В концепции динамической психиатрии, которую развивал Гюнтер Аммон, начиная с 1965 г., после своего возвращения из США, были предприняты попытки интегрировать психоаналитическую структурную концепцию с психиатрией и процессами групповой динамики. По этому поводу сам Г. Аммон писал в 1994 г.: «Интеграция должна продемонстрировать новый подход к мышлению, новую концепцию, альтернативу существовавшему ранее представлению, касающемуся одних и тех же клинических фактов. Именно в этих рамках я развивал динамическую психиатрию как независимую интегративную модель науки. Вместо ортодоксальной модели традиционного психоанализа я предлагаю модель социальной энергии в группе, вместо топографической модели id, эго и суперэго появляется структурная модель человека – гуманоструктуральная модель». Собственная теоретическая концепция Г. Аммон начинала развиваться с нового определения агрессии, которую он понимал как конструктивную силу, одну из личностных функций человека, «как двигатель всей человеческой жизни и креативности». При том, с точки зрения Г. Аммона, изначальная конструктивная агрессия, свойственная каждому индивиду, может деструктивно или дефицитарно трансформироваться под влиянием группового окружения. По его мнению агрессия, являясь центральным моментом в развитии личности, создает зависимость здоровья или болезни от окружающей групповой динамики. Особое значение здесь имеет «динамический, энергетический» аспект; Для понимания внутренней динамики обменных процессов, осуществляющихся между индивидом и первичной группой, в которой формируется человек, Аммон вводит понятие «социальная энергия». Межличностные отношения, по сути, понимаются динамической психиатрией не как «пересекающиеся интеракции», а как «групповое динамическое поле». В основе понятия социальной энергии его лежит хорошо известный, описанный еще Левиным, феномен силового взаимодействия психических полей, подчиняющегося групповым динамическим закономерностям. По своему характеру обменные энергетические процессы между группой и индивидом могут быть как позитивными, способствующими развитию Я-идентичности, так и негативными, препятствующими формированию «здоровой» личности. Расстройство «внешней» регуляции отношений личности с действительностью выражается в создании барьера, препятствующего продуктивной коммуникации с предметным миром, отношениям личности с внешней реальностью. Однако здесь речь идет не о «жесткой» закрытости, а, напротив, о сверхпроницаемости этой границы. Это проявляется в поведении в виде неразвитости внешней границы и проявляется склонностью к гиперкомпенсации во внешней среде. По мнению Аммона возникает неспособность устанавливать и контролировать межличностную дистанцию, чрезмерная зависимостью от требований, установок и норм окружающих, ориентация на внешние критерии и оценки, отсутствие возможности в достаточной степени отражать, отслеживать и отстаивать собственные интересы, потребности, цели, неспособность четко отделять свои чувства и переживания от чувств и переживаний других, трудность в отказах, сомнениями в правильности самостоятельно принимаемых решений и предпринимаемых действий.
Как полагает Аммон, конструктивная агрессия определяет своего рода демаркационную линию между отождествлением себя с первичной группой без чувства вины и тревоги и стремлением к собственной идентичности. Это конструктивное внутреннее отграничение, коммуникативный барьер отделяяет и связывает сознающее Я и внутреннюю среду индивида с ее неосознаваемыми чувствами, отношениями и эмоциональными состояниями. Функциональное значение внутренней границы определяется необходимостью защиты развития Я от подавляющей неизбежности внутренних потребностей и своевременном сигнале о возникающем психически отраженном телесном процессе, архаическом инстинктивном импульсе или вытесненном интерперсональном конфликте. Для интегрированной идентичности чрезвычайно важно, чтобы бессознательное, как бы оно ни понималось, могло сообщать о себе, не нарушая актуального взаимодействия с реальностью.
Как и в любом психоаналитическом направлении, важнейшую роль в динамической психиатрии имеет понятие бессознательного.
Однако, представления о границах бессознательного, механизмах его функционирования, соотношение с осознаваемым в рамках данного направления вполне самостоятельны и имеют свою специфику. Аммон понимает личность как сложное многоуровневое структурное образование, выделяя первичные органические структуры, которые охватывают нейро-физиологические и биологические функции человека; центральные бессознательные функции, такие, как агрессии, страх, сексуальность, креативность, нарциссизм и т. д.; вторичные сознательные функции, которые определяют содержание способностей и навыков человека. Гуманструктуральная модель личности Аммона не может быть понята вне процесса взаимодействия индивида и окружающей среды, при этом в качестве важнейшего средового фактора выступают межличностные отношения. Интегрированная совокупность межличностных отношений фактически представляет собой ту психодинамическую почву, на которой вырастает личность в процессе социализации.
Cсамостоятельная линия развития психосоматической теории представлена интегративными моделями. Изначально по-другому ориентированная происходит из изучения большого контингента больных с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы.
Интегративная модель здоровья, болезни и болезненного состояния по H. Weiner (1977), основана на мнении, психосоматические связи могут быть прослежены вплоть до клеточных и гуморальных процессов и приняты во внимание. Предложенный Н. Weiner интегративный подход «стремится обратить внимание на многочисленные факторы, которые ответственны за предрасположенность, выявление, поддержание и различное спонтанное течение страдания и болезни и их последствия для больного, его семьи и общества, в котором он живёт…». Интегративная позиция ориентирована на процесс, а не на структуру. Она пытается объяснить тот парадоксальный факт, что у человека могут возникать симптомы как при наличии, так и при отсутствии признаков анатомического повреждения или нарушений физиологических функций. Сторонники этой позиции рассматривают страдание и болезнь как распад биологического приспособления, который может, но не должен приводить к анатомическим поражениям. Этот распад может произойти на разных уровнях биологической организации – от психологической до иммунной, он может приобретать различные формы и самыми разными путями приводить к одному и тому же заболеванию. Weiner подчёркивает, что совместно действуют многочисленные, иногда противоположно направленные факторы, которые поддерживают здоровье и участвуют в возникновении страдания и болезни, причем никогда не бывает ответственным лишь один фактор. Причины болезни могут находится в диапазоне от генетической диспозиции, адекватного питания, прежнего контакта с инфекционным агентом, иммунных, биохимических и физиологических реакций на психологию человека вплоть до его характера приспособления к культурному, социальному и материальному окружению. Очевидно, что каждое отдельное заболевание имеет многочисленные подформы.
Нам близко это интегративное воззрение, предполагающее многофакторный, нелинейный характер этиологии, течения и лечения болезней. Это позволяет совместить широкий подход к здоровью и болезни с нашими знаниями о роли социальных и психологических факторов на каждой стадии страдания и болезни.
Оригинальная всеобъемлющая «биопсихосоциальная модель» Th. Uexkull (1963) была теоретически обоснована и изложена после второй мировой войны. Его концепция отвергала и одностороннюю психоаналитическую модель болезни, и «машинную модель» осмысления тела и его функциональной деятельности. По мнению Uexkull на первый план должны выступать задачи, которые должны быть основными в теории психосоматической медицины: создание моделиотношений между организмом и окружающей средой и модели отношений между биологическими, психическими и социальными процессами. Применительно к первой задаче Th. Uexkull и W. Wesiak (1990) поддерживают психосоматическую модель для тела, которая соответствовала бы модели для души, с тем, чтобы врач мог увязать процессы, которые происходят на физиологическом и социальном уровнях. Под физиологическим уровнем авторы понимают клетки, органы и системы органов с биохимическими и/или электрофизиологическими свойствами. Эндокринная, иммунная и нервная системы должны быть связаны «эндосемиотическими. действующими внутри организма, специальными системами знаков. Ощущения и чувства, которые мы воспринимаем от нашего тела и/или через органы чувств из окружающей среды, представляют опять-таки специфические и дифференцированные системы знаков, с помощью которых субъект строит свой субъективный мир (Uexkull Th., Wesiak W., 1990).
По мнению авторов, подобная биопсихосоциальная модель признаёт самостоятельность феноменов на каждом системном уровне и, в то же время, показывает наличие связей между системными уровнями и соответствующими связями значений. Это позволяет выявлять соматопсихические «эффекты подъёма» и психосоматические «эффекты спуска», причём наблюдаются различия между врождёнными и приобретёнными связями значений.
Медицинская антропология V. Weizacher (1947) основана на понятии, что психосоматика не является в теории и лечебной практике простым сложением соматических и психических данных, а ткже последовательным рядом высказываний позитивистского естествознания и позитивистской психологии.
V. Weizsacker считает, что телесное и душевное не только понимаются как взаимодействие двух субстанций, как психофизика, психосоматика или соматопсихика, но и предполагают новые перспективы их изучения. В рамках «медицинской антропологии», по мнению V. Weizacher, болезнь человека, страдания тела, должны оцениваться человеком и приобретать определённый смысл. Осмысление часто может касаться только тех процессов, которые возникают естественным путём и являются выстраданными. По мнению W Brautigam (1973), психосоматика проявляется в своей сущности тогда, когда человек в своём осмыслении переживает себя как некое лицо, которое может сотрудничать и изменяться в своём соматопсихическом развитии в плане исцеления. Общее понимание истории жизни, которое возникает в результате врачебной беседы или в процессе психоаналитической терапии, придаёт новое значение болезненному процессу. Теоретическую основу оценки и понимания места болезни в истории жизни обеспечивает не подключение таких душевных факторов, как эмоции или аффекты, не число отдельных трудностей, жизненных событий, стрессов или чего-либо подобного, не введение двусмысленных психосоматических понятий, когда, например, жизнь больного с высоким артериальным давлением определяется как «находящееся под давлением существование». Переживаемая субъектом ситуация придаёт тому или иному событию различное значение – непреодолимого напряжения или ни о чём не говорящего изменения, криза или банального отклонения, стресса или нестресса. Человек начинает понимать, что жизнь дана не только как существование; в значительной мере она обязывает к принятию решений.
Кроме перечисленных выше психосоматических концепций и моделей читаем необходимым еще некоторые интересные системы взглядов.
Согласно концепции враждебности гнев и враждебность могут сыграть существенную роль в этиологии тяжелых соматических заболеваний. (Graves Th., 1981; Smith T. W., 1992).
Нейрофизиологическое направление в исследовании психосоматики представлено работами Ю. М. Губачева (1994), К. В. Судакова (1987), И. Т. Курцина (1973). Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем и устремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые неокортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Данное направление изучает нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняет возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.
В отечественной литературе долгое время одной из ведущих теорий, объясняющих возникновение психосоматических расстройств, была теория кортико-висцеральных взаимодействий, основанная на идеях нервизма и теории условных рефлексов. Суть ее заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. По мнению некоторых авторов, влияние коры больших полушарий на внутренние органы опосредуется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.
Психоэндокринное и психоиммунное направление исследований, изучающее широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск «специфического нейрогормонального обеспечения» эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейро-гормональными сдвигами.
Теория нарушения функциональной асимметрии мозга как причина психосоматической патологии (Косенков, 1997, 2000).
Рассмотренные выше психосоматические теории и модели отражают определённые позиции, которые нерасторжимо связаны с исторически актуальным процессом формирования идей и вытекающей из них концентрации внимания на определённых направлениях исследований. Очевидно, что исторически более старые модели, например психосоматических типологий характеров, конверсионная модель или модель специфического бессознательного конфликта Александера, не просто заменялись последующими теориями. Их эвристическая ценность неоднократно подтверждалась, хотя их значение частично модифицировалось и определялось новыми точками зрения более поздних теоретических моделей. Тем не менее, до сих пор основные концепции психосоматической патологии показывают невозможность выделения специфических психических или физиологических констелляций, которые бы охватывали весь спектр проявлений любого из заболеваний. Однако все гипотезы признают в качестве основной причины возникновения психосоматической патологии социальную дезадаптацию. Биопсихосоциальный подход изначально рассматривает человека в его естественном психобиологическом развитии применительно к здоровью и болезни в его окружении, которое он не только воспринимает, но и по мере возможности создаёт сам. Центральное место связанность индивидуума с окружающим миром занимает в концепции V. Weizacher. Концепция внешнего мира и организма как «динамически развивающееся целое» создана Th. Uexkull. H. Weiner попытался описать «организм в здоровье и в болезни» на всех уровнях и ступенях организации и развития как интегрированную регуляционную систему.
На наш взгляд, появление эвристических взглядов на проблемы психосоматики создает определенную перспективу для создания действительно интегративных теорий и моделей с учетом биологических, психологических и социальных позиций.