствительны к малейшим болям, недомоганиям и ощущениям дискомфорта. Насколько Вы «погружены» в свои чувства?	1234567
Мысленные образы	Как часто Вы фантазируете и мечтаете (это отличается от планирования или размыш­лений)? Это «размышления в образах», пре­дставление реальных или воображаемых событий, позволение своим мыслям блуж­дать? Наскопько Вы погружены в воображе­ние?	1234567
Мысли	Некоторые люди отличаются аналитическим складом ума, и им нравится все планиро­вать. Им нравится размышлять о причинах явлений. Насколько Вы являетесь «мысли­телем» и «планировщиком»?	12345 67

220

Приложение 1

Межлично­стные от­ношения	Насколько другие люди важны для Вас? (Это оценка себя как человека обществен­ного.) Насколько важны для Вас тесные дружеские отношения, как сильно Вас тянет к людям, нуждаетесь ли Вы в близких отно­шениях? Противоположность такого опи­сания — «одиночка».	1234567
Биологи­ческие фак­торы	Здоровы ли Вы физически и психически? Избегаете ли Вы плохих привычек, таких как курение, злоупотребление алкоголем, излишнее употребление кофе, переедание и другие? Регулярно ли занимаетесь спортом, избегаете ли есть несвежую пишу и в целом заботитесь ли о своем здоровье?	1234567

Приложения