Возможность организма (и психики) противостоять опасным, вредящим, губительным факторам не беспредельна. Их интенсивность может возрастать до такой степени, что не только поверхностных, но и глубинных адаптационных резервов организма будет недостаточно для нормального безболезненного отражения этих воздействий. Тогда системы адаптации выходят на критический уровень функционирования; и могут возникать их поломки, требующие восстановления с использованием функциональных механизмов болезни. Потому на пределе своих возможностей противостоят физическим и психологическим стрессорам адаптивные, защитные механизмы организма, шлют в наше сознание через наши ощущения чувственно неприятные, даже нетерпимые сигналы о дистрессе, т. е. о нашем болезненном состоянии.
Эти состояния всегда имеют и психологические (душевные), и соматические (телесные) компоненты, как при действии эмоционально-информационных, так и физических (и биологических) стрессоров. Если они не чрезмерны, то могут не травмировать психику и даже, напротив, укреплять личность в борьбе со стрессорами, т. е. тренировать и тело, и психику. Психологические особенности людей в пограничных состояниях коррелируют с разными вегетативными проявлениями стресса [Аракелов Г. Г.. Глебов В. В., 2005, с. 35-46].
Нестерпимо сильные или чрезмерно долгие информационные стрессоры изнуряют психику и вынуждают организм «включиться» в особый «болезневидный» режим защиты от них. При этом человеку крайне неприятно, он испытывает болезненные душевные и телесные переживания и неприятные ощущения. Они — сигналы к сознанию, побуждающие к выходу из-под действия стрессоров, возвращению к нормальному, обычному существованию. После устранения изнуряющих стрессоров нормальное самочувствие возвращается.
Многолетние исследования и наблюдения убеждают нас в том, что одни люди при интенсивных (сильных или длительных) экстремальных воздействиях больше подвержены соматическим болезням стресса, другие — психическим стрессовым расстройствам. Ниже рассмотрим только те болезненные реакции психики на экстремальные информационные и психологические воздействия, которые возникают у людей первоначально психически здоровых.
Сделаем ряд замечаний о различиях понимания сущности психических (душевных) болезней: есть разные парадигмы в психиатрии. К настоящему времени в ней оформились несколько парадигм. Рассмотрим две из них. Но сначала вспомним, что «парадигма» — это общепринятое (принятое кругом специалистов, отраслью науки) представление о какой-либо сумме знаний, событий, явлений, фактов (греч. paradeigma — образец, теория, постановка проблемы, принятая как образец для решения).
«Классическая, ортодоксальная психиатрия находится в рамках парадигмы, центрированной на болезнь, и исходит из положения, что психические нарушения всегда вызываются специфическими органическими в широком смысле мозговыми заболеваниями» [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2000, с. 83]. Со времени выдающегося врача-психиатра Эмиля Крепелина, считает доктор психологических и кандидат медицинских наук, профессор М. М. Решетников, «ключевым понятием в психиатрии становится не пациент с его глубоко личностно-окрашенным страданием, а симптом, а затем — сопоставление симптомов сотен и тысяч клинических случаев в целях выявления синдромологически общего. …В результате современная психиатрия предельно схематизировалась, диагноз ставится по утвержденному перечню признаков, а лечение назначается по схеме. Вроде бы все правильно, как и должно быть в медицине, но личность пациента и ее индивидуальная история, а также ее изменения под влиянием среды и (большей частью) психофармакологического лечения "присутствуют" здесь лишь в качестве некоего побочного несущественного фактора» [Решетников М. М., 2006, с. 16-17].
Этот недостаток в подходе к больным, снижающий эффективность лечения, может подчас стать причиной трагедии, — подчеркивает психолог и врач Е. О. Александров. «В официальной медицине, — пишет он, — сохраняется главный принцип — спасти жизнь человека (и это замечательно), но никто не задумывается, а как этот человек будет жить дальше, будет ли он когда-нибудь вновь счастлив или от "качества" спасенной собственной жизни наложит на себя руки?» [Александров Е. О., 2005, с. 4]. Ради справедливости следует сказать, что игнорирование психологических особенностей личности больного человека свойственно далеко не всем медицинским работникам. Вспомним, что выдающиеся российские врачи М. Я. Мудров, Г. А. Захарьин, СП. Боткин еще в XVIII—XIX вв. следовали и учили правилу: «Лечите не болезнь, а больного».
За последние десятилетия в связи с гуманистическими тенденциями и достижениями синергетики (гр. syn — вместе + ergon — работа = научное направление, использующее различные парадигмальные подходы) оформилась социодинамическая парадигма психиатрии. «Социодинамическая психиатрия отличается от классической психиатрии тем, что она выходит за рамки разных парадигм. Психические нарушения рассматриваются как состояния, развивающиеся под воздействием множественных факторов, в том числе психологических, социальных, религиозных и культурных. Влияние этих факторов связывается с другими социопсихологическими факторами риска, влияющими на человека в различные периоды его жизни. Придается особое значение анализу особенностей детского и подросткового периодов жизни с акцентированием внимания на таких параметрах, как характер воспитания, наличие и содержание психической травматизации, система взаимоотношений с родителями, сверстниками, складывающаяся в этот период жизни и предопределяющая в дальнейшем реакции на различные события, стиль поведения, предпочтения и системы ценностей» [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2000, с. 85].
Расстройства психики, возникающие при стрессе, подразделяют на те, что преимущественно — защита от стрессоров (возможно, болезненная) [Foucault М., 1976 и др.], и на такие, когда стрессоры пробуждают уже имеющиеся у человека болезненные дефекты психики, его предрасположенность к психическому заболеванию. В данном разделе кратко рассмотрены психические болезни из-за психологической травмы у ранее здоровых людей. Краткость такого ознакомления опасна неправильностями понимания существа психогений и особенностей мышления медиков, т. е. издержками всяких сокращений и редукций. Успешные попытки популяризации психиатрии, к сожалению, немногочисленны (см. [Ковалевский П. И., 1995; Зиновьев П. М…. http://rwiufc. spb. ru/doc9.pdf; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., Макушкин Е. В., 2005]).
* * *
Нет единого взгляда на психические болезни стресса, возникающие как опасные реакции на психическую травматизацию практически здоровых людей. Эти болезни называют по-разному: «реактивные состояния», «синдром психической дезадаптации»,
«психическая перенапряженность», «предпсихопатические состояния», «третье состояние» [СемичовС. Б., 1987], «пограничные психические расстройства» [Александровский Ю. А., 2000, 2007], «непсихотические психические расстройства» [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2000]. Многие психиатры называют психические расстройства, обусловленные исключительно экстремальными воздействиями среды, «психогениями» [Биндер Г., 1967,с. 163-165]. Как писал Карл Ясперс, они являются лишь краткими вариантами человеческого существования, которые всегда ближе к здоровью, чем к болезни [Jaspers К., 1964]. Нами предложено рассматривать их как «психические болезни стресса». Быть может правильнее их называть не «болезнями», а «болезневид-ными психическими состояниями»?
При профессиональных контактах психологов и психиатров проявляются естественные различия терминологии.
Карл Ясперс предложил три критерия (триада Ясперса), чтобы упорядочить знания о психореактивных состояниях и отграничить их от органических (эндогенных) психических заболеваний. Во-первых, должна быть понятна связь между психотравмой и возникшим расстройством. Во-вторых, психотравмирующая ситуация должна отчетливо отражаться в мыслях и переживаниях больного. В-третьих, психическое расстройство должно заканчиваться с устранением всех (первичных и вторичных) пси-хотравмирующих факторов. Если же болезненные когнитивные симптомы дистресса сохраняются после исчезновения вызвавших их факторов, то это признаки эндогенной психопатологии, требующей психиатрического лечения.
Триада К. Ясперса многими психиатрами уточняется, дополняется. Во-первых, надо иметь в виду, что психотравмой становится тот или иной неблагоприятный фактор не сам по себе, а в зависимости от пола, возраста заболевшего, от его темперамента, характера, привычек и наличия у него других болезней. Во-вторых, не всегда психическая травма прямо отражается в симптомах психогении: могут возникать, казалось бы, совершенно не связанные с психотравмой реакции. Иначе говоря, они конверсируются, подменяются иными болезненно адаптивными реакциями (см. 5.5.3). В-третьих, бывает, что психотравма исчезла, но ее последствия еще долго заметны, т. е. возник «отрыв» течения болезненных расстройств от их причин, от психотравмы. Именно так течет невротическое развитие личности (см. 4.1.5 В).
Важной и труднорешаемой проблемой всегда была классификация психических болезней стресса. В российской версии Международной классификации болезней, 10-й редакции (МКБ-10) психические болезни стресса сгруппированы в разделе: «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства F 4». Ниже приведены наиболее значимые из них.
F40 Тревожно-фобические расстройства
F40.0 Агорафобия
F40.00 без панического расстройства F40.01 с паническим расстройством F40.1 Социальные фобии F40.2 Специфические (изолированные) фобии F40.8 Другие тревожно-фобические расстройства F40.9 Фобическое тревожное расстройство, неуточненное F41 Другие тревожные расстройства F41.0 Панические расстройства (эпизодическая пароксиз-мальная тревога)
F41.00 Паническое расстройство умеренной степени, по меньшей мере 4 панических атаки в четырехнедельный период
F41.01 Паническое расстройство тяжелой степени по меньшей мере 4 панических атаки в неделю за 4 недели наблюдения F41.1 Генерализованное тревожное расстройство F41.2 Смешанные тревожные и депрессивные расстройства F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства F41.9 Тревожное расстройство неуточненное F42 Обсессивно-компульсивные расстройства F43 Реакция на тяжелый стресс и расстройство адаптации
F43.0 Реакция на острый стресс F43.00 легкая F43.01 умеренная F43.02 тяжелая
F43.1 Посттравматическое стрессорное расстройство
F43.2 Расстройство адаптации
F43.20 Короткая депрессивная реакция
F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция
F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция
F43.23 С преобладанием расстройств других эмоций
F43.24 С преобладанием нарушения поведения
F43.25 Со смешанными расстройствами эмоций и поведения
F43.28 С другими уточненными преобладающими симптомами
F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс
F43.9 Реакция на тяжелый стресс неуточненная
F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства
F44.0 Диссоциативная амнезия
F44.1 Диссоциативная фуга
F44.2 Диссоциативный ступор
F44.3 Трансы и состояния овладения F44.4 Диссоциативные двигательные расстройства F44.5 Диссоциативные судороги
F44.6 Диссоциативная анестезия и потеря чувствительности F44.7 Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства
F44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства
F44.80 Синдром Ганзера і F44.81 Расстройство множественной личности
F44.82 Преходящие диссоциативные (конверсионные) расстройства, возникающие в детстве или в подростковом возрасте
F44.88 По-другому определяемые диссоциативные (конверсионные) расстройства
F44.9 Диссоциативное (конверсионное) расстройство неуточ-ненное
F45 Соматоформные расстройства
F45.0 Соматизированное расстройство F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство F45.2 Ипохондрическое расстройство F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция F45.30 Сердце и сердечно-сосудистая система F45.31 Верхние отделы желудочно-кишечного тракта F45.32 Нижний отдел желудочно-кишечного тракта F45.33 Дыхательная система F45.34 Мочеполовая система F45.38 Другие органы или системы F45.4 Состояние упорной соматоформной боли F45.8 Другие соматоформные расстройства k F45.9 Соматоформное расстройство, неуточненное F48 Другие невротические расстройства F48.0 Неврастения
F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации F48.8 Другие уточненные невротические расстройства F48.9 Невротическое расстройство неуточненное [Обухов С. Г., 2007, с. 251-253].
Описания причин, течение и лечение этих болезней, связанных со стрессом, есть в многочисленных учебниках по психиатрии, патопсихологии, психоанализу [Александровский Ю. А., 2000, 2007; Обухов С. Г., 2007; Портнов А. А., 2004; Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2004; Мак-Вильямс Н., 2001 и др.]. Кратко рассмотрим некоторые психические болезни стресса, опираясь на публикации российских психиатров. (Невротические расстройства, связанные
Надо сказать, что в России у основателей разных психиатрических школ весьма разнятся и терминология, и понимание механизмов расстройств психики и особенно неврозов. Учитывая это, ниже представлены несколько разных подходов к классификации «непсихотических психических нарушений» («психических болезней стресса»), опираясь на признанные в нашей стране авторитеты психиатрии и психотерапии.
Болезненные защитные реакции на психотравмы обсудим, сопоставляя с Общей концепцией стресса (см. гл. 1), как когнитивные проявления стрессового кризиса третьего ранга [Китаев-Смык Л. А., 1983, 2001 и др.]. В отличие от стрессового кризиса первого ранга (со срочной мобилизацией поверхностных адаптационных резервов, как по пожарной тревоге), и от стрессового кризиса второго ранга (с мобилизацией глубинных адаптационных резервов и выходом процессов адаптации на уровень напряженного, чрезмерного, но безболезненного расходования этих резервов) при стрессовом кризисе третьего ранга включаются механизмы болезненной адаптации к стрессорам, постоянно напоминающей, что надо скорее «выздоравливать», т. е. устранять стрессор.
Рассмотрим реактивные, экзогенные болезненные психические нарушения, сначала — не педалируя понятие «невроз», а затем (в разделе 4.1.5) — именно с позиции «неврозологии». Первоначально кратко опишем реактивные состояния, занимающие полярные положения по выраженности ментальной и поведенческой активности (ажитированные и депрессивные), придерживаясь концепции старейшего российского психиатра, профессора А. А. Портнова [Портнов А. А., 2004, с. 228]. Затем — невротические расстройства (в разделе 4.1.5).
Однако мы не углубляемся здесь в то, как лечить эти болезни, потому что читатель, найдя близкое себе понимание интересующих его психических (либо психологических) расстройств, сможет найти соответствующую литературу, а лучше достойного психотерапевта, психиатра, а при необходимости психоаналитика. И не коснемся здесь психических болезней, обострения которых спровоцированы психогенными стрессорами у людей, имеющих эндогенные предпосылки, органические дефекты.
А. Психореактивный синдром ажитации. Реакцией на экстремальные ситуации и длительные обстоятельства, травмирующие психику (психотравмы), может быть психореактивный синдром ажитации. А. А. Портнов обращает внимание на то, что в основе его — защитное атавистическое (зоологическое) поведение, но настолько болезненно чрезмерное, что оно оказывается несоответствующим нормам и обычаям человеческого окружения. Наиболее заметны в структуре этого синдрома ужас и двигательное возбуждение. Человек не отдает себе отчета о своем чрезмерно возбужденном поведении из-за сужения сознания. Он может терять ориентировку во времени, в социальной обстановке, в пространстве: принимать близких людей за врагов, бежать и наталкиваться на столбы и деревья. Неадекватно злобное поведение делает такого человека опасным. После выхода из состояния реактивной ажитации бывает частичное или полное забывание случившегося (амнезия).
Психиатры различают психические реакции на стрессор в виде тотальной ажитации, возникающие по типу «короткого замыкания». Они длятся недолго — минуты, с сужением сознания, после них человек не может вспомнить, что с ним происходило. Бывают и парциальные реакции ажитации, протекающие при ясном сознании; они более длительны.
Б. Невротическая реакция ажитации. Разные случаи невротических реакций ажитации, как указывает А. А. Портнов. относительно однообразны, хотя могут возникать и при чрезвычайном стрессоре, и по незначительной причине (небольшая ссора, обида, ущемление интересов). Они могут быть:
—ажитацией протестного поведения (чаще всего);
—демонстративным уходом, бегством от обидевшего человека, чтобы «доказать» его виновность и наказать (дромоманическая реакция). Это еще и психологическая опора на «освоенное» беглецом пространство;
— другими формами невротически ажитированного «освоения» пространства (срочная без надобности уборка квартиры, ремонт давно поломанных вещей и т. п.);
—невротической опорой на друзей и знакомых (телефонные звонки или посещения);
—не сфокусированным ни на ком и ни на чем протестом против стрессора в виде эмоциональной взвинченности, «накладываемой» на все действия человека.
Таким образом, синдром невротической реактивной ажитации характеризуется утверждением себя (своего «я») вопреки мнимому или реальному отчуждению со стороны других людей и освоением (присвоением) пространства ажитированным, дромо-маническим либо всего лишь суматошным поведением. Невротическая ажитация часто имеет показной характер.
В. Истерическое реактивное состояние. В основе истерических реактивных состояний, согласно А. А. Портнову, лежит эпитимная тенденция, т. е. стремление людей, адаптируясь к социальным тенденциям, к традициям, к другим людям, «подлаживаться» к ним соответствовать их ожиданиям, даже не замечая того. Стереотипы такого поведения образуются с младенчества и привычно возникают в ситуациях, требующих надлежащего (адаптивного, защитного, благопристойного, командного и др.) поведения. «Эпитимное поведение — это не симуляция, это привычка, составная часть характера» [Портнов А. А., 2004, с. 248].
Истерической реакцией, по мнению многих психиатров, является кликушество, слабо подчиненное воле субъекта, но вполне контролируемое его сознанием, показное поведение, в основе своей адаптивно-защитное. Выкрики, вопли, падения, хаотические движения кликуш сопровождаются демонстративными, но невольными вегетативными реакциями: отрыжкой, рвотой, спазмами глотки и пищевода. Сейчас кликушества почти не случается, т. к. стало «не модным», не достигающим социально-общественного резонанса. В Средние века оно был распространенным и очень заразительным. В связи с этим ряд специалистов диагносцируют кликушество и другие «массовые помешательства» как индуцированные психические «заболевания» [Свядощ A. M., 1997, с. 165—167, и др.] (см. также 5.5.3).
К реактивным истерическим расстройствам относят синдром психогенной экзальтации. А. А. Портнов полагал, что при наличии сужения сознания ее надо рассматривать как самостоятельное реактивное состояние. Часто оно возникает у женщин при конфликте с мужем. Острый приступ такой экзальтации — это неконтролируемая волей женщины игра в приподнятое настроение и легкомысленность. При этом она не может, следуя доводам разума, противостоять самой себе, когда неадекватно стремится наказать партнера ревностью и утвердить свое ущемленное «я».
Г. Пролонгированные психореактивные синдромы. При
долгом и чрезмерном стрессе жизни (в зоне боевых действий или территории, занятой оккупационными войсками; в иноязычной этнической среде, зараженной ксенофобией; при хронической финансовой ущемленности, социальной униженности) могут надолго возникать реактивные состояния с большой структурной сложностью. Бывают два полярно различных типа таких состояний: с расторможенностью функциональных систем и, напротив, с их заторможенностью. При этом сознание больше или меньше сужено. Возможны бредоподобные состояния, не сопровождающиеся поведением, соответствующим содержанию бреда, либо с иллюзорным замещением представления о психотравмирующей действительности чем-либо более желательным или спасительным. Возникают псевдодеменция, детскость, смешливость. Такие больные кажутся обывателям «дурачками», «слабоумными», «юродивыми» из-за того, что они играют в куклы, причитают, смеются и плачут по пустякам. В действительности это глубоко несчастные люди, все осознающие со своеобразным адаптивно-защитным поведением. После выздоровления в добрых, благополучных условиях они становятся нормальными людьми.
Д. Параноидные формы реактивных психозов. Еще в 1916 г. на фронтах Первой мировой войны С. А. Сухановым была отмечена и описана особая форма реактивных состояний, названных экстрацеребральными депрессивными параноидными состояниями и острыми параноидами (цитировано по [Портнов А. А., 2004]). Они соответствовали известным бредовым реакциям, возникающим при дистрессе в необычной экстремальной обстановке. Эти расстройства не обусловлены дефектами психики. Аналогичные реактивные психозы А. А. Портнов, будучи военным психиатром, излечивал во время Великой Отечественной войны. Подобные и другие психические расстройства я наблюдал в военном госпитале в Ханкале во время боевых действий в Чечне в 1999-2001 гг. В своих лекциях А. А. Портнов называл «реактивным параноидом» эти формы реактивного психоза.
Такие психические расстройства развиваются особенно остро (быстро), когда дистресс человека утяжеляется каким-либо асте-низирующим соматическим страданием. Острые депрессивные параноиды могут сопровождаться стойкими ложными представлениями о своей тяжкой виновности. Это происходит, когда человека безосновательно обвиняют, а он, будучи безвинным, как бы хочет скорее «испить чашу наказания», лишь бы избавиться от подозрений, гнетущих его. Напротив, стойкие идеи обвинения мнимых обидчиков формируют активный параноид сутяжничества с навязчивым представлением оскорбления, жестокой обиды, отказа в том, на что человек, по его мнению, имеет полное право. Возникает кверулянтство — болезненное стремление отстаивать реально или мнимо попранные права бесконечными жалобами (или доносами) в различные властные инстанции.
Реактивным параноидным психозам при соответствующей психотравме больше подвержены, как писал Э. Крепилин, люди с особым складом характера: упрямые, до мелочности педантичные, переоценивающие свои достоинства, обладающие субдебильно-стью (цитировано по [Портнов А. А., 2004]). Следует иметь в виду, что нередко люди, окружающие «незаслуженно обиженного» (родственники, сослуживцы), индуцируются его чрезмерной убежденностью.
При умелой психотерапии такие реактивные параноидные синдромы излечиваются за 1—3 месяца.
* * *
Выше были кратко описаны психореактивные состояния (психические болезни стресса) с ажитированным (болезненно-активным) поведением. Далее рассмотрим депрессивные психореактивные состояния с преобладанием болезненной пассивности, возникающие в экстремальных условиях существования, дифференцируемые согласно А. А. Портнову.
Е. Психореактивный синдром заторможенности. Наиболее характерный пример реактивной тотальной заторможенности, как указывает А. А. Портнов, — это психогенный ступор.
В чрезвычайной дистрессовой ситуации, угрожающей жизни или престижу, человек может впасть в состояние прострации. Его мышцы расслаблены, он обездвижен, лицо утрачивает выразительность, взор устремлен в никуда, вербальная активность утрачена. Однако рефлексы — зрительные, кожные, сухожильные, защитные — полностью сохранены.
Этот синдром был изучен А. А. Портновым во время Великой Отечественной войны. Он отмечал, что можно было видеть патологическую фиксацию защитных реакций, уместных в боевой обстановке: мышечный спазм с наклоном головы как застойная реакция при свисте пуль над головой; патологическая слабость в ногах — из-за приседания в окопе при взрывах; застойный зажим век (блефароспазм) возникал как болезненно застойная защита от вспышек при взрывах. И все это на фоне психической депрессии и заторможенности поведения.
Военный опыт позволил А. А. Портнову заметить тендерные (половые) различия такой стрессово-реактивной заторможенности. На аэродроме, ожидая возвращения самолетов с боевых заданий, если они запаздывали, боясь, что они были сбитыми противником, мужчины-летчики были заторможены: застывали, тягостно молчали, мрачно курили, в то же время женщины-летчицы вели себя ажитированно: беспрерывно двигались, возбужденно говорили, заламывали руки, могли одна за другой рыдать. Но как только раздавалась боевая команда: «По самолетам!» — все тут же начинали решительно действовать в соответствии с боевыми заданиями, выйдя из дистрессовых состояний, потому что боевое возбуждение доминировало над депрессивными реакциями ожидания. Замечу, что в настоящее время (по моим наблюдениям на чеченской войне) тендерные различия, даже в обстоятельствах, близких к описанным А. А. Портновым, проявляются иначе.
Истероидные реактивные состояния женщин, как правило, экс-травертивны (их невольная наигранность адресуется окружающим людям). Известный психиатр и психолог В. А. Романовский, анализируя опыт афганской войны, отмечал, что истероидность мужчин, напротив, часто интровертирована. В опасных и даже смертельных ситуациях они демонстративны перед собой. Так рождается героизм, не нуждающийся в свидетелях [Романовский В А., 2005].
Надо иметь в виду, что тендерные различия есть при любой форме реактивных состояний. На эти различия влияют вид психотравмы, ее тяжесть, возраст и национальность психотравми-руемой личности и ее типологические особенности.
Ж. Истерическая депрессия. При истерической депрессии у человека гиперболизированные жалобы: на непереносимые муки, на ужас конца жизни, на грандиозность происходящих катастроф. Переживания мучений и отчаяния могут активизировать невольную демонстрацию этих эмоций с расслабленной пассивностью либо, напротив, с гиперреактивностью движений. Тогда они приобретают гротескный характер: выгибание спины, простирание рук, безутешные рыдания, громогласные стоны. В то же время эти люди следят за своей внешностью, удовлетворяют свои прихоти. И еще — они могут как бы видеть сны наяву с желательными им сценариями, но сновидные образы представляются бестелесными. Отсюда легенды о привидениях (подробнее об истерии в 4.1.5 В).
3. Реактивная психотическая депрессия. Классическая форма реактивной психотической депрессии проявляется симптомами эмоционального угнетения, психической подавленности с предчувствием неизбежности несчастий и постоянным переживанием событий, ставших психотравмой. Жизнь кажется лишенной хороших перспектив. Могут возникать суицидальные намерения.
Возможны два типа поведения в состоянии реактивной депрессии. При первом люди активны: бродят по квартире, не находя себе места, страдая, без цели ходят по улицам, разъезжают весь день на городском транспорте. Второй тип отличается пассивностью и гиподинамией: непреодолимым желанием лежать целый день в постели, пренебрежением к себе и своим обязанностям, а также отсутствием аппетита.
В отличие от психопатологической (эндогенной) депрессии, при реактивной (экзогенной), во-первых, нет суточных колебаний настроений, во-вторых, возникают сонливость, утрата аппетита и сексуальных влечений, в-третьих, появляются ваготонические реакции (редкий пульс и т. п.).
И. Ипохондрическая депрессия. Мучительны переживания людей с ипохондрической депрессией. Это название связано с депрессивной раздражительностью людей с больной печенью и желтухой — «желчных» больных. У них боли под правым реберно-хрящевым краем, в области желчного пузыря. Слово «ипохондрия» происходит от лат. hipo — под, hondron — хрящ). Есть два типа таких страдальцев. Одни уверены, что у них нет ни одного здорового органа. Они вялы, разбиты, всегда утомлены. Другие отличаются конкретностью жалоб, точно зная, что у них болит, где «гнездится зараза». Эти вторые бывают жертвами «модных» заболеваний. Последнее время депрессивным ипохондрикам кажется, что у них инфаркт миокарда, рак, СПИД. А. А. Портнов отмечает, что ипохондрическая депрессия часто бывает ятрогенной (от греч. iatros — врач), т. е. навеянной профессионально-неквалифицированным общением врачей с пациентами или же порочным построением рекламы лекарств и лечения. Причиной этих депрессий могут стать стрессогенные сцены болезни и смерти близких людей. У подростков ипохондрическая депрессия может возникать в периоды возрастной фрустрации.
По мнению ряда психиатров, этот вид депрессии следует расценивать как невроз навязчивости. Он развивается чаще у лиц с уже имеющимся инфантилизмом или с истерической структурой личности. И даже при слабо проявленном реактивном состоянии, как при всяком неврозе, есть соматоневрологический «фон», создающий основания для ипохондрических сомнений, опасений [Романовский В. А., 2005].
* * *
Теперь перейдем к описанию психических болезней стресса, рассматривая их с несколько иной позиции, опираясь на представления о неврозе, принятые и поддерживаемые до сих пор многими школами психиатров.