Психология взаимоотношений

Психология взаимоотношений мужчины и женщины


Терминальные состояния (определение с медицинской точки зрения)*

Паллиативная медицина обращена, прежде всего, к проблемам неизлечи­мого, терминального больного. Однако само понятие терминального периода, его признаки и сроки наступления могут быть очень относительными. Мы могли бы привести примеры, когда люди поступали в онкологический стацио­нар и даже хоспис с ошибочным диагнозом. Они психологически перенесли все перипетии своего состояния, и этот стресс вызвал глубокие изменения в их личности и отношении к жизни. Есть и трагические исходы подобных со­стояний, свидетельствующие о роли психики в жизни людей.

Несмотря на сложность и неоднозначность вопроса, мы хотим привести определение терминального состояния человека с медицинской точки зре­ния, хотя не лишенное ограничений, так как строится оно с позиций реани­матологии и служит целям проведения показанных реанимационных мероп­риятий. В Большой медицинской энциклопедии терминальные состояния определяются как пограничные между жизнью и смертью, как умирание, представляющее собой комплекс нарушений гомеостаза и функций основ­ных систем жизнеобеспечения (кровообращения и дыхания), которые соб­ственными силами организма, без специальной медицинской помощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти.

В практической работе врачу чаще приходится встречаться с иными вариан­тами терминальных состояний, которые являются конечными фазами хроничес­ки текущих заболеваний и занимают подчас довольно длительное время. Такие состояния могут быть определены как те фазы хронических заболеваний челове­ка, при которых развивается неумолимо прогрессирующее расстройство основ­ных жизненных функций, непреодолимое имеющимися в распоряжении врача средствами и неизбежно приводящее к нарастанию субъективно тягостных ощу­щений и страданий, а далее —- к гибели больного. Подобные состояния возникают в результате истощения ресурсов адаптационно-компенсаторных реакций орга­низма, знаменуя собой действие цепной реакции прогрессирующего распада тка­ней, приводящей к дезинтеграции системных механизмов регуляции и умиранию. Примером таких состояний могут быть клинические ситуации, возникаю­щие при рефракторной сердечной недостаточности/Вне зависимости от ха­рактера первичной кардиальной патологии (клапанный дефект, констриктив-ная или дилатационная кардиомиопатия, ишемигенные варианты патологии миокарда и др.), несостоятельными оказываются внекардиальные механизмы компенсации недостаточности сердечного выброса, недействующими и при­водящими к дополнительным осложнениям оказываются методы консерватив­ной терапии. Развивается состояние марантического кровообращения, прояв­ляющегося стазированием периферического кровотока, внутрисосудистым свертыванием крови и прогрессирующей гибелью тканей в результате гипок­сии. В финале рефракторной сердечной недостаточности могут выйти на пер­вый план явления цитолиза гепатоцитов, признаки кардиогенной энцефалопа­тии, прогрессирующих тромбозов, а также застойные пневмонии.

Иной будет клиническая картина умирания при терминальной почечной или печеночной недостаточности, финальной, необратимой стадии алимен­тарной дистрофии или иных первичных нарушений метаболизма, а также тя­желой интоксикации при персистирующих очагах инфекционного поражения различного происхождения и локализаций (СПИД, финальные стадии тубер­кулеза, сифилиса и других инфекций).

Определение пессимистического прогноза при каждой из перечислен­ных форм патологии,-конечно же, потребует участия специалистов (нефро­логов, гепатологов, фтизиатров, венерологов и др.), которые определяют воз­можности проведения гемодиализа, применения антибиотиков, трансплан­тации органов, заместительной терапии или хирургического вмешательства. Только невозможность проведения специальных лечебных мероприятий оп­ределяет оправданность диагностики терминального состояния, имеющего конкретную природу и специфические черты при каждой из перечисленных форм заболеваний.

Различными будут первичные метаболические расстройства при уремии, гипераммониемии в условиях развития портальной системной энцефалопа­тии, а также при иных первичных вариантах хронических заболеваний. Одна­ко ко времени развития терминального состояния клиническая картина забо­левания складывается из вторично возникающих нарушений функции мозга, обусловленных его органическими изменениями, а также прогрессирующей недостаточности кровообращения, дыхания и пищеварения, тромбогеморра-гического синдрома и других расстройств, демонстрирующих тотальность нарушений деятельности всего организма.

Всеобщий характер расстройств предопределяет несостоятельность на­правленных на определенные звенья патогенеза лечебных воздействий. Это качество можно считать решающим в диагностике терминальных состояний. Несколько иной будет динамика клинических проявлений терминального состояния при первичности мозгового дефекта различного происхождения (результат повторных нарушений мозгового кровообращения, травмы мозга, опухоли мозга, финал болезней Альцгеймера и Пика, сенильной деменции).

С наибольшей яркостью подобный синдром развертывается при смерти мозга с персистирующим вегетативным состоянием (ПВС). Клиническая кар­тина характеризуется устойчивым и полным выключением всех функций цен­тральной нервной системы. При этом отсутствует сознание и собственное дыхание, исчезают все двигательные реакции на внешние раздражения, сухо­жильные, периостальные и кожные рефлексы, развивается атония мускулату­ры, отсутствует реакция зрачков на сильный прямой свет.

Вследствие совершенствования средств интенсивной терапии (искусствен­ной вентиляции легких, методов искусственного кровообращения, паренте­рального питания) и лечения инфекционных заболеваний у лиц с тяжелыми повреждениями мозга, число лиц, находящихся в ПВС, заметно возрастает. В связи с тем, что врачам все чаще приходится принимать болезненные решения о моменте прекращения дорогостоящего искусственного жизнеобеспечения, на 41-й Всемирной Медицинской Ассамблее в Гонконге (сентябрь 1989 года) было принято «Заявление о ПВС»1.

В этом «Заявлении» дается определение ПВС и рекомендации в отноше­нии врачебного поведения.

«Патологическая утрата сознания может сопровождать различные повреж­дения мозга, включая недостаток питания, отравления, нарушения мозгового кровообращения, инфекции, физические повреждения или дегенеративные заболевания. Из комы — острой потери сознания, похожей на сон, но когда больного нельзя разбудить— можно выйти с различной глубиной неврологи­ческого дефекта. При тяжелых повреждениях полушарий головного мозга обы­чен исход в вегетативное состояние, при котором пациент периодически засы­пает и просыпается, однако его сознание не восстанавливается. Вегетативное состояние может быть как исходом комы, гак и развиваться исподволь, в ре­зультате прогрессирования неврологических нарушений, например, в ходе болезни Альцгеймера. Если вегетативное состояние длится несколько недель, говорят о ПВС, поскольку тело сохраняет вегетативные функции, необходи­мые для поддержания жизни. При адекватном питании и уходе, лица в ПВС

Могут существовать годами, но вероятность выхода из него тем меньше, чем больше времени прошло с момента его возникновения.

Если квалифицированные клиницисты установили, что пациент проснул­ся, но находится в бессознательном состоянии, то прогноз восстановления сознания определяется степенью повреждения мозга и длительностью комы. Лица в возрасте до 35 лет после черепно-мозговой травмы и некоторые боль­ные после внутричерепного кровоизлияния могут восстанавливаться очень медленно; пробыв в ПВС от одного до трех месяцев, некоторые из них частич­но реабилитируются через полгода после острого эпизода.

Как правило, шансы восстановления по истечении трех месяцев ПВС край­не низки, хотя известны и исключения, в части которых речь идет, видимо, о нераспознанном переходе в состояние сурдомутизма вскоре после выхода из комы. Впрочем, в любом случае они не могут жить без постоянной квалифи­цированной медицинской поддержки.

За редким исключением, если больной не пришел в сознание в течение шести месяцев, шансов на восстановление крайне мало, вне зависимости от природы повреждения мозга. Поэтому гарантированным критерием необхо­димости поддержания «жизни» при ПВС можно считать 12 месяцев бессозна­тельного состояния, а для лиц после 50 лет восстановление практически не­возможно и через 6 месяцев.

Риск прогностической ошибки приведенного критерия практически от­сутствует, что позволяет основывать на нем врачебное решение о прекраще­нии жизнеподдерживающего лечения лица, находящегося в ПВС. Если семья пациента поднимет вопрос об отключении систем жизнеобеспечения до реко­мендуемого срока, последнее слово должно остаться за врачом, которому при­дется учесть местные юридические и этические нормы».

Практически в «Заявлении» Всемирной медицинской ассамблеи впер­вые дано обоснование завершения поддерживающих надежду на будущую жизнь медицинских мероприятий в условиях отсутствия на нее перспекти­вы, потому как ПВС не может быть определено в понятиях жизни человека. Жизнь отдельных тканей, биологическая жизнь в условиях ПВС — это «про­бирочное» существование клеток (культуры тканей), по отношению к кото­рому может быть принято квалифицированное врачебное решение о его за­вершении.

Принятие подобных регламентирующих врачебное поведение решений имеет большую важность, поскольку позволяет определиться в выборе нрав­ственно оправданных мер лечения или отказе от него. Заявление представляет собой и пример того, как следует подходить к прогнозированию течения забо­леваний и их исходов. Прогностика является необходимым инструментом,

Организующим врачебное поведение при терминальных состояниях, которые воспринимаются нами как прогностически неблагоприятные, хотя вероятност­ный характер прогноза (его далекая от 100% точность) зависит от множества факторов, способных повлиять на развитие прогнозируемого процесса.

Насколько верной является эта установка, демонстрирует пример терми­нальных состояний, обусловленных опухолевым процессом.

Симптомы злокачественных новообразований имеют различное происхож­дение и разную степень значимости для прогнозирования их течения.

Posted in Психология и психотерапия потерь


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *