Проблемы инкурабельных больных

Часть больных, о которых пойдет речь, наблюдалась нами в домашних ус­ловиях, а также в различных неспециализированных больничных учреждени­ях. Однако большинство пациентов проходили через службу хосписа «Лахта», взявшего на себя заботу о больных Приморского района Санкт-Петербурга.

За первые 4 года работы мы проследили более четырех тысяч больных, но для статистических наблюдений отобрали лишь треть из них. Наша деятель­ность направлена не только на пациентов, но и на их родственников. Осуще­ствление психологической поддержки близким умирающего больного позво­ляет проанализировать многие моменты семейных взаимоотношений, что, в свою очередь, помогает составить наиболее полную картину болезни. (Забе­гая вперед, мы категорически «за» семейного врача.)

Итак, помимо онкобольных, проходивших через службу «хоспис» (имеет­ся в виду не только стационар, но и выездная служба, стационар на дому), мы могли пронаблюдать более 2500 родственников больных.

Характеризуя наших пациентов, следует прежде всего иметь в виду, что мы брали под наблюдение больных с верифицированным онкодиагнозом, от­носящимся к 4-й клинической группе, то есть тот контингент, от которого от­ступились и онкологи, и радиологи, и химиотерапевты. Фактически это были терминальные больные, которым была показана паллиативная терапия, беру­щая под контроль симптомы, но не имеющая целью излечить болезнь. Показа­ниями для поступления в хоспис служило наличие болевого синдрома, а так­же социальное неблагополучие — отсутствие ухаживающих за больным лиц или усталость, перенапряжение родственников.

После пребывания в стационаре хосписа подбора дозы обезболивающих и других корректоров симптоматики многие больные выписывались домой. Таким образом естественно расширялась сфера наших наблюдений за состоя­нием больного в различных условиях.

Итак, среди 300 больных первичная локализация процесса распределя­лась следующим образом: рак прямой кишки имели 30 пациентов (10%), рак желудка — 42 (14%), рак молочной железы — 64 (21,3%), рак печени —32 (01,7%), рак яичников— 30 (3.3%), рак поджелудочной железы — 13 (4,3%).

Рак языка — 10 (3,3%), рак гортани — 13 (4,3%), рак матки — 20 (6,7%), рак легких— 50 (16,7%), рак мозга— 11 (3,7%), рак предстательной желе­зы—5(1,7%).

Следует отметить, что фактически знание первичной локализации не име­ло особого значения, поскольку распространение процесса, обсеменение все­го организма метастазами давало вполне определенную картину. Исключени­ем, разумеется, являлись случаи, когда была возможность проведения пациен­там химиотерапии.

Среди наших пациентов были 162 женщины и 138 мужчин. Возраст боль­ных колебался от 17 до 90 лет. Из них от 17 до 30 лет было 22 пациента, от 30 до 50 лет — 108, от 70 до 90 лет — 28. С начальным образованием — 80 больных, со средним — 156, с высшим — 64.

Наблюдение над родственниками больных и исследование взаимоотноше­ний в семьях пациентов выявило наличие внутрисемейных конфликтов, мо­менты неблагополучия в 82% случаев, которые требовали определенной кор­рекции со стороны персонала хосписа. Следует оговориться, что в основе этих дисгармоний чаще всего лежал экономический фактор (квартирно-бытовые проблемы, завещание, наследство и т. п.). Но также и в иных, положительных в этом плане ситуациях родственники больного и после его потери нуждались в психологической поддержке. Более 75% родственников сохраняли связь с хосписом в течение года. Более длительные сроки связи с хосписом сохраняли 49% близких больного.

Под проблемами больных на поздних, инкурабельных стадиях заболева­ния мы понимаем такие проблемы в жизни больного, которые им не разреше­ны и являются факторами, травмирующими его психику. Одна из них — на этом этапе наиболее значимая — проблема смерти и умирания.

Мы попытаемся осветить проблемы умирающих больных в трех аспектах: медицинском, психологическом и социальном. Однако каждый из них имеет полифоническое звучание и затрагивает тему во всех трех направлениях.

Возьмем первый аспект — медицинский: самый, казалось бы, страшные вопросы: «Как умирать?», «Как происходит смерть?». Для медиков смерть — это обычно фиксация момента остановки сердца или прекращения деятельно­сти головного мозга. По описаниям людей, переживших клиническую смерть, этот процесс аналогичен переходу из бодрствования в состояние сна.

Однако самой главной проблемой для умирающего является боль. Вспо­минается 16-летний мальчик, который, понимая, что скоро умрет, спросил у отца: «Папа, а умирать больно?»… В нашей стране проблема боли стоит осо­бенно остро, поскольку никто не гарантирует снятия боли у умирающего па­циента. Усилиями бессмертных чиновников введены лимиты на применение обезболивающих средств. Всем известна пресловутая доза в 50 мг обезболи —

Вающих наркотических средств в сутки. Но если у человека зубная боль, он может рассчитывать на ее облегчение, и никто не посмеет оставить его с этим страданием без помощи, с онкологическими же больными все иначе.

Возможность развития наркомании — вот основной довод бюрократов, выставляемый в ответ на жалобы больных, их родственников и врачей-прак­тиков. Меж тем всем известно, что опухолевый процесс распространяется по всем организму, вовлекая все новые участки поражения, и больной неминуемо приближается к смерти; кроме того, эффект воздействия наркотиков на онко­логического больного в корне отличен от воздействия их на наркомана, полу­чающего от приема дозы «кайф». Для онкобольного наркотик является един­ственно возможным спасением от нестерпимой боли.

Отсутствие необходимых обезболивающих препаратов в аптечной сети и особенно препаратов для приема внутрь перорально, что позволяет боль­ному оставаться дома и держать боль под контролем, создает тяжелейшую проблему. Кому из родственников больного не известна странная, изматыва­ющая процедура получения рецепда от врача раз в три дня?.. Кто не истап­тывал сапог, бегая по разным аптекам, чтобы найти нужный препарат, кто и ч них не стоял в бесконечных очередях к онкологу, вымаливая увеличить боль­ному дозу, поскольку боли не проходят? Неужто узаконенные легальные пытки (иначе не назовешь!) оставленного без помощи умирающего онкологическо­го больного — картина менее страшная, чем возможное превращение обре­ченного человека в наркомана? Кстати, статистика показывает, что наркома­нию среди онкобольных можно фиксировать в одном случае из 10 000′. Но даже если предположить оправданность подобных опасений и среди обре­ченных больных появятся наркоманы — какой страшный грех в том, если человек умрет наркоманом, но без боли?

Есть и другие опасения у нашей медицины: существование опасности пе­редозировки наркотика и возможная угроза жизни пациента. Лицемерие этой отговорки очевидно. Во-первых, резонно предположить, что онкологические больные (как, впрочем, и все другие), у нас ли, на Западе или где бы то ни было, мало чем отличаются друг от друга. Однако там, на Западе, врач отчего-то не опасается «передозировки» и без всякой боязни за свой и больного мо­ральный облик, всегда в нужный момент имеет возможность спасти больного от боли. Выполняя при этом свой врачебный долг. Долг «нашего» врача — «знать свое место» и неукоснительно помнить, что от ТАКИХ лекарств ем) нужно «держаться подальше».

Во-вторых, в 1988 году, тогда еще в СССР, было издано Методическое пись­мо Всемирной организации здравоохранения «Обезболивание при раке», и в

Твайкрос Р. Лекции по паллиативной медицине. Л.: 1992.

Нем указывалось что, предупреждая боль, наркотик следует вводить прибли­зительно каждые четыре часа (поскольку действие его на организм не рассчи­тано на большее время), при средней дозе одиночного приема 30-50 мг! Как же быть с нашими миллиграммами? Или мы подписываем бумаги, не читая, или для мировой общественности у наших чиновников одно лицо, а для свое­го народа другое?

Мы знаем, что боль имеет два аспекта: физический и психологический. Если первый аспект требует выяснения источника, характера или подбора тех или иных обезболивающих средств, то второй, психологический, включает в себя целый комплекс проблем. Это и социальная боль от потери своего стату­са, нарушения контактов с привычной средой, трудовым ритмом и т. д.; и боль эмоциональная •— от потери своей эстетической цельности, привлекательнос­ти, перспектив на счастье; это и боль от утраты своих финансовых возможно­стей, утраты возможных дивидендов и т. п.; наконец, это и духовная боль, свя­занная с утратой веры в справедливость мира; а также межперсональная боль, выражающаяся в страхе потерять любовь окружающих. Связь психологичес­кой и физической боли не подлежит сомнению, если учесть, что психический компонент реализуется в таких состояниях, как депрессия, тревога, страх. Сколько раз отмечалось медиками, что во время психотерапевтической бесе­ды, нередко купирующей эти явления, больной забывал о времени очередного приема обезболивающих. Наверное, потому так важна психотерапевтическая настроенность всех окружающих больного людей, создание так называемого психологического климата.

Здесь же следует отметить, что помимо боли у пациентов достаточно Дру­гих тяжелых физических симптомов и связанных с ними проблем: тошнота, рвота, запоры, анорексия, кахексия, дегидратация, дисфагии, кашель, икота, гиперкальцемия, расстройства сознания и т. д. и т. п. Все это требует лекарств, которые зачастую либо слишком’дороги, либо отсутствуют в аптеках, не гово­ря о том, что трудность подбора адаптивных средств, индивидуальная непере­носимость отдельных препаратов требуют постоянных усилий и знаний, что­бы держать эти симптомы под контролем.

Серьезность этих проблем подтверждает тот факт, что многие пациенты, в преддверии ожидаемых страданий или столкнувшись с ними, кончают жизнь самоубийством.

К медицинским проблемам следует отнести и проблемы ухода за боль­ными. Мало того, что оставляет желать лучшего уровень осведомленности на­селения в вопросах ухода за больным человеком, отсутствуют также и элемен­тарные предметы ухода за больными: вата, перевязочный материал, подклад­ные судна, калоприемники, катетеры, кресла-каталки, — все это является у нас дефицитом и доступно лишь ограниченному числу больных.

Тут же следует сказать и о проблеме помоши родственникам больных, пси­хика которых испытывает непомерную перегрузку. Однако куда обратиться им с их душевной болью — они не знают.

Проблемы зачастую необходимой радиологической и химиотерапевтичес-кой помощи больным тесно переплетаются с социальными возможностями. например, транспортировки, а последние упираются в неприспособленные лифты и архитектуру, «забывающую» об инвалиде.

Как видим, деление проблем на медицинские, социальные и психологи­ческие весьма условно: все они взаимопереплетены.

Среди психологических проблем терминальных больных на первый план выступает приближающаяся смерть, весь комплекс мыслей и чувств больного вращается вокруг нее. Ужас небытия, уничтожение личности представляются конечной точкой. Нам кажется порой, что эта мысль не может быть перекрыта чем-нибудь иным. Однако, говоря словами Виктора Франкла1: «…не только созидание, некая объектная деятельность, может придавать смысл бытию, и не только переживание, противостояние и любовь могут делать жизнь осмыс­ленной, но и страдание. И это особая, исключительная возможность реализо­вать высочайшую ценность, возможность осуществить глубочайший смысл осуществляется благодаря принятию своей судьбы, своей болезни и, наконец, неизбежности страдания. Ибо в настоящем, подлинном страдании, в недуге, определяющем судьбу, открывается человеку последняя, но величайшая воз­можность самореализации и осуществления смысла».

Проблема смерти отягощается проблемами лжи. Мы много говорим о лжи во спасение, но обратимся к самим себе: возможно ли не почувствовать при­ближения смерти?.. Больные ощущают ложь скорее, чем кто-либо другой, ибо в период умирания невероятно обостряются все чувства. И вряд ли способ­ствует большей любви, близости и взаимопониманию обнаруженный, хоть и R последнюю минуту жизни, обман близких.

По мнению больных, уходить с чувством одиночества в окружении род­ных тяжелее, чем остаться один на один со смертью.

Больной часто оценивает свой уход из жизни с позиций жизни и потому. приняв грозное известие, начинает «готовиться»: одни просят принести чистую одежду, другие ордена, третьи зовут самых близких людей, чтобы простить или быть прощенными. В отношении к своему телу проявляется отношение к болез­ни. Некоторые персонифицируют рак, ощущая его как злого духа или «заразу» и требуют по смерти непременного сожжения тела и всех личных вещей. Возни­кает и вопрос о похоронах: это вопрос о «доме после смерти», и этот дом не обязательно должен быть могильным холмом с крестом или звездочкой. Кто-то

Просит развеять его прах в лесу, кто-то — над морем, кому-то ближе представле­ние о цветущем саде (просьба «закопать в саду или под деревом»)…

И конечно, проблема смерти часто рождает проблему смысла жизни. Для многих умирающих вопрос смерти упирается в «наличие» или «отсутствие» Бога: «Если есть Бог, то нет смерти и для человека. А если нет Бога, есть смерть и нет смысла жизни».

Безусловно, нам не перечислить всех психологических проблем, с кото­рыми сталкивается уходящий больной, хотя они на поверхности: проблемы любви, надежды, долга, вины, благодарности; сохранение своей жизни в де­тях, идей — в учениках и т. д. Но все они преломляются в зеркале смерти и настолько индивидуальны, что даже кратко обрисовать их в данном обзоре не представляется возможным.

Говоря о социальных проблемах, прежде всего хотелось бы подчерк­нуть, что рак — это особое заболевание, которое зачастую помимо смерти несет в себе бремя представления о «заразе». Эта навязчивая мысль о «зара­зе» порождена неясностью этиологии заболевания. Тогда как рассеять недо­умение, связанное с этой мыслью, способен и самый простой эксперимент. Увы, люди верят в это с трудом. Даже самые образованные готовы есть из той же посуды, которой пользовался онкологический больной, но дать эту посуду своему ребенку они воздержатся или задумаются. То же касается и одежды больного.

Тяжесть этого двойного гнета — смерти и «заразы» — порождает соци­альную изоляцию больного. Он сам начинает сторониться окружающих, и окружающие избегают слишком близкого общения с ним.

Беспомощность медицины перед грозным заболеванием и в ряде случаев возникающее у больного ощущение некоей «постыдности» этой болезни за­ставляют скрывать диагноз. Один умирающий больной со слезами облегчения заявил: «Да, у меня был рак, но я умираю не от него, а от пневмонии…»

Социальные проблемы связаны с инвалидностью больного, которая офор­млена или должна быть оформлена до его смерти, что в свой черед связано с Деньгами на похороны. Эта проблема в настоящее время актуальна, как никог­да, немыслимой дороговизной похорон травмированы сегодня сотни тысяч пожилых людей.

Социальной проблемой является в настоящее время и написание завеща­ния, и контакт с нотариусом, стоимость услуг которого непомерна, как сложен и его вызов в больницу.

Проблемой для больного является представление о встрече с прозекторс­кой. Одна больная умоляла выполнить ее «последнее желание», вынуть после смерти ее золотые коронки: «Я не могу представить грязные руки санитара, который будет лезть в мой рот и тащить зубы». (Стоит ли говорить, что найти

Зубного врача, готового снимать коронки у умершего, невероятно трудно и также требует немалых денег.)

Подытоживая перечисленные проблемы, можно еще раз подчеркнуть, что боль, смерть и отсутствие гарантированной социальной помощи, — основные проблемы, которые ждут своего разрешения. То внимание, которое мы оказы­ваем приходящим в мир, должно оказываться и тем, кто его покидает.

Психогенные реакции больных на поздних, инкурабельных стадиях заболевания

Прежде всего хотелось бы подчеркнуть то обстоятельство, что смерть яв­ляется человеку через осознание ее. Человек, внезапно попавший под маши­ну, и за минуту до катастрофы не обладает психологией умирающего. В то же время пациент, узнающий о своем диагнозе и возможном прогнозе за пять лет до кончины, переживает свою смерть согласно всем психологическим за­кономерностям.

Несмотря на множество индивидуальных особенностей, существуют об­щие типы реагирования на известие о приближающейся смерти. Большинство исследователей фиксируют пять основных психологических реакций больно­го: шок, стадия отрицания, стадия агрессии, стадия депрессии и стадия приня­тия. Итак, более подробно остановимся на каждой фазе адаптации больного к экстремальной ситуации близкой смерти.

Фаза шока. Сознание больного наполняется картиной неотвратимой ги­бели, и психическую боль этой стадии трудно определить в словах. «Все обо­рвалось, сердце остановилось, я заледенел, информация ударила, как топор по голове и т. д.» Понятие взрыва равносильно понятию психологической смер­ти, от которой не всем суждено оправиться. Нередко сверхсильный стресс вы­зывает реактивный психоз со ступором, реже с возбуждением.

За ним следует фаза отрицания, вытеснения ситуации. Однако в пережива­ниях больного ситуация кризиса остается, хотя и вытесняется в подсознание. Извечный ход спасительной мысли о врачебной ошибке, о возможности нахож­дения чудотворных лекарств или целителя дает передышку простреленной пси­хике, но в то же время в клинической картине начинают возникать проекции прошлого, эквиваленты кризисной ситуации, которая переживалась пациентом когда-либо раньше. И нарушения сна со страхом уснуть и не проснуться, и страх темноты и одиночества, и явления во сне «покойников», и воспоминания войны, ситуаций угрозы жизни, — все нередко пронизано одним — психологическим переживанием умирания. Содержание психотической симптоматики так же полно ощущения опасности, которая звучит и в бреде преследования и колдовства, и в

Соответствующих галлюцинациях. Порой явно истероидный характер психоза может трактоваться как бегство от невыносимой ситуации.

В фазе агрессии полученная информация признается и личность реагиру­ет поиском причины и виноватых. Не стоит забывать, что агрессия часто явля­ется реакцией, скрывающей в себе аффект страха. Тем не менее результаты ее нередко могут быть крайне драматичными. Один наш больной ослепил врача, которого обвинил в том, что тот «проглядел диагноз».

Протест против судьбы, негодование на обстоятельства, ненависть к тем, кто, возможно, явился причиной болезни, — все это выплескивается или каким-то образом должно быть выплеснуто наружу. Позиция врача или сес­тры — принять этот выплеск на себя из милосердия к пациенту. Мы должны помнить, что агрессия, не находящая объекта вовне, обращается на себя и может иметь разрушительные последствия в виде самоубийства. Больной не должен оставаться один, пока не выплеснет свои эмоции. Вслед за агрес­сией начинается стадия «торга». Больной вступает в переговоры за продле­ние своей жизни, обещая, например, стать послушным пациентом или при­мерным верующим.

Фаза депрессии также должна быть пережита, чтобы дать больному но­вое качество жизни. Хотелось бы пояснить, что каждая душа имеет свою «ко­пилку боли» и, когда наносится свежая рана, заболевают и дают о себе знать все старые. Чувства обиды и вины, раскаяния и прощения перемешиваются в психике, складываясь в смешанный комплекс, который трудно изжить. Однако как часто приговор выносит собственная совесть, которую редко удается зас­тавить молчать или переключить на иные толкования. Тем не менее и в опла­кивании себя, и в составлении завещания, в которых находят место и надежда на прощение и попытка что-то исправить, депрессивная стадия себя изживает. В страданиях происходит искупление вины.

На смену приходит стадия примирения с судьбой. Это именно тот мо­мент качественной перестройки жизни, переоценки физических и материаль­ных истин ради истин духовных. Смысл бытия, даже неопределяемый слова­ми, начинает распускаться в умирающем и успокаивает его. Это как возна­граждение за проделанный «крестный» путь. Теперь человек не клянет свою судьбу, жестокость жизни. Теперь он принимает на себя ответственность за все обстоятельства болезни и своего существования. Отсюда рождаются улыбки Для близких, и радость свидания, и доверие к воле судьбы.

Наверное, именно в это время в сознании рождается холистический прин­цип восприятия себя и мира как единого целого, где каждая капля несет в себе океан, где океан питает и окружает землю, где небо отражается в капле воды вместе с лицом человека… И не здесь ли прорыв души в экзистенцио-нальное время, которое сравнимо с вечностью? Не здесь ли ощущение цель —

Ности бытия и значимости каждого момента жизни от улыбки до случайной слезы? Не это ли — космическое сознание, выплескивающееся за пределы личности?

Однако мы далеко не всегда встречаем больных в желаемой фазе приня­тия судьбы. Тем не менее адаптивный механизм других стадий предстает пе­ред нами в совершенной очевидности. Исключение составляет лишь стадия шока. Переживание паники наиболее болезненно, поскольку дезорганизует психику, гипертрофирует восприятие, нарушает оценочные аспекты сознания. Тяжесть шоковой фазы ложится не только на пациента, но также на родных и персонал, которые нередко вовлекаются в этот эмоциональный вихрь. Умира­ющий зовет на помощь, требует срочно что-нибудь сделать, чтобы удержать жизнь, мечется, рыдает, проклинает… В этих случаях предусмотреть ситуа­цию довольно трудно, к счастью, шок случается нечасто, и назначение нейро­лептиков или противотревожных препаратов является профилактической ме­рой, уже не говоря о психотерапевтической подготовке пациента.

Фаза отрицания, вытеснения встречается много чаще. Именно в ней отра­жается спорность вопроса об индивидуальном подходе в необходимости зна­ния правды о прогнозе и ситуации. Мы уже упоминали о ценности смирения перед судьбой и приятия ее воли, но нужно отдать должное тем, кто борется до конца, без надежды на победу. Вероятно, здесь имеют место и личностные качества, и мировоззренческие установки, однако ясно одно: право выбора — за пациентом и мы должны отнестись к его выбору с уважением и поддерж­кой. Примером тому были наши предки, в самых отчаянных ситуациях не скло­нявшие головы, ибо «мертвые сраму не имут».

Фаза агрессии также носит приспособительный характер, и сознание смерти смещается на другие объекты, возникает перенос страха как пассив­ного, мучительного в своем отрицании конца— в активный бросок навстре­чу угрозе, чего бы это ни стоило. Упреки, брань, гнев носят не столько агрес­сивный характер, сколько заместительный. Они помогают преодолеть страх перед неизбежным.

Фаза депрессии, вероятно, одна из самых частых, хотя фиксируют ее не во всех случаях. Это зачастую закрытое состояние, диалог с самим собой, пере­живание печали, вины, прощания с миром. Больные не всегда разрешают за­глянуть в свой внутренний мир и порой отделываются от участливых вопро­сов обычным: «ничего». Вероятно, самой правильной тактикой в этих случаях будет терапия молчаливым присутствием, разумеется, после квалифицирован­ной оценки типа депрессии и ее глубины, которая может требовать лечения антидепрессантами.

Следует отметить, что все перечисленные стадии не располагаются в стро­гом порядке и могут менять очередность. Мы нередко встречаем за стадией

Принятия стадию отрицания, либо в пациенте с новой силой вновь может вспых­нуть жажда жизни и человек, с которым вы все уже обговорили, все вплоть до деталей желаемого погребения, вдруг возвращается к вам и спрашивает: «А кстати, доктор, когда вы меня лечить начнете?» И ваша позиция должна согла­совываться с позицией больного. Если ему необходима надежда, нельзя ее, от­нимать. Нет нужды что-то выдумывать самому и лгать, достаточно не пере­чить, оставить пациента в той установке, в которой ему в данный момент лег­че пребывать. Тем не менее критерием правильности ведения больного для нас служит стадия принятия, в которой осмысление жизни, решение многих психологических проблем является крайне важным. Часто мы отмечаем уди­вительный духовный рост больных в очень короткие сроки, что свидетель­ствует о необычайной интенсивности психических процессов, обострении памяти, чувств, мышления. Здесь же нелишне упомянуть и о проблеме време­ни умирающего больного, которое может растягиваться, а может и сжиматься. Мы имеем в виду ощущение времени, так называемое психологическое вре­мя, которое часами или какими-либо другими приборами не фиксируется. Для многих пациентов время начинает лететь неудержимо, и остановить или «рас­тянуть» оставшееся самому ему не под силу.

Переходя к типам частных психогенных реакций терминальных больных, можно отметить, что обычно наблюдается тревога, депрессия, ипохондрия, астения, обсессивный синдром, страх, дисфория, эйфория, апатия, деперсона­лизация, параноидные реакции, иллюзорно-галлюцинаторные переживания. Но мы хотели бы проанализировать реакции больных определенного типа в разные периоды их ориентации, то есть отрицания, агрессии и принятия.

I. Рассмотрим конкретный случай больного из группы с преобладанием шизоидных черт (56 пациентов). Больной С., 48 лет, строитель, без семьи, в прошлом был женат, но вскоре развелся. Детей нет. По характеру замкну­тый, много читал, увлекался техникой. С товарищами по работе резок, они считали его чудаком, мог спорить «до хрипоты», отстаивая свою идею, иногда в компании мог встать и уйти, не прощаясь и не объясняя своего поведения. С людьми сходился трудно. Алкоголь употреблял, но обычно не хмелел. Недомогание почувствовал год назад. Стал ощущать слабость, усталость, сильно кашлял. В один день решил и бросил курить. К врачам долго не об­ращался. Когда наконец обследовался, ему предложили лечь в онкостацио-нар, он отказался. Снова пришел к врачу, когда стала «болеть спина» и по­явилось кровохаркание. Решил спросить прямо, что у него. Получил уклон­чивый ответ, но понял, что «рак» и что оперироваться поздно. Страха, по его словам не испытал, но стало «пусто на душе». Решил, что дальше жить не стоит. Дома привел в порядок вещи, все вымыл «впервые за долгое вре-мя». Оделся во все чистое, купил водки и принял вместе с ней какие-то енот —

Верные, две пачки. Был обнаружен приятелем и направлен в реанимацию. Там откачали и отправили домой. Был зол на врачей, ругал их, заявлял, что «в стране дураков исключений не бывает». Надежды вылечиться не питал, да и считал, что «не для чего жить». Незадолго до поступления в хоспис попытался читать «какую-то мистическую литературу», однако отбросил ее, так как «сам мог додуматься до куда более интересных вещей». Поступил в хоспис в связи с болями и по социальным показаниям, некому было за ним ухаживать. Диагноз: рак легких IV стадии. Метастазы в печень и позвоноч­ник. Жаловался на боли в шейном отделе позвоночника и на бессонницу. В контакт вступал неохотно. Отмечалась угнетенность, снижение настроения, Через несколько дней после снятия болей и адаптации заметно смягчился, стал более доступным, однако о себе говорил неохотно. Тяготился обще­ством соседа по палате, заявил, что для него сейчас лучше быть наедине с собой. Постоянно просил держать открытым окно, говорил, что чувствует «свежий воздух моря», «природу». Состояние быстро ухудшалось… В пос­ледние дни перед кончиной больного раздражали любые звуки, кроме «шума воды». Просил открыть кран в раковине, чтобы постоянно слышать, «как льется вода». Затем просил принести к постели таз с водой, куда опускал то руки, то голову. Объяснений не давал, однако сказал, что «так ему вполне хорошо». Скончался тихо, во сне. Перед этим благодарил сестер и врачей, что «впервые меня поняли». Мы отнесли нашего пациента к группе так на­зываемых «шизоидов». Как видно из описания, шоковая реакция на инфор­мацию о диагнозе и прогнозе имела сверхсильный характер. Мы помним, что обычно шизоиды — это люди со своим особенным миром, который про­тивостоит всему остальному миру и имеет свои внутренние законы и логи­ку. Крушение его «Я» является крушением мира вообще. Со смертью «Я» для пациента как бы исчезает весь мир. Отсюда трагизм переживания полу­ченной информации о близящейся смерти. Хотелось бы обратить внимание на то, что решение о самоубийстве было скорее интеллектуальным, а не аффек­тивным. «На душе стало пусто», «понял, что не для чего дальше жить» — эта идея лежит в основе поступка. Казалось бы, период отрицания болезни у больного отсутствовал. На самом же деле он предшествовал шоковой ре­акции: когда больному было предложено лечь на обследование в онкоста-ционар, он ушел, исчез из поля зрения врачей на несколько месяцев, и толь­ко боль заставила его вернуться к врачу.

Период агрессии не отличался выраженностью. Досада на врачей, кото­рые «вытащили его с того света только для того, чтобы он все равно умер». также не отмечалась эмоциональной насыщенностью. К ругани примешивал­ся сарказм, язвительные насмешки над «глупостью российской». В какой-то степени и собственный поступок не казался достаточно «разумным». Период

Депрессии пал на время поступления в хоспис. Был также не очень глубоким и не очень продолжительным.

Вероятно, более всего впечатляет период принятия. Примирение с жиз­нью. Потребность в общении с природой. Слушание звуков льющейся воды, психическое растворение в стихии. Мы можем только догадываться, какие за­щитные механизмы психики включались в последние дни жизни больного. Важно то, что мы не навязывали ему своих представлений, «услышали» его последнее желание, не отрицали его «странный характер» и в конечном итоге, по словам больного, «поняли его». Он ушел «в мире».

Типичность описанного случая явно не исчерпывает всех особенностей группы шизоидов, и далее мы попытаемся дать наиболее полную, обобщен­ную, картину наблюдаемых нами проявлений.

Итак, шоковый период в данной группе бывает довольно тяжелым и не­предсказуемым в силу замкнутости внутреннего мира пациента. Разброс кар­тин шоковой реакции очень велик — иногда полученная от врача информация может вообще не задеть пациента, так как у него «свои» представления и «своя» логика жизни…

Период отрицания у этой группы больных отличается очень большой дли­тельностью и нередко затягивается до настоящего конца. Больной просто не воспринимает информацию, которая не сообразуется с его аутическим вос­приятием. Соответственно, психологическое время этих больных часто растя­гивается. Больные нередко концентрируются на своем прошлом, переживают его заново, по многу раз. Окружающая среда в таком случае не представляет особой важности, больной пребывает в мире своих грез. Нередко пациент созда­ет различные версии, например, что его заболевание — не онкологическое. Убедить в обратном не представляется возможным. В других случаях все силы больного направлены на излечение, он обращается к экстрасенсам, легко поддается внушению, которое согласуется с самовнушением. В отношении к окружающим чаше всего проявляется равнодушие или агрессия. В отноше­нии к себе, напротив, — повышенное внимание и концентрация на своих ощу­щениях. Больные подолгу разглядывают себя в зеркале, ощупывают свое тело, следят за собой, лечатся, сидят на каких-то особых диетах. Мы уже говорили. что период отрицания совпадает с отчаянной борьбой за жизнь. Эта борьба может внезапно прекратиться, если сознанием больного принята религиозная идея. Тогда вся его психика переключается на это. Больной видит подтвержда­ющие его собственные мысли сны и видения, и постепенно смерть начинает терять для него свое негативное начало.

Завершая описание этого периода, следует упомянуть о нескольких случа-х> когда больные этой группы как бы «забыли» о диагнозе и продолжали жить и Работать, как будто с ними ничего не случилось.

Период агрессии у шизоидов обычно краткосрочен. Агрессия по отноше­нию к близким носит характер не столько эмоциональный, сколько умозри­тельный. Больные упрекают своих родственников в холодности, равнодушии, недостаточном внимании. Однако наблюдаются ситуации, когда возникают параноидальные идеи, что родственники хотят от них избавиться, «околдова­ли» их, «сглазили», «наслали порчу». Больные анализируют обстоятельства жизни, взаимоотношений, находят подтверждающие их версию моменты. Редко агрессия обращается на себя. Суицидальная готовность ориентируется на «пер­сонифицированный рак». Больные кончают самоубийством, чтобы «отомстить раку». Характер суицида позволяет предположить мотивы мщения. Больной не просто принимает смертельную дозу лекарства, а бросается на рельсы или с высотного здания. В посмертных записках звучат идеи «уничтожения зла» и «заразы». Именно среди этого типа больных элемент «магии», «колдовства» толкал на сжигание одежды, на смену места жительства и даже подталкивал к перемене образа жизни. Вероятно, с этим связана потребность в расширении пространства. Больные не выносили пребывания в комнате, постоянно нужда­лись в больших открытых пространствах. У нескольких больных мы отмечали непереносимость красного цвета.

Период депрессии. Из особенностей этого периода для шизоидной груп­пы следует подчеркнуть, что депрессивный компонент печали, тоски был ме­нее выражен, чем апатический. Больные избегали окружающих, стремились к одиночеству, чувство вины нередко носило мегаломанический характер. Боль­ные ощущали себя причиной зла, которое вошло в мир. В этот же период они нередко просили дать им смертельную дозу лекарств, чтобы скорее умереть. Однако эта суицидальная готовность тоже являлась скорее умственной, чем эмоциональной. В беседе больные легко переключались на другие темы. Сле­дует подчеркнуть наличие многочисленных галлюцинаторно-иллюзорных пе­реживаний, сновидений и предчувствий у этих больных, которым во сне явля­лись их двойники, родители, ангел, возвещающий о смерти. В нескольких слу­чаях мы могли фиксировать, что эти видения сбылись. Нередко даты смерти больного совпадали с предсказаниями. Чувство времени замедлялось. Ощу­щение пространства не требовало пребывания на улице и не вызывало завы­шенных претензий к окружающему. Состояние депрессии, боязнь за жизнь заметно ослабевали, уступая место примирению с реальностью. Период де­прессии, так же как предшествующий ему, не был длителен. Зачастую он фик­сировался как отсутствие контакта с больным. Больной отказывался от разго­воров и просил «не лезть в душу» или отговаривался усталостью.

Период принятия. Чаще всего этот период совпадал с приходом веры ь бессмертие. Характер этой веры, хотя и приходил через чтение Евангелия и Библии, носил явно субъективный характер. Больные рассуждали о том, в кого

Они должны воплотиться в следующей жизни, расспрашивали о том, воз­можна ли пища на небесах, как разговаривать с родственниками, как увидеть умерших знакомых. В то же время обильное чтение религиозно-мистичес­кой литературы поддерживало и порождало невероятную смесь разнообраз­ных представлений о том свете. Само обращение больного нередко требовало определенного ритуала. Больные, проснувшись среди ночи, сообщали о своих видениях, требовали привести священника, юриста, чувство времени не удов­летворяло больных, многие, сменив ориентацию на вечную жизнь, жаждали поскорее попасть на тот свет. Эта установка нередко реализовывалась: боль­ная Н. поехала на кладбище, на могилу родителей, после этого отказалась от дальнейшего лечения и от приема пищи и через несколько дней скончалась. У некоторых готовность к смерти проявлялась следующим образом: они ждали смерти во сне, перед сном раздевались и спали со скрещенными на груди ру­ками. Следует отметить, что в этот период принятия у многих больных ярко проявлялся их аутический характер. Готовясь к смерти, завершив свои дела и ритуалы, они полностью отгораживались от родных и окружающих, погружа­ясь в свой собственный мир. Насколько мы могли судить, больным не требова­лось большого пространства, мир для них сужался, они могли общаться с му­равьем или концентрироваться на крохотной картинке. Завещание о похоро­нах нередко носило характер странностей. Один больной просил сжечь себя и затем, смешав содержание урны с землей, посадить в нее цветы и держать все это в его доме. Другая больная просила высыпать ее прах в каком-нибудь свя­том месте, либо около церкви, либо в монастыре, объясняя это словами заупо­койной молитвы, где говорится: «Со святыми упокой».

II. Рассмотрим примеры второй группы, так называемых синтонных, цик­лоидных больных (74 человека).

Больная А., 57 лет, пенсионерка, в прошлом работала поваром. Муж скон­чался. Живет с семьей дочери. По характеру общительная, открытая, добродуш­ная. Все принимает близко к сердцу. Особенно переживает ссоры в семье между зятем и дочерью. Привязана к внукам. Шоковая реакция на информацию о забо­левании была довольно сильной. «Доктор сказал, что опухоль. У меня закружи­лась голова. Поняла, что все кончено. Если б не было рядом дочери, наверно, не смогла бы идти. Страшно было целый день. Казалось, что вот-вот умру. Пред­ставляла, как внутри меня «ползет рак». Заснула только со снотворным. На сле­дующий день стало легче. Подумала, что хоть смерть и близка, но сейчас я жива и ничего особенно не болит. О лечении думала без особой надежды. У меня столько болезней, и гипертония, и диабет, и инфаркт был 3 года назад, так что от операции я отказалась, да и врач особенно не уговаривал. Я для себя решила, что Достаточно пожила. Меж тем дочь все внушала, что эта опухоль не злокачествен­ная — ((не рак)) я соглашалась с ней, чтобы ей было лучше. Вначале, после

Врача, не знала, чем заняться, все из рук валилось, затем поняла, что, если зани­маюсь каким-либо делом, то отвлекаюсь от мыслей и становится легче. Тем не менее время никак было не заполнить. Все равно мысли осаждали. Поплачу вти­хомолку, и полегчает…» В хоспис поступала с диагнозом рак матки IV стадии. Довольно легко адаптировалась к окружающей обстановке. Была приветлива, контактна. Однако через некоторое время стала сердиться на дочь. «Обещала прийти и не приходит, даже не позвонит по телефону. Сплавила меня с рук сво­их». При визите дочери скрывала свое раздражение, так как боялась, что та не возьмет обратно домой. Призналась медсестре, что, «как у вас ни хорошо, а я хочу в своем доме умереть». Вскоре в течение нескольких дней отмечался пери­од сниженного настроения. Плакала, высказывала идеи малоценности: «Я за всю свою жизнь ничего не сделала, только обед варила». К персоналу обращалась с просьбой не заботиться о ней, «оставить как есть», говорила, что она не стоит такого ухода, «пусть лучше о других заботятся чем о ней. Затем это состояние прошло. Дочь обещала забрать ее домой на следующей неделе. Настроение по­высилось. Охотно вступала в контакт, шутила, поддерживала других больных и ухаживала за ними. Была выписана домой на поддерживающих обезболиваю­щих препаратах. Через неделю скончалась дома в ясном сознании. Спокойная. Перед смертью просила привести внуков, чтоб «поглядеть в последний раз».

И в этом случае шоковый период отличался остротой, но здесь это была преимущественно эмоциональная реакция. Страх и тревога «мешали идти», казалось, что должна «вот-вот умереть». Тем не менее эта реакция была не продолжительной: на следующий день уже проявилась достаточно реалис­тическая оценка ситуации: «Я же сейчас жива». Этот же реализм не дал раз­виться реакции отрицания болезни. Элементы ее отмечались у больной эпи­зодически. «Вспыхивала надежда, а вдруг пронесет», но тут же трезво отме­тала эти мысли: «Я уже достаточно пожила». В этом ключе интересно оце­нить момент, когда дочь просила врачей не говорить матери правду «о раке». А мать, чтобы не травмировать дочку, соглашалась, что у нее доброкачествен­ная опухоль. Агрессия была у больной довольно невыразительной и прояв­лялась в реальных раздражениях в адрес дочери. В дальнейшем больная рас­каялась и просила прощения. Наиболее четок был период депрессивных пе­реживаний. Следует отметить, что он довольно типичен для больных груп­пы «циклоиды», чья психика существует в основном в двух ипостасях: от веселого состояния к грусти. Элементы депрессии со сниженным настрое­нием, идеями малоценности («я не стою ваших забот»), отказами от еды вскоре сменились легкой эйфорией, когда больная узнала о выписке домой. Период примирения периодически возникал, чередуясь с другими состояниями. Кон­чина больной произошла в состоянии покоя, реалистичного взгляда на ситу­ацию. И так, как хотела больная: дома, в окружении родных.

Рассмотрим подробнее проявление психогенных реакций этой группе боль­ных, которые, как мы помним, живут преимущественно эмоциональной жиз­нью, контактны и синтонны.

Первая шоковая реакция от полученной информации проявлялась доволь­но сильной тревогой и страхом, тем не менее ее период не затягивался и нередко больной успокаивался мыслью, что смерть возможна, близка, «но сейчас я жив». Период отрицания также был достаточно коротким, борьба с истиной и вытеснение ее обычно не затягивались. Потребность в реальном знании о диагнозе и прогнозе была достаточно выражена, и само отрицание болезни возникало скорее как принятие игры, котор> ю затеяли окружающие близкие люди. В своем большинстве пациенты этой группы, в отличие от шизоидов, хотели знать правду о реальном положении вещей. В этот период больные пытались занять себя внешними делами, уйти от мыслей. Психоло­гическое время для них замедлялось, и в связи с возросшей активностью (попытка занять себя) все они проделывали массу дел, но никак не могли заполнить время, которое для них растягивалось. Чувство пространства так­же расширялось.

Некоторые больные говорили, что ощутили себя крошечными муравьями в гигантской вселенной. Окружающий мир приближался к ним. Ощущение родства с природой, нежность и любовь к растениям, животным, утешение от общения с лесом, рекой, цветами, поддерживало их. Борьба за жизнь была выражена не более, чем готовность к принятию своей судьбы. Заболевание расценивалось как несчастье, но не как возмездие.

Период агрессии также был выражен нерезко и длился недолго. Если воз­никали чувства раздражения, неприятия, озлобленности, то одни находили под­тверждения в фактах реальной жизни, и упреки были справедливыми, другие винили врачей и близких за сокрытие правдивой информации о болезни. В конфликтах отсутствовала мстительность. Сам характер агрессивных реакций проявлялся во вспышках гнева, и после короткого «выплеска» больные быст­ро отходили, просили прощения. Аффект агрессии был скорее направлен на самого себя, чем на окружающих. Явлений подмены объекта, замещений, ха­рактерных для группы шизоидов, не отмечалось. Больные не срывали злобы На ком-то, непричастном к ситуации. Также мы не могли фиксировать долгого поиска причин болезни. Чувство времени несколько ускорялось. Любопытно, как один больной заметил по поводу своего почерка: «Я увидел, что мой по­черк изменился, я словно торопился высказать свои обиды, и почерк был не мой». Близость смерти в этот период расценивалась как урок для окружающих его родных, не замечавших прежде, кто (какой человек) работал и заботился о них. В отношении себя больные часто проявляли недовольство, осуждали свое тело, которое их подвело.

Период депрессии у этих больных был наиболее выражен. Наряду с печа­лью, тоской больные высказывали идеи малоценное™, упрекали себя, что не успели вырастить детей, не успели чего-то (главного) сделать, завершить ра­боту, корили себя за лень. Психологическое время для них как будто останови­лось, больные отмечали, что их тяготит ожидание: «Ожидание тяжелее смер­ти». Ощущение пространства также заставляло чувствовать себя маленькими, не нужными всему этому большому миру. Больные нуждались в контакте. Их чувство печали, не замыкающееся на самом себе, требовало разделить его с кем-то. В отношении болезни отмечалось некоторое преувеличение тяжести симптоматики. Нередко больные жаловались на боли и забывали о них в про­цессе беседы, когда удавалось излить свое горе.

В период принятия эту группу циклоидных больных, наверное, право­мерно было бы назвать реалистами. Этап принятия ситуации характеризо­вался естественным, спокойным и уравновешенным состоянием. Мы отмеча­ли, что больные, взяв себя в руки, скорее успокаивали родных, чем сами нуж­дались в успокоении. Для них в этот период характерно исчезновение чув­ства времени. Больные живут повседневной жизнью, настоящим, в отличие от всех других групп. Подытоживая, они оценивают свою жизнь, пишут пись­ма близким, прощаются с родными, благодарят врачей, пытаются оставить о себе хорошую память. Спокойно, без эмоций обсуждают, где и как их похоро­нить. Складывается впечатление, что больные растворяются в пространстве. сливаются с окружающей жизнью. Так, один больной, любовно обнимая де­рево, сказал: «Ну, я-то уйду, а деревья, трава, цветы останутся, да и тело мое превратится в какое-нибудь из растений и будет кого-то радовать». Следует сказать, что эти больные наиболее приятны и для персонала, и для окружаю­щих их близких людей.

III. Приведем пример из наблюдений над третьей группой больных с пре­имущественно тревожно-мнительными чертами, так называемых «психас­теников» (71 человек).

Больная Р., 62 лет, в прошлом медсестра, по характеру крайне тревожная, мнительная. Несколько лет назад потеряла мужа, который скончался от рака желудка, тогда же решила, что ей суждено также умереть «от рака». Ходила обследоваться к разным специалистам, главным образом онкологам. Никак не могла успокоиться, обращалась к невропатологу и психотерапевту. Они дали реланиум, но он не помог, три года назад гинеколог «что-то обнаружил в яич­никах». «Сразу поняла, что дело плохо. Врач же тянул резину и не говорил правды», хотя назначил гормоны и химиотерапевтическое лечение. Жила по­стоянно «как будто меня жарили на медленном огне». Наконец, положили в стационар и сделали операцию. Врачи сказали, что «все хорошо, однако гис­тологию мне не показали». Решила найти врача, который бы все сказал ей «на —

Чистоту». Разговор этот состоялся, но результат был непредвиденным. Полу­чила информацию, что у нее злокачественные клетки, хотя все удалено и мета­стазов нигде не обнаружено. «Правда чуть меня не убила, хотя я и ожидала ее. С трудом вернулась домой и три дня «выла», запершись в комнате. Хорошо, что была одна, а то бы отправили в психиатрическую больницу». С этого вре­мени потеряла сон. Возникли навязчивые мысли о смерти. «Представляла, как буду умирать, лежать в гробу». Написала завещание, по многу раз прощалась с родными. Меж тем, когда проходила курсы химиотерапии, несколько успокаи­валась. Вообще, контакты с медиками давали успокоение, тревога облегча­лась. «Белый халат стал символом надежды. Возвращаясь домой, надевала белый халат или вешала его на виду. Обзавелась многими знакомыми из вра­чебного мира. Постоянно звонила им, и беседы несколько успокаивали». Воз­никла мысль попытаться забыть о болезни. «Пусть врачи лечат, а я буду жить сколько Бог даст». Написала письмо Кашпировскому, истратила деньги на известных («важных») гипнотизеров и экстрасенсов, которые должны были внушить ей покой и забвение болезни. Эффект от лечения бывал крайне не­продолжителен. Внушению поддавалась очень плохо. «Только поверишь на мгновение, что все в порядке, как тайная мысль — а гистология, а рак? И все сначала». Тогда возникла озлобленность против «шарлатанов», одновремен­но возненавидела весь мир — «все здоровы, живут и не мучаются, а я стра­даю, как на кресте…»

Реакции раздражения были недолгими, чаще обращались на саму себя. В хоспис поступила с диагнозом рак яичников IV стадии, чтобы «снять трево­гу». Окружение больных вначале как-то успокоило, «не я одна», затем стало раздражать. Требовала особого подхода. Постоянно искала контакта с персо­налом, но выговорить свою тревогу не могла. В конце пребывания в стациона­ре отмечала, что «мир как-то изменился», она не чувствует «яркости красок». «Все блекло, как сквозь туман». Просила дать возможность проконсультиро­ваться у окулиста. По выписке продолжала часто звонить, вызывала на дом выездную службу, чтобы поговорить и успокоиться. Назначение феназепама несколько купировало состояние. Лекарства, назначенные до этого времени, принимала «по своему усмотрению». Боялась «переесть таблетки». Дома боя­лась оставаться одна, постоянно вызывала внука или ездила ночевать в квар­тиру дочери. Испытывала страх умереть во сне. Период принятия своей судь­бы был своеобразным, поскольку совпал с развитием де персонал изаци о иного синдрома. Ощущала себя «живым мертвецом», «ничего не чувствовала»: «Те­перь и умереть не жалко, все равно я словно и не живу». Скончалась на руках близких, и, возможно, от инфаркта миокарда. Последние слова были: «Ну вот, слава Богу, хоть не от рака помираю». Как видно из этого случая, характерной особенностью психастеника на протяжении всей болезни является наличие

Выраженного тревожно-депрессивного синдрома с навязчивостями. Он про­ходит сквозным путем через все этапы реагирования больного на известие о смерти; отрицание, агрессию, депрессию и принятие. Логична трансформа­ция его в деперсонализационно-дереализационный синдром. Однако попро­буем обобщить картину динамики психогенных реакций на всех этапах с уче­том опыта других больных этой группы.

Период шока порождает у психастеников немыслимый ужас. Если реак­ция страха иногда может иметь позитивный характер, мобилизуя личность, то состояние ужаса полностью парализует психическую жизнь больного. Люди не могут овладеть собой, порой совершая при этом самые нелепые поступки. Так, один больной в течение недели метался то в Москву, то обратно, не в силах справиться с охватившим его аффектом. Второй пытался немедленно покончить с собой. Третий потерял речь и долгое время не мог говорить. Дру­гие больные отмечали свою первичную реакцию на информацию как оглуше­ние от удара. Следует сказать, что у некоторых больных отмечалось предин-фарктное состояние.

Период отрицания носит мучительный характер, и, хотя длительность его в наблюдаемых случаях была невелика, он постоянно возвращался до по­следнего момента. Чувство нереальности («это не со мной»), деперсонализа­ция («это не я»), нередко возникали на фоне тревоги. Следует отметить, что в эти периоды больные ориентировались не на себя, а на окружающих людей, на авторитет близких, знакомых, врачей, медсестер. Внешне больные актив­но отбрасывали саму мысль о болезни, но фактически постоянно метались между противоположными точками зрения. Попытка больных узнать правди­вую информацию о себе и своей болезни на самом деле не означала реально­го желания узнать правду. Больной боялся ее. причем пытался отсрочить ко­нечную информацию. Иногда возникал парадоксальный страх страха, боль­ные боялись, что «страх убьет их». Психологическое время невероятно уско­рялось, чувство пространства расширялось, и больные теряли себя в нем. Им хотелось какой-то стабильности, но они не могли получить ее. Свое тело они ощущали как клетку, в которой закована их душа, так же как и они сами, теле­сные, обреченная на смерть. В поисках стабильности предпринимался поиск позитивных референтов, завязывалась дружба с врачами, медсестрами, одно­временно составлялся круг знакомых среди онкобольных. Последнее обстоя­тельство (общение с себе подобными), как признался один больной, помогло принять негативную информацию: «В толпе умереть не так страшно». Пре­бывание в хосписе вызывало положительную реакцию, поскольку больные отмечали, что определенность лучше метания. В отношении своего тела боль­ные испытывали страх, отчуждаясь от него и ожидая увидеть худший вари­ант, чем на самом деле. Период агрессии был выражен слабо, агрессия почти

Не была направлена на окружающих. В основном агрессивные тенденции ре­ализовывались в отношении себя. Больные искали причины в прошлой жиз­ни, бесконечно перебирая причины причин. Иногда — фантазировали на тему своей смерти и возможности суицида, на который почти никогда не реша­лись. Они жаловались на неспособность концентрировать внимание, на по­стоянные колебания настроения: от надежды к отчаянию, отмечали, что борьба с собой «отнимает все силы». Часто отмечалось возникновение навяз­чивости. Больные предполагали, что, свершив какой-либо ритуал, они изба­вятся от своей судьбы, улучшат свое состояние. Поиск помощи в церкви пе­ремежался с поисками гипнотизеров и экстрасенсов. Затем пациенты начина­ли обвинять себя то в излишней доверчивости, то в глупости. Контакт с близ­кими был нарушен. Потребность в постоянном диалоге реализовывалась в виде монологов с самим собой.

Период депрессии характеризовался наличием тревожного компонента. Наиболее часто явления ажитированной депрессии перемежались с явлени­ями деперсонализации. Примечательно высказывание больного с ярко выра­женными явлениями сомато-психической деперсонализации — он заявлял так: «Я уже не чувствую своего тела, как будто оно умерло, но может, я себя почувствую, когда буду умирать на самом деле». Ощущение времени ускоре­но, и больные часто торопятся что-то сделать в «оставшиеся дни», и обычно ничего не успевают. Идеи виновности, малоценности, осуждения себя со­провождаются копанием в прошлом. Больные много говорят о смерти, до конца не веря в нее. Их цепляние за жизнь — это скорее проявление страха перед смертью. Больные постоянно заняты поиском лекарств, испытывают потребность лечиться до последнего момента. В отношении окружающего пространства пациенты заявляли, что не находят в нем своего места. Гармо­ния природы не утешает, поскольку не относится к ним. Одновременно на­правленность на прошлое и фантазирование о будущем не дают возможнос­ти принять реальность настоящего.

Период принятия фиксировался крайне редко и продолжался обычно не­долго, сменяясь поочередно предыдущими стадиями. Чаще всего этот период возникал на фоне истощения аффекта. Больные впадали в апатию, но это не тяготило, а скорее радовало их, потому что наступало избавление от тревоги: «Мне хорошо, потому что все решено». В то же время больные нередко прояв­ляли заботу о родственниках, торопливо переписывая завещание, старались все вспомнить и не обидеть никого из близких, отдавали распоряжения, про­сили прощения, убеждали родственников не тратить много денег на похоро­ны, потому что им будет все равно. Часть больных находила утешение в рели­гиозных представлениях, придавая большое значение ритуалам, приходу свя­щенника, чтению молита; к своему заболеванию относились брезгливо, сове —

Товали родственникам провериться у онкологов, окружающего персонала стес­нялись, просили не прикасаться к ним, чтобы «не подцепить» чего-то.

IV. Рассмотрим случай больной из группы демонстративных личностей, так называемых «истероидных» (38 человек).

Больная К., 43 лет, музыкант по образованию, замужем, имеет пятилет­нюю дочь. По характеру общительная, жизнерадостная. Окружающие счита­ют ее «яркой личностью» со многими талантами, из которых наиболее значи­мый «умение быть красивой при всех обстоятельствах жизни». Всегда имела много поклонников, однако не могла сделать выбор. Вышла замуж поздно, за «морского офицера», который «любил море так же, как она». Взаимоотноше­ния в семье не складывались. Во время очередной ссоры, когда она была бе­ременна, муж ударил ее в грудь, «и на этом месте в дальнейшем выросла опу­холь». Известие о диагнозе перенесла стоически, решила, что «быть амазон­кой» (после удаления груди), это значит «остаться в седле» и «бороться, пока хватит сил». Однако, когда ей предложили через некоторое время удалить вто­рую грудь, а также придатки, почувствовала себя «на краю пропасти». Это ощущение «высоты, с которой можно упасть» осталось с ней навсегда. В тот момент, когда оно пришло, К. выходила из кабинета врача, держась за стену и избегая подходить к окнам: «Казалось, что могу "выпасть"». Однако справи­лась и с этим наваждением. В онкологической клинике была «центром» для больных. К ней «все обращались за поддержкой», и она «никому не отказыва­ла». Выйдя из больницы продолжала работать. Мужа заставила «съехать с квар­тиры». Видела в нем причину болезни. Разоблачала его «истинную сущность» перед общими знакомыми. «Много раз вызывала его на разговор», требовала, чтобы «покаялся», отказался от ребенка, которого «тоже убьет, как и ее». При­знавалась, что «не может оставаться одна». Осенью поехала в Павловск «про­щаться с парком». Шла по аллеям и плакала. К ней участливо подошел какой-то мужчина. Она стала вдруг рассказывать ему всю свою жизнь. «Рыдала» до того, что с ней случился обморок. Вообще же не разрешала себе «расслаб­ляться». Чувствовала ответственность перед подругами по несчастью и перед окружающими людьми. За жизнь боролась с отчаянным упорством, хотя отка­зывалась от химиотерапии, когда узнала, что могут выпасть волосы, хотела оставаться «женщиной до конца». За две недели до кончины переговорила с онкологами. Поняла, что дальше бороться не сможет. Обратилась к священни­ку, причастилась. Собрала всех знакомых для прощания, но не смогла «пого­ворить с каждым». Хотела «пристроить дочку», чтобы какой-нибудь «хороший человек удочерил ее». Перед кончиной просила одеть ее в концертное платье. Сказала дочери, что будет хранить ее «с того света», и пусть та не боится ее. Картина, приведенная в данном описании, достаточна ярка и типична и не нуждается в специальном анализе. Через все стадии проходит реакция отри —

Цания болезни и смерти. Душевные переживания постоянно ищут опоры у окружающих. Потребность в зрителе заставляет воспринимать поведение боль­ной как своеобразную игру, где сценой является сама жизнь.

Проследим теперь динамику клинической картины в опыте других боль­ных этой группы. В период шока первоначальная информация вызывала часто явно шоковые реакции, у больных проявлялась симптоматика ступора или суб-ступорных состояний, а также явления «фуги». Характерна оценка их поведе­ния по описанию близких: больной как бы слышит то, что ему сказали, но по выходу из кабинета врача долго не может отвечать, словно продолжает не слы­шать, Другой вариант: в ответ на нежелательную информацию больная вне­запно начала смеяться, смех —до икоты. Третий вариант реакции: больная стала рыдать, бесконечно повторяя: «Мама, мамочка, где моя мама?» Часть больных отмечали обмороки, у некоторых отказывали ноги, их приходилось вести к родственникам.

В период отрицания, пожалуй, ни у кого из других групп не были так ярко выражены явления вытеснения информации. Уникальная способность не слы­шать того, что они не хотят, не воспринимать реальности, давали иной раз картину эйфории. Больные вели себя так, словно избавились от какой-то опас­ности и жадно наслаждаются жизнью. Период отрицания мог затянуться до последнего момента. Ощущение времени у больных ускорялось, но они по­стоянно пытались его обогнать, получить как можно больше впечатлений, ко­торые бы заглушили их скрытую тревогу. Ощущение пространства не было постоянным, и больным было его то мало, то слишком много. Нередко мы сталкивались с бравадой, когда больные говорили, что спокойно примут смерть, что знают о своем прогнозе. Более глубокий контакт выявлял, что больные начисто отрицают свой диагноз и возможность смерти.

Период агрессии часто обнаруживал, как больные могут подменить ситуа­цию. Одна из наших пациенток после разговора с онкологом придралась к поведению мужа и на следующий день затеяла развод, требуя немедленно его оформить. Другие больные нередко бросались «в политику»: их увлекали ка­кие-то политические события, разоблачения, пикетирование мэрии. Однако нередко агрессия направлялась непосредственно на близкого человека: «Это ты убил меня». Обвинений самого себя почти не случалось. Ощущение време­ни было непостоянным —то ускорялось, то замедлялось, однако больные вос­принимали его достаточно гармонично. Обладая пластичной психикой, в период агрессии больные демонстративно высказывали суицидные тенденции, заявляли врачам: «Скорее бы смерть!» В другой раз, задавая врачу вопросы о Диагнозе, предлагалась готовая установка: «Скажите правду, ведь у меня не Рак, ведь еше не все потеряно?» В своих взаимоотношениях с окружающими больные были агрессивны, кроме как в отношении выбранного самостоятель —

Но врача, которому доверяли. К своему телу относились бережно, старались сохранить эстетичность.

Период депрессии. Явления депрессии не отличались глубиной, часто вы­плескивались — со слезами, истерическими сиенами прощания. Последние скорее напоминали театр. Сновидения больных сопррвождались красочнос­тью и многозначительностью, пациенты требовали их истолкования.

В этот период у них возникала потребность в постоянном контакте с окружающими. Инфантильность психики больного нередко вызывала пред­ставление о контакте с ребенком, ожидающим постоянного утешения и не могущего оставагься наедине с самим собой. Часто мы были свидетелями, как больные оплакивали самих себя. Чувство времени замедлялось. Больные в этот период были ориентированы на будущее, фантазировали о своих по­следних минутах, о похоронах и о жизни близких после их смерти.

Период принятия. В этот период мы сталкивались с проявлением экстати­ческой религиозности. Больные часами могли говорить на духовные темы, умилялись своим открытиям, расспрашивали окружающих, простит ли их Бог и попадут ли они в рай. У многих’отмечалось переживание потусторонней жизни. Их фантазии и представления нередко реализовывались в символичес­ких сновидениях. Иногда возникал интерес к тому, как будут происходить их похороны, как они будут выглядеть в гробу. Одна больная попросила сфото­графировать ее в позе умершего человека, чтобы «посмотреть на себя со сто­роны». В то же время они продолжали Не верить, что умрут. Личностные осо­бенности этого гипа больных позволяли включить и мобилизовать на уход за ними всех родных и знакомых. «На всякий случай» больных посещали (по их просьбе) экстрасенсы и «колдуны». Одновременно в форме сделки шел диа­лог с Богом: «…сотвори чудо исцеления, и я полностью поверю в тебя». Любо­пытно, что способность к самовнушению порой помогала больным избегать выраженного болевого синдрома. Но демонстративный характер пережива­ний, их театральность не позволяли нам полностью признать этот период ста­дией принятия, поскольку в глубине его отчетливо прослеживалось отрицание пациентами смерти.

V. Приведем случай из группы так называемых «эпилептоидных» паци­ентов (69 человек).

Больной Г., 54 лет, инженер, женат, имеет взрослого сына. По характер} стеничный, привык быть лидером в семье и на работе. Требователен к себе и окружающим. Считает, что нужно быть во всем «точным». Педантичен до ме­лочей. Заявляет, что в жизни незначительных вещей нет. 5 лет назад был опе­рирован по поводу рака прямой кишки с выводом ануса на брюшную стенку. Тяжело переживал операцию. Сообщил, что всегда был брезглив, а тут прихо­дится «брезгать самого себя». Если б знал раньше, что его будут оперировать.

Не стал бы «тянуть лямку», а покончил с собой. Тем не менее долго считал, что у него все «хорошо обошлось» и — будет жить до 70 лет, самое меньшее. Когда обнаружились метастазы в печени и явления асцита, «понял все по гла­зам родных». В течение недели не вставал с постели, отказывался от еды и не отвечал на вопросы близких. Заявил, что хотел бы умереть сразу (быстро). Потом выдал крайне агрессивную реакцию в адрес лечащего врача и опериро­вавших хирургов. Обвинял их в невежестве, в том, что не предупредили его о диагнозе, а дали гарантию, что он «еще их самих переживет». С угрозой гово­рил, что, если бы хватило сил, он бы и в самом деле их пережил. Эта реакция периодически повторялась, лишь только заходила речь о его болезни. Вскоре переключился на самолечение. Приглашал экстрасенсов, поверил в них. Стал придерживаться строгой диеты. Начал читать мистическую литературу. Отме­тил, что ему открылась жизнь с «другой» стороны и он даже благодарен судь­бе, которая послала ему болезнь, чтобы «открыть ему глаза». Порой был эк­зальтирован, учил близких «пониманию» жизни. Настроение носило почти эйфорический оттенок. Ухудшения состояния как будто не замечал. Однако за три дня до кончины сообщил близким, что «игра проиграна» и он умирает. Срочно стал составлять завещание, заканчивать все дела. Пытался утешить жену. Приказал ей держать себя в руках, заявил, что твердо знает теперь, что смерти нет. Ночью видел ангела-хранителя, от которого получил благодать Веры. В день смерти ушел причаститься. После этого просил не мешать ему и всем выйти из комнаты. Когда близкие вошли, лежал со скрещенными на гру­ди руками уже мертвый.

Опять мы видим, что шоковая стадия была выражена довольно резко. Неделю лежал в постели, пытаясь умереть. Реакция агрессивности прояви­лась прежде периода отрицания болезни. Своеобразие последней заключалось в попытке справиться с болезнью оккультными методами, требовавшими за­бвения болезни и утверждения себя здоровым. Депрессивная фаза совпала с шоковой реакцией, а затем эпизодически проявлялась, хотя и не давала выра­женной картины. Реакция принятия характеризовалась обращением пациента к Богу, примирением со своей судьбой. Личность, несомненно сильная, до са­мого конца осталась верной себе. Во всех перипетиях его воля принимала уча­стие, внося те или иные коррективы.

Подытожим характер этих реакций, учитывая опыт общения с другими больными этой группы.

Шоковая реакция развивается не сразу, но зато длится долго, поскольку пациенты часто обладают выраженными тормозными реакциями (тугодумы). Восприятие на вербальном уровне опережает эмоциональную сферу. Зато аф­фект, охватывающий больного, носит брутальный характер, чаще всего это реакция страха, но он может замещаться агрессией и аутоагрессией. Реакция

Страха довольно отчетливо выявляет две стадии — парализующую и мобили­зующую. Больные рассказывают, что над ними «меркнет небо, солнце». Затем появляются вопросы: «Почему?», «Откуда?», «Как «ударил этот камень»?».

Период отрицания. Учитывая активность, «бойцовские качества» боль­ного, его состояние в этот период определяется его установкой. Торпидность аффекта затягивает этот период. Интересно, что, когда отрицание развивает достаточную силу, больной почти близок к эйфории. В этот момент ему необ­ходимы собеседники, убеждая которых он с их помощью убеждает себя само­го. .Игра с самим собой включает близких друзей, медицинский персонал, ко­торых больной заставляет поддерживать свое отрицание. И если это удается, он испытывает счастье. В арсенале его логики десятки примеров, когда врачи ошибались в диагнозе, а также доказательства, что с ним не может быть этого. Время растягивается, пространство, напротив, сужается. Больной ощущает, что над ним «нависла невидимая туча». Он охотно вступает в контакт с окру­жающими, но стремится подчинить их своему мнению.

Период агрессии. В этот период агрессивность больного также носит бру­тальный характер. Больной начинает мстить тем, кто еще вчера вторил ему, отрицая диагноз. И одновременно он пишет жалобы, вступает в конфликты с теми, кто, по его мнению, был недостаточно оперативен в постановке диагно­за. Криминогенная готовность больного нередко толкает его на физическую расправу с объектом агрессии. Следует подчеркнуть, что агрессия этого типа больных — тоже бегство от себя, от истины, от «поражения».

Взрывы ярости заставляют больного то писать, то рвать завещание, звать родных и прогонягь их, подозревать близких людей в корысти. Нередки суи­цидные тенденции. В этой группе пациентов они реализуются чаще, чем во всех других. Чувство времени сужается, ощущение пространства также иска­жено — в сторону уменьшения. Все окружающее для больных являет собой преграду, которую они должны преодолеть. В палате эти больные стремятся занять лидирующее положение, подчиняют других своей воле, с окружаю­щими постоянно вступают в конфликты. В отношении заболевания отмеча­ется персонификация рака, который иной раз они пытаются уничтожить са­мым варварским способом: «сжечь йодом», просят «вырезать» метастазы, «не считаясь с риском». Период агрессии длится недолго, но носит взрыво-образный характер.

Период депрессии. Чаще наблюдается тревожная анксиозная депрессия. Чувство времени носит парадоксальный характер. С одной стороны, больные заявляют, что время течет, «как густое масло», с другой — ощущение близкого конца заставляет считать минуты, часы, дни. Больные часто пытаются фиксиро­вать свое состояние, ведут дневники. Установка на поиск случившегося застав­ляет бесконечно анализировать прошлое. И в этот период больные переносят

Эффект агрессии на себя. Период депрессии особенно мучителен, потому что больные не могут ничего делать, и это еще больше дестабилизирует их психику. Нередко они замыкаются, и горе тому, кто пытается вывести их из этого состоя­ния. Депрессивная реакция может мгновенно смениться агрессией.

В отношении своего тела — крайне негативные тенденции, больной часто заявляет, что ненавидит себя, брезгует своим телом.

Период принятия. Этот период нестабилен, периодически сменяется дру­гими стадиями. В то же время он проявляется достаточно ярко, если больной становится религиозен и принимает религиозную точку зрения на бытие. Па­циент зачастую сообщает, что «начал общаться с иным миром», «почувство­вал свой дух». Энергия, прежде направленная на этот мир, переключается на загробный. Возникают частые сновидения, где больной общается со своими родными. Установка нередко вызывает иллюзорное восприятие. Так, одна боль­ная сообщила, что в момент, когда тушат свет, икона Божией Матери улыбает­ся ей или смотрит на нее особым образом. В то же время иные больные крайне негативно воспринимают информацию о потустороннем мире. Выйдя из со­стояния комы, одна из наших пациенток раздраженно заявила: «Все ложь, там ничего нет, нет Бога. Там сплошная пустота». В основном больные продолжа­ют жить прошлым, но проецируют его на будущее. Их переживания постоян­но связаны с прощанием. В отношении приближающейся смерти появлялся практический интерес — например, они пытались узнать, как лежать, когда бу­дешь умирать. При этом к телу по-прежнему сохраняется агрессивное отно­шение. Большинство больных просит сжечь их. Несмотря на практичность и предусмотрительность, больные часто не оставляют завещания, поскольку «ни­кому ничего не надо», «все равно все умрут».

Роль врача в сообщении больному информации о неблагоприятном диагнозе

Общение с умирающим человеком относится к наиболее напряженным и тягостным компонентам врачебной деятельности. Современная обиходная культура отказывается принимать смерть как нормальное явление. В ней ви­дится враг, с которым следует сражаться, не ограничивая себя ни средствами, ни временем. О ней можно говорить лишь отвлеченно от конкретного челове-ка, собеседника как о чем-то, что имеет отношение лишь к некоему объекту наблюдения.

В результате тотального оптимизма, возведенного в ранг государственной идеологии, все внимание, все усилия общества должны были быть сконцент­рированы на жизни, и смерть не должна была омрачать настроений общества,

Занятого построением рая на земле. Примерно такое же отношение отмеча­лось и в развитых капиталистических странах, где его величество «бизнес» превращал жизнь в хорошо отлаженный механизм, а смерть — в досадное недоразумение.

Умолчание смерти таило под собой страх общества и особенно в нашей стране, где диагноз смертельного заболевания всячески скрывался от боль­ного, что было узаконено в так называемой медицинской деонтологии. Умол­чание — страх — ложь — отчуждение — депрессия складывались в логичес­кую цепочку, отражавшую общую тенденцию к отрицанию негативных сто­рон жизни.

Тщательное оберегание молодежи от контактов со смертью и умираю­щими приводило к своеобразному отрицанию смерти и, соответственно, обесцениванию самой жизни. Встречаясь со смертью лишь на экранах, мо­лодежь не переживала ее реальности. Агрессивность, которая заняла место среди наиболее предпочитаемых у молодежи качеств, во многом обязана забвению смерти.

Сугубо специальным — медицинским — следствием неприятия смерти было и сокрытие диагноза и прогноза от больного. Неблагоприятный прогноз включался в круг «врачебной тайны», которую предлагалось тщательно охра­нять от больного. Сторонники дезинформации пациента о прогнозе объясня­ют свое отношение к истине необходимостью уменьшить вероятность разви­тия реактивных психических расстройств у больного. Предполагается, что ложный благоприятный прогноз, «деонтологическая легенда» облегчает тече­ние болезни, что не только аморально, но и неверно по существу, поскольку не совпадает c реальной динамикой клиники заболевания.

Не случайно Европейское совещание по правам пациента (Амстердам, 1994) приняло «Декларацию», которая в числе других определила право паци­ентов на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, включая медицинские факты относительно своего состояния, данные о возможном риске и преимуществах предлагаемых альтернативных методов лечения.

Пациент имеет право на представление сведений о возможных послед­ствиях отказа от лечения, информацию о диагнозе, прогнозе и плане лечебных мероприятий.

Однако знание важности такого поведения еще не означает легкости его реализации. Большая часть семейных врачей предпочитает не говорить о смерти с умирающими. В одном из исследований было показано, что они предпочита­ют говорить о фатальном исходе скорее с женщинами (22%), чем с мужчина­ми (15%), чаще с людьми более высокого социального класса (24% и 5% — среди мужчин и 30% и 26% — среди женщин). Многие из врачей, которые заявляют, что они теоретически уверены в необходимости обсуждать с боль —

Ным подобные вопросы, на практике часто используют всяческие уловки для умолчания правды.

Особый подход к умирающим больным накладывает особые требования к любому медику, работающему с пациентом. Одним из основных принципов психотерапевтического отношения является заповедь «Не навреди». Для этого с самого начала необходимо внимание к нуждам и желаниям пациента. Мы должны предполагать или знать, чего хочет пациент. Попытка навязать ему свою поддержку, свои представления может быть попросту не принята паци­ентом. Потому в работе с умирающим больным необходимо прежде всего уметь слушать и слышать его. Каждый из нас обладает системой психологической защиты, она индивидуальна и в основном столь совершенна, что реакция адап­тации происходит самопроизвольно. И опасно неумелыми или нежелательны­ми действиями разрушить ее.

Потому-то в центре внимания при ведении терминального больного дол­жен быть пациент, личность которого нередко игнорируется, а вовсе не сама болезнь (ее нозологические особенности, клиника, специфические методы ле­чения). В ситуации, когда дополнительные лечебные мероприятия не могут принести пользы, пациент особенно нуждается в общении с тем врачом, кото­рый окажется способным организовать личностно-ориентированную систему терапии с акцентуацией внимания на вопросах его эмоционального и физи­ческого комфорта.

Следует избавить пациента от изоляции по отношению к близким ему лю­дям. Ширма, которой он отгораживается от других больных, выполняет функ­цию могилы, разверзшейся перед ним еще до кончины. Молчание — враг уми­рающего и служит лишь увеличению степени его изоляции от общества.

Семья и друзья больных раком часто объясняют свое нежелание обсуж-дать с ними тревоги и страхи тем, что это может вызвать у больных беспокойство, которого у них не было до того. В этом случае человек рассуждает при­мерно так: «Если я спрошу его, переживает ли он по поводу лучевой терапии, то он начнет переживать даже в том случае, если он не думал об этом, пока я его не спросил». На самом деле так не бывает. Это, в частности, подтвердили результаты исследований, проведенных в 60-х годах в Великобритании психо­логами среди смертельно больных людей. Исследования показали, что разго­воры с друзьями и родственниками не ведут к появлению новых страхов. На­оборот, страх усиливается, если человек не имеет возможности рассказать о нем. Люди, которым не с кем поговорить, чаще страдают беспокойством и Депрессиями. Другие исследования показали, что серьезно больные люди стал­киваются с тем, что с ними перестают разговаривать, и от этого они страдают еще больше. Стыд является одной из причин, которые заставляют человека скрывать свои чувства. Многие стыдятся проявлений беспокойства и страха.

Им действительно страшно, но при этом они считают, что «не должны» боять­ся, и поэтому стыдятся собственных чувств. Можно по-настоящему помочь близкому человеку, если выслушивать его страхи и говорить о них. Для боль­ного это служит доказательством, что его понимают и принимают его чувства, а также помогает ему справиться со своим стыдом и страхами.

Очень часто внутренний мир пациента находится под прессингом родных. которые, проецируя свои страхи на пациента, заставляют его играть роль оп­тимиста, упрямо дожидающегося «завтрашнего» улучшения и выздоровления. С первых же контактов с семьей необходимо убедительно показать, что врач будет служить в первую очередь пациенту, который находится в здравом уме и. разумеется, имеет свои права на жизнь и на полноценную информацию о ней. Той же позиции служения, а не навязывания своих условий доктор ждет и от семьи. Предупредив родственников, врач получает возможность более свободно общаться с пациентом.

Психологически верным будет найти время и специальное место для бесе­ды с больным о столь жизненно важных для него проблемах. Это специальное время определяется не врачом, а пациентом, так как врач и пациент должны будут вместе пережить следствия негативной информации. Место необходимо найти там, где никто не мог бы помешать беседе. Если мы требуем тишины в театре, то, понимая значимость не только каждого слова, но и тона беседы, не­обходимо создать для нее идеальные условия. Речь идет о жизни, и мелочами нельзя пренебрегать, ибо можно случайным, непродуманным движением пси­хологически убить пациента. Не лишним будет привести пример из практики, который об этом свидетельствует. В онкологическом институте молодой врач во время перевязки послеоперационной раны непроизвольно поджал губы и слег­ка закатил глаза. Пациентка очень доверяла врачу и внимательно следила за вы­ражением его лица, пытаясь оценить свое состояние по его реакции. Вернув­шись в палату, она стала плакать. Соседям объяснила, что врач, открыв рану, изменился в лице, поджал губы и закатил глаза. Из этого она поняла, что ее состояние безнадежно. К вечеру у нее развился инфаркт и она скончалась.

Разумеется, пациент должен испытывать доверие к тому, кто вступает с ним в диалог, чтобы дать правдивую информацию. В хосписе в этом случае нет приоритета за лечащим врачом. Каждый пациент, обладая своими харак­терологическими особенностями, может выбрать для себя любого из персона­ла, к кому испытывает симпатию и доверие. Потому к беседе с больным дол­жен быть готов любой человек из персонала.

Понимание того, что хочет пациент, и готовность к совместному пережи­ванию «информации на двоих» поможет в успешной беседе. Вступая в диалог; нужно в первую очередь предоставить больному право активной позиции, а самому занять место слушателя. Иногда пациент}’ необходимо «выплеснуть —

Ся», но всегда нужно помнить, что он внимательно наблюдает за реакцией со­беседника. И даже если вы не произнесли ни слова, это может быть истолкова­но как подтверждение позиции пациента.

На вопросы пациента, что с ним происходит, что это за болезнь или что его ждет, нельзя спешить с ответом. Первое, что необходимо понять, не прово­кация ли это со стороны больного с целью получить ожидаемый ответ, а вовсе не истину. Для этого существует метод контрвопросов. Например:

— Скажите правду, что у меня и насколько это серьезно, — спрашивает пациент.

— Почему вы задаете этот вопрос? Что вы сами думаете об это? Что вы подразумеваете под серьезностью и как вы сами оцениваете свои силы? — следует ответ.

Вопросов можно задать достаточно много, но из ответов нужно попытать­ся понять истинные мотивы пациента узнать правду.

Если пациент высказывается в оптимистическом духе, его не нужно разу­беждать. Можно согласиться с его точкой зрения, не подтверждая ее. Напри­мер: «Возможно, ваше мнение имеет под собой реальные основания. Кто, как не вы, способен оценивать свои силы». В этом случае вы не прибегаете к об­ману, вы лишь соглашаетесь с возможностью существования определенной точки зрения больного. И в дальнейшем он не сможет обвинить вас в обмане. Доверие к вам не пошатнется, так как «свои карты вы оставили при себе».

Если пациент действительно ждет правдивой информации, он сам скажет и о своем диагнозе, и об ожидаемом прогнозе. При этом задача врача — про­контролировать, что пациент понимает под словами рак, опухоль, злокачествен­ные новообразования, метастазы и т. д.

Важным моментом в информировании больного является принцип не да­вать всю истину сразу. Растяжка во времени, с открытием правды по частям, помогает пациенту созреть для полноты истины. Исключительно чуткая связь с больным позволит заметить, когда информации уже достаточно. В следую­щий раз беседа будет еще более откровенной и приближенной к истине. На­пример, раковый больной находится в полном неведении: начинать надо с по­нятия новообразования, в следующий раз появляется понятие опухоли, затем злокачественной опухоли и, наконец, рак, метастазы и т. д.

Самыми тяжелыми бывают случаи двойной ориентации пациента — в диагнозе и прогнозе. Неверная информация, полученная от хирургов, порой порождает крайне тяжелые недоумения. «Я твой рак вырезал, теперь у тебя нет рака», — заявляет врач, и последующие объяснения в хосписе не прини­маются пациентом. Он твердо верит в то, во что ему хочется верить.

Следует сказать, что информация о болезни и прогнозе зачастую не об­суждается с больными. Мы же говорим о способности человека прочесть ин —

Формацию через ситуацию, а не путем слов. Значительную роль играет итак называемый языктела, которым пользуются сотрудники. Специфика повышен­ного внимания и готовность откликнуться на любую просьбу приводят боль­ных в недоумение. Дурной стереотип обычных медицинских учреждений, где пациент запуган и вынужден обо всем просить, если не сказать выпрашивать внимание персонала, по контрасту с хосписной службой так ярко свидетель­ствует об особом подходе. И нередко пациенты сами догадываются о том, чем вызвано это милосердие, что за люди им служат и что за специфика учрежде­ния, в которое они помещены.

Вернемся к беседе с пациентом. Контакт с ним должен быть максимально тесным. Медик должен видеть лицо больного, в беседе применять паузы, пред­ставляя пациенту возможность проявлять активность. Слушая пациента, под­держивать его, употребляя междометия, или повторяя его последние слова. Идеальным является осуществление физического контакта. В момент дачи ин­формации медик берет за руку пациента или касается его плеча. Тогда аффек­тивный негатив разделяется на двоих. Фактически происходит следующее. «Да, положение безнадежное, но вы не останетесь в одиночестве. На всем пути, который вас ожидает, мы (хосписная служба вкупе с родственниками) будем с вами и облегчим любые трудности». Психологическое наблюдение, что в при­сутствии кого-либо, особенно врача, медсестры, родных, боль и страдания пе­реносятся легче, работает неукоснительно. Хочется подчеркнуть, что истинно гуманные отношения с больным как раз и требуют не оставлять его одного. Если медик присутствует при рождении, то и конец жизни должен быть обес­печен присутствием его, ибо врач, медсестра, санитарка — не просто работ­ники медслужбы, но и друзья пациента, сострадающие ему в его страданиях. Здесь уместно привести слова одного признанного авторитета из области ме­дицины, который, рассуждая о враче, имеющем дело с неизлечимым боль­ным, говорит: «Его" высочайшая миссия начинается там, где кончается воз­можность излечения больного».

Качество жизни в паллиативной медицине

Работа с умирающими больными по-особому ставит проблему качества жизни. Нередко понятия жизни и смерти совмещаются так, что одно опреде­ляет другое и их взаимозависимость приводит к тому, что качество жизни по­лучает оценку качеством смерти и наоборот.

Как же связываются эти понятия? Принципы паллиативной терапии по­нуждают рассматривать умирание и смерть с позиций жизни. В самом деле, комплексный подход к человеку предполагает всестороннее удовлетворение его нужд и, соответственно, забота о больном выстраивается в медицинском, психологическом, социальном и духовном аспектах.

Медицинский аспект создания качества жизни опирается прежде всего на обезболивание. Следует подчеркнуть, что боль — один из жизненных показа­телей, характеризующих состояние пациента; показатель, который должен от­мечаться и измеряться так же, как температура, пульс, дыхание, давление, пи­тание и стул. Нелишне напомнить, что наличие и оценку болевого синдрома в цивилизованном обществе делает всегда сам пациент. Вслед за обезболивани­ем идет уход, где чистота, покой, отсутствие проблем с едой и стулом создают предпосылки, насколько это возможно, для телесного комфорта.

Психологические проблемы, вероятно, самые трудные, поскольку затра­гивают не только внутренний мир пациента, но и взаимоотношения с окружа­ющими, уровень образованности, интересы, мировоззрение больного и его установки на решение своей судьбы. Участие в этих проблемах референтного лица, не обязательно психотерапевта, но возможно и просто близкого челове­ка дает более легкие пути для своего разрешения.

Социальная помощь в создании качества жизни ни в ком не вызывает со­мнений. Решение проблем семьи, быта, работы, финансовых вопросов, заве­щания — все это долг общества пациенту и обратная с ним взаимосвязь.

Потребность в духовной поддержке мы описываем последней, но значи­мость ее едва ли не первая среди всех перечисленных факторов. В самом деле, опыт показывает, что решение медицинских проблем во всей их полноте не дает еще качества жизни и так называемой легкой, спокойной смерти. Так же психологическая и социальная реабилитации не могут считаться полноценны­ми без духовного аспекта помощи.