ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Общий балл имеет меньшее значение, чем баллы по отдельным пун­ктам. Так как общее количество оценок колеблется от 16 до 160, то пока­затель ниже 80 свидетельствует о значительной неудовлетворенности суп­ружескими отношениями. Тем не менее, наиболее продуктивным является обсуждение отдельных баллов, уточнение, почему определенные пункты оценены на 9 или 10 баллов, тогда как другие оценены только на 3 или 4. Также имеет смысл проанализировать различия в оценках, поставленных за партнера.

Приложение 5

Приложение 5

НЕКОТОРЫЕ ТИПЫ ЭКЛЕКТИЗМА

И ИНТЕГРАЦИИ:

ДАВАЙТЕ ОСОЗНАВАТЬ ОПАСНОСТЬ* АРНОЛЬД ЛАЗАРУС**, ***

Эклектическая позиция обоснованна только тогда, когда нет хорошо разработанных предпочтительных видов лечения для определенных на­рушений, или когда эти устоявшиеся методы не дают желаемого резуль­тата. Но надо быть очень осторожными при применении потенциально эффективных методов, которые еще не имеют научного подтверждения. Слишком легко перепутать наблюдения с теориями и зайти в тупик, ис­пользуя ненужные понятия. Применение определенных процедур, кото­рые используют психодинамические клиницисты, или получение пользы от техник, обычно применяемых гештальт-терапевтами, не превращается в «действующую психодинамическую терапию» или доказательство в под­держку гештальт-терапии саму по себе. Кажется, нет ни единого приме­ра, когда в рамках сочетания различных теорий была бы создана более действенная техника, но есть множество примеров, когда техники, взя­тые из различных дисциплин, обогащают арсенал клинициста. Случай женщины, страдающей агорафобией, для работы с которой была исполь­зована эклектическая терапия, поможет показать плюсы, минусы и опас­ности эклектизма и интеграции.

‘ Эта статья является измененной версией основной идеи доклада на Вто­ром Международном конгрессе по интегративной и эклектичной психотера­пии, состоявшемся в Лионе, Франция, 22 июня 1994 года. Я выражаю огром­ную признательность доктору Джону Норкроссу за прочтение этого доклада от моего имени.

" Высшая школа Практической и Профессиональной психологии, Рут-гер — Государственный Университет Нью-Джерси (Нью-Брансвик, Нью-Джер­си).

*** Отзывы следует направлять Arnold A. Lazarus, 56 Herrontown Circle, Princeton, New Jersey 08540-2924. Journal of Psychotherapy Integration, Vol. 5, No. 1, 1995.

Ключевые слова: предпочтительный вид лечения; теоретическая пос­ледовательность; поведенческие интерпретации; агорафобия; психодина­мическая теория и практическая психология; активные компоненты.

Вступление

Человек входит в бар, заказывает пиво и начинает рассказывать бар­мену о своих неприятностях. Его пожилые и дряхлые родители стали хуже себя чувствовать, и им пришлось переехать из Флориды в дом престаре­лых в Нью-Джерси, где живут трое их детей. Пришлось ехать во Флориду и обратно, вести переговоры с персоналом дома для престарелых, дого­вориться о прекращении аренды их квартиры во Флориде и т. д. Хотя у него были младшие брат и сестра, они охотно свалили всю работу на него. Его брат и сестра живут в десяти минутах езды от дома престарелых, но они редко навещают родителей, тогда как он считает себя обязанным ви­деться с ними, по крайней мере, четыре раза в неделю. Его все больше и больше начало раздражать то, что его сестра и брат явно не думают об этом и считают само собой разумеющимся, что он все делал и продолжа­ет делать для их родителей. Его жена разделяет его негодование, но счи­тает неправильным, что он не настаивает, чтобы его брат и сестра разде­лили с ним груз забот. «В этой ситуации я самый несчастный, — сказал он, — я чувствую злость, смущение, я расстроен и подавлен».

Бармен, человек без высшего образования, дал ему совет. «Я думаю, как самый старший брат, — сказал он, — вы должны отчитать их и просле­дить, чтобы с этого момента они выполняли свою часть обязанностей». Проводил ли бармен своего рода «терапию»? Как бы мы ни называли этот процесс — когда один человек рассказывает другому о своих неприятнос­тях, выражает грусть и подавленность и получает взамен поддержку или совет — вероятно, он имеет место с незапамятных времен.

Что если бы бармен был сторонником терапии по Роджерсу или лич-ностно-ориентированным консультантом, работающим по совместитель­ству для дополнительного заработка? Проявляя эмпатию и теплоту, он, вероятно, воздержался бы давать совет, но отразил бы эмоциональное состояние собеседника. «Я понимаю, как это расстраивает вас, — мог ска­зать он, — как сильно вы злитесь, смущены и расстроены». Было бы это психотерапией?

Возможно, бармен, хорошо разбирающийся в теории семейных сис­тем, мог бы сказать: «Мне кажется, что вы и ваши брат и сестра это три —

232

Приложение 5

Ангулировапная система. Как самый старший, вы играете роль опекуна, и это для вас является явным мучением».

Рационально-эмотивный бармен может указать клиенту на то, что он сам себя расстраивает и заводит тем, что приписывает своим обязатель­ствам положительные качества, и вероятно, спросил бы его, где написа­но, что его брат и сестра должны, обязаны помогать или, в этом случае, почему он посещает своих родителей четыре раза в неделю.

Если бы бармен оказался поведенческим терапевтом, возможно, он бы подчеркнул отсутствие ассертивности у собеседника и предложил про­вести ролевое проигрывание или репетиции поведения.

И так далее. В большей степени ориентация психотерапевта опреде­ляет, как, что, когда, почему и в каких обстоятельствах говорить или не говорить определенные вещи, и применять ли определенные тактики или отказаться от них. Количество стратегий, используемых под именем «пси­хотерапия», велико. В ассортименте масса приемов — от печального выс­лушивания до интенсивного убеждения и крика. Но существует ли пра­вильный, лучший способ лечения? В нашем гипотетическом примере, было ли вмешательство необученного бармена лучше или хуже, чем работа про­фессионально обученного специалиста? Струпп и Хэдли (Strupp and Hadley, 1979) были среди первых, кто показал, что группа профессио­нальных терапевтов достигла не лучших результатов, чем внимательный и заботливый профессор без терапевтической подготовки. Но здесь кро­ется ловушка.

Предпочтительный вид лечения

Примерно 85 процентов людей, которые испытывают умеренное бес­покойство, фрустрацию или дискомфорт, несколько подавлены, отчасти запутались и чувствуют себя несчастными, немного конфликтуют и так далее, вероятно, одинаково хорошо отреагируют фактически на любые формы терапии, или же они могут справиться со своими проблемами без любой формальной терапии (Lambert, 1992). Но иначе обстоит дело с кли­ентами, попадающими под ряд других диагностических категорий (боль­шинство обцессивно-компульсивных нарушений, нарушения питания, по­сттравматические стрессовые синдромы, различные личностные нарушения, шизофрения и т. п.). Более того, страдающие от большинства видов фобии, те, кто злоупотребляют наркотиками и алкоголем, и люди,

233

Приложения

Которые испытывают различные формы хронической боли, попадают в категорию пациентов, которым обычно требуется специальный предпоч­тительный вид лечения.

Так, если пациент, который страдает от агорафобии, проходит тера­пию, направленную на достижение инсайта, или подвергается юнгианс-кому анализу снов, или его лечат с помощью интенсивного транзактного анализа, позитивный результат (выраженный в свободном передвижении клиента практически без ощущения тревоги) маловероятен, пока в тера­певтический комплекс не будут включены некоторые формы воздействия (Freud, 1919). Как говорил Барлоу (Barlow, 1988) «исследователи во всем мире ясно показали, что воздействие естественных условий — это основ­ной компонент поведенческого лечения агорафобии и что этот процесс в основном более эффективен, чем любой набор заслуживающих доверия альтернативных психотерапевтических процедур» (с. 407). Мнение, ко­торого я придерживаюсь, сводится к тому, что практически любая заслу­живающая доверие система психотерапии поможет многим невротичес­ким пациентам, страдающим от беспокойства и тревоги, но для более серьезных и трудных случаев требуются особые предпочтительные виды лечения (Lazarus, 1991).

Поэтому, когда миссис В., женщина 28 лет, пожаловалась, что весь прошлый год она испытывала непреодолимое беспокойство и панику вся­кий раз, когда выходила из дома без сопровождения своего мужа, одной из первых линий вмешательства после рассказа истории и установления отношений было проведение десенсибилизации в естественных услови­ях. Она заполнила Мультимодальный опросник жизненной истории (Lazarus and Lazarus, 1991), который вскрыл несколько дополнительных проблем (например, разногласия с супругом, напряжение между ней и ее старшим братом, ощущение обиды по отношению к своим родителям и проблемы, связанные с низкой самооценкой и неуверенностью). Я исполь­зую случай миссис В., чтобы проиллюстрировать достоинства методоло­гического эклектизма и кратко изложить мои идеи относительно ловушек теоретической интеграции.

Первая ошибка, которую делают многие терапевты, это предположе­ние, что проблемы миссис В. обязательно связаны с ее агорафобией. На самом деле, это вовсе не всегда так. Однако несмотря на то, связаны ли ее супружеские и семейные проблемы, напрямую или косвенно, с ее фоби­ей, они требуют коррекции, так же, как и ее проблемы с самооценкой и неуверенностью. Но обычно вначале желательно обратиться к тем про­блемам, которые сам клиент считает наиболее серьезными. Поэтому ее обучили релаксации и диафрагменному дыханию, сразу за этим последо —

234

Приложение 5

Вала десенсибилизация в естественных условиях / когда мы вначале пред­приняли небольшие прогулки, а затем и длительные поездки, постепенно увеличивая расстояние между нами. Муж пациентки участвовал в тера­пии, поскольку участие супруга, по-видимому, делало результаты лече­ния более эффективными (Barlow, 1993; Carter, Turovsky, and Barlow, 1994).

На этой фазе не было необходимости в эклектизме или интеграции. Используемые методы логически вытекали из принципов научного от­крытия, которое предполагает, что явно показаны поведенческие вмеша­тельства (например, Barlow, 1988; Wolpe, 1958, 1990). Но когда во время и после нескольких погружений в естественные условия миссис В. испы­тала расстраивающие вспышки реальных и воображаемых воспоминаний (такие, как чрезмерное родительское осуждение, расстраивающие обра­зы отрицания со стороны ровесников и унижения и ощущение, что ее бросили), показалось желательным расширить репертуар лечения. Еще раз следует подчеркнуть, что эти дополнительные проблемы не обяза­тельно могли быть связаны с ее агорафобией. Тем не менее, когда выявле­ны дополнительные проблемы, есть смысл обратиться к ним.

Первоначально, была использована форма ролевого проигрывания, когда миссис В. пыталась противостоять своему отцу в связи с некоторым чувством обиды, которое она испытывала. Когда она намекнула, что я не соответствую и неправильно передаю суть тона ее отца и его поведение, мы переключились с ролевого проигрывания на технику двух кресел или пустого кресла. Теперь вначале обращаясь к пустому креслу, в котором, как она представляла, сидит ее отец, а потом садясь в это кресло, стано­вясь отцом, высказываясь за него, она достигла ощущения большей аутен­тичности. Это отразилось в повышенной эмоциональности, — которую она назвала «облегчающим освобождением».

Некоторые ловушки

Использование техники пустого кресла может служить доказатель­ством того, что лечение стало «эклектичным» или «интегративным». Преж­де всего, теперь мы обратились к воспоминаниям прошлого (то, что дела­ют психоаналитики); во-вторых, мы использовали метод (технику пустого кресла), который был создан представителями гештальт-терапии и пси­ходрамы. Впоследствии, когда миссис В. испытала ощущение возвраще­ния «забытых воспоминаний» (когда ей было около четырех лет, ее мать, которой делали хирургическую операцию, отправила ее жить на несколь —

235

Приложения

Ко недель к другим людям), мы вроде бы вторглись еще глубже на терри­торию психодинамической терапии. Теперь давайте разберем отдельные моменты потенциальной путаницы.

По моему мнению, было бы грубой ошибкой утверждать, что в до­полнение к поведенческой терапии я теперь практикую гештальт-тера-пию, психодраму и психодинамическую терапию. Я заимствовал техники из различных областей, но тем не менее остался в рамках сферы социаль­ной и когнитивной теории научения (например, Bandura, 1986) Именно методологический эклектизм (Lazarus, 1967, 1989, 1992; Lazarus, Beutler, andNorcross, 1992; Lazarus and Beutler, 1993) позволяет использовать тех­ники из любой дисциплины, при этом не обязательно одобряя породив­шие их теории. Ловушка кроется в приравнивании наблюдений теориям (Lazarus, 1993b). Например, я могу наблюдать, что кто-то вытесняет гнев или отрицает свою злость, но это не означает, что я в связи с этим поддер­живаю любые психодинамические теории так называемых защитных ме­ханизмов.

Так, когда миссис В. рассказала о своих детских воспоминаниях, ос­танавливаясь на эмоциональной боли, которую она испытала, когда была отделена от своей матери в возрасте четырех лет, и связала эти эмоции с нынешними ощущениями, это можно рассмотреть и назвать психоанали­тической или психодинамической терапией, но это совершенно иной под­ход, и тому есть ряд доказательств.

Теоретический анализ этого процесса не включал проблему эдипова комплекса, нюансы объектных отношений, психологические модели драй­ва или Эго или какие-то иные психодинамические концепции. Вместо этого я рассматривал ее реакции в терминах имеющей широкое основание со­циальной теории научения с ее сопровождением ассоциациями, позитив­ным или отрицательным подкреплением, когнитивными обстоятельства­ми, ожиданиями, примерами погашения и прочим. Определенно, не было никакой необходимости пытаться смешивать поведенческие и психоди­намические теории.

Клиническое рассмотрение случая значительно отличалось от прак­тики психодинамических терапевтов. В случае миссис В. одной из тех­ник, которую я использовал несколько раз, было путешествие во време­ни, в котором я заставлял ее представлять, как она использует «машину времени», чтобы вернуться в прошлое и навестить свое второе Я в возра­сте четырех лет. Так, 28-летняя миссис В. разговаривала со своим 4-лет­ним двойником, предлагала ребенку поддержку, любовь, утешение, пони­мание и ободрение. (Я считаю это вариантом когнитивной реструктури­зации и десенсибилизации. Такая процедура обычно нейтрализует

236

Приложение 5

Воспоминания пациентов о прошлых обидах и освобождает от груза не­гативных моментов их детства.) Более того, я поощрял миссис В. исполь­зовать разговор с собой. Я дал ей такой совет: «Всякий раз, когда вы ис­пытываете эти ощущения покинутости, сделайте глубокий вдох, потом медленно выдохните, расслабьтесь и скажите себе несколько раз: "Мне не четыре года. Я взрослая. Я ощущаю спокойствие". Выпрямьтесь, когда скажете себе это, и почувствуйте свою силу и зрелость». Психодинами­ческие терапевты лечили бы миссис В. совсем по-другому.

Схожим образом, я никогда не практиковал гештальт-терапию или психодраму, когда использовал метод пустого кресла, потому что и мое логическое обоснование этого, и способ, которым он проводился, значи­тельно отличается от оригинального формата и цели. И все-таки если бы я обсуждал вышеупомянутый клинический случай с некоторыми коллега­ми, они бы утверждали, что я был «личным аналитиком» или на самом деле практиковался в «гештальт-терапии». Что я на самом деле делал, так это заимствовал некоторые техники из различных областей, встраивал их в мою собственную теоретическую структуру и, делая так, превращал их во что-то совершенно отличное от того, что они представляли и как при­менялись в рамках их исходной парадигмы (Lazarus and Messer, 1991).

Одно из самых неправильных представлений

Типичная песня среди сторонников интеграции такова: «Я исполь­зую психодинамическую терапию с одними пациентами, поведенческую терапию с другими или могу применять обе с одним и тем же пациентом на разных стадиях». Роадс (Rhoads, 1984)иВахтель(\\ГасМе1,1977,1991) типичные сторонники такого взгляда. Однако, по моему мнению, они сме­шали фенотипические элементы и пренебрегли генотипическими разли­чиями, которые действительно лежат в основе этих двух фундаментально различных ориентации. На самом деле, на генотипическом и первичном уровне, как можно смешивать две системы, базирующиеся на совершен­но различных предположениях относительно смысла, истоков, развития, усиления проблем? На мой взгляд, действительно конструктивного сме­шения психодинамики и поведенческой терапии достичь невозможно (см. Franks, 1984), но давайте посмотрим, как сочетаются и смешиваются те или иные методы на практике. (Опять позволю себе подчеркнуть, что мож­но использовать техники различных школ, оставаясь в рамках одной те­ории — см. Dryden, 1987).

237

Приложения

Один из моих пациентов, который страдал от генерализированного беспокойства, кажется, явно ставил под сомнение чистоту своих мотивов слияния предприятия, которое приносило ему значительные деньги за счет его партнера. Он описывал сны, в которых его партнер нападал на него или нанимал других, чтобы побить его. Его ассоциации с этими снами усиливали убеждение в том, что его партнер на самом деле всегда враж­дебен к нему. Он отрицал, что испытывает чувство вины, и продолжал рационализировать, что из-за приписываемой партнеру враждебности к нему, он все делал неправильно. В результате дальнейших размышлений он вспомнил некоторые эмоции, которые он часто переживал, когда был ребенком. Он эмоционально рассказал, как его старший брат задирал и запугивал его, потом он провел параллель между своим братом и партне­ром. «Я никогда не понимал до сих пор, насколько Чарльз [его партнер] напоминает мне Гарольда [его брата]». Немного позже он рискнул пред­положить, что он может отлично наказать Гарольда, подрывая Чарльза -«его психического двойника».

В предыдущем абзаце упоминались некоторые психотерапевтичес­кие процессы, способствующие извлечению информации, которую па­циент не осознавал и которая позволила ему установить несколько, по-видимому, важных связей между прошлыми и настоящими чувствами. Он вышел за рамки рационализации и отрицания и достиг понимания возможных мотивов, лежащих за его поведением. Использовал ли я пси­ходинамическую терапию? По моему мнению, нет. Я использовал, за неимением лучшего способа, прикладную психологию. Использование методов, которые имеют некоторое сходство с процедурами, которые применяют психодинамические терапевты, не превращает меня в «прак­тикующего психодинамического психотерапевта». Когда кто-то иденти­фицирует и лечит определенные защитные реакции и копается в раз­личных уровнях осознания (бессознательных процессах), нет необходимости все запутывать, рассуждая как сторонник психодинами­ческой позиции. Такие понятия как «бессознательные процессы» и «за­щитные реакции» вполне приемлемы в случаях, совершенно отличных от психодинамического контекста, в областях социальной и эксперимен­тальной психологии (Lazarus, 1989). Они отличаются от того способа, которым психодинамические теоретики подтверждают особые теории бессознательной мотивации. Например, в вышеупомянутом случае пол­ное психодинамическое объяснение конкуренции с братом, несомнен­но, базировалось бы на мнимых понятиях «объектных отношений», «Эго-развития» и проч. Психодинамические теоретики пришли бы к совершенно другим выводам и объяснениям, выходящим за рамки тео —

Рии социального и когнитивного научения, которой я придерживаюсь. И делая так, они бы использовали понятия, которые нельзя научно под­твердить или опровергнуть.

Точка зрения, которую я пытаюсь представить, сводится к тому, что вовсе не обязательно обращаться к каким-то психоаналитическим или психодинамическим теориям, когда признаешь, что часто лучше понима­ешь суть, когда читаешь между строк или раскрываешь скрытые смыслы или символические события. Один из моих коллег заметил, что он как-то лечил гомосексуалиста, который необыкновенно боялся подхватить СПИД. «Как психодинамический терапевт, — сказал он, — я поинтересовался, не является ли на самом деле его страх СПИДа страхом гомосексуальнос­ти». Почему «как психодинамический терапевт»? Можно постулировать иерархию первичных и вторичных страхов в терминах «генерализации стимулов» и разнообразных семантических дифференциалов (Osgood, 1993). На самом деле, при обсуждении этого случая с моим коллегой, он утверждал довольно категорично, что он отрицает все три основных вли­ятельных психодинамических подхода — структурную теорию, эго-пси-хологию и теорию объектных отношений. Тогда как он может быть «пси­ходинамическим терапевтом»? Как уже упоминалось, можно обращаться к сознанию, бессознательным процессам и защитным механизмам, не принимая «психодинамические» объяснения.’ Обращение к любой фор­ме психологизма типа «как психодинамический терапевт» только все за­путывает. Статья, написанная Скатуро (Scaturo, 1994), предоставляет хо­рошую возможность подтвердить это утверждение.

Говоря о лечении приступов паники и агорафобии, Скатуро приво­дит аргументы в пользу комбинации когнитивно-поведенческих проце­дур и психоаналитически ориентированной терапии. Он начал с основ­ных поведенческих методов, таких как тренинг релаксации, диафрагменное дыхание, воздействие и когнитивная реструктуризация, а потом сказал: «Моя собственная клиническая практика с пациентами, стра­дающими от приступов паники, заставила меня поверить, что первона­чальными источниками беспокойства у таких пациентов является страх быть покинутыми и брошенными» (с. 260). (Это верно для 100 процен —

* Когда я использую термин «уровни сознания», я не говорю о фрейдистс­ких понятиях сознания, подсознания и бессознательного. «Бессознательные процессы» не относятся к «подсознанию» с его мнимой сложностью и интрап-сихическими функциями. «Психологическое бессознательное» (см. Shevrin and Dickman, 1980) сильно отличается от фрейдистского или неофрейдистского толкования бессознательного.

Тов пациентов, страдающих от приступов паники, или только для некото­рых?) Но я решительно не согласен с утверждением Скатуро, что присту­пы паники — а на самом деле все проблемы — «тесно связаны с психодина­мическими истоками» (с. 256). На мой взгляд, социально-когнигивная теория научения адекватно рассматривает панические нарушения и все другие психологические проблемы без обращения к понятиям, берущим начало из теории объектных отношений или любых других психодинами­ческих концепций.

Вследствие своего базового психоаналитического образования, Ска­туро полагает, что после лечения приступов паники с помощью поведен­ческих методов необходимо, чтобы пациенты достигли понимания про­исхождения истерии. Это его предубеждение. Но давайте предположим, что он доказал, что поведенческая терапия плюс объяснительная психо­терапия дают более надежные результаты. Почему «объяснительная» дол­жна быть обязательно «психодинамической»? Отметим, что в моем слу­чае с миссис В. непсиходинамические оценки позволили выявить существенные биографические факторы (включая отделение в возрасте четырех лет). Была ли «тревога из-за отделения» обязательно связана с ее приступами паники? Или это было то, что Скатуро бы назвал «ядром внут­ренних истоков [ее] панических симптомов» (с. 260). Полагаю, что нет. Тем не менее, в ее случае, поскольку мультимодальное (а не психоанали­тическое) объяснение выявило случай «беспокойства из-за отделения», мы обратились к этому и решили проблему посредством путешествия во времени и простого позитивного самоутверждения (и не понадобилось никакого обращения к психодинамическим методам).

Скатуро описал случай, стремясь продемонстрировать свой поведен-ческо-психодинамический подход. Случай с миссис А. (которая первона­чально не отреагировала на психодинамическую терапию) сильно напо­минает мой случай с миссис В. Наше лечение закончилось в основном на поверхностном слое, и я не заметил ничего, что можно было назвать «пси­хоаналитическим», в коротком отчете Скатуро. Однако он настаивает, что он достиг «синергизма между поведенческими и психодинамическими видами вмешательства» (с. 209). Именно эта, существующая во многих кругах склонность называть любую форму обращения к прошлому «пси­хоаналитической» или «психодинамической» и присвоение такого же на­звания любому виду способности к самопониманию, просто мутит воду и приводит к ненужной попытке смешать две фундаментально несовмести­мые парадигмы. Как я доказывал на протяжении многих лет (Lazarus, 1976, 1989, 1992), мультимодальная оценка, дающая представление о поведе­нии клиента, его эмоциональных реакциях, ощущениях, представлениях,

Когнициях, межличностных отношениях и биологических процессах, обычно вскрывает матрицу отдельных и не связанных друг с другом про­блем — и во внутриличностном плане, и в зависимости от контекста — что улучшает клиническое понимание широкого ряда основных проблем. Но важнейшее основание действий остается, прежде всего, в рамках струк­туры социально-когнитивной теории (Bandura, 1986) без обращения к по­нятиям из любых других теоретических систем (но с правом заимствова­ния эффективных методик отовсюду).

Что может быть интегрированным?

У меня назначено три пациента — один на 14.00, второй на 15.00 и третий — на 16.00. Работая с первым клиентом, я говорю очень мало. Он погружается в детские воспоминания, а я внимательно слушаю. Время от времени я могу задать вопрос типа «Это разозлило вас?» или «Вы видите связь между этим событием и тем способом, которым вы защищаетесь от критики?» Сейчас и позже я могу сделать комментарий или поделиться наблюдениями. (Я не даю интерпретации — вы делаете или чувствуете х, потому что у — потому что делать интерпретации был бы слишком само­надеянным с моей стороны). Так, я могу сказать: «Мне кажется, что ваша сексуальная неуверенность, возможно, связана с подростковыми воспо­минаниями» или «Я не уверен, что ваша мать обязательно хотела, чтобы вы поверили в это». Мои комментарии открыты для обсуждения — если клиент не согласен со мной, то он или она могут возражать. Я вижу мно­жество различий между психодинамическими интерпретациями и осно­ванными на поведенческой терапии интерпретационными предположе­ниями. Хотя если кто-то мало знакомый со мной или моей ориентацией будет просматривать видеозапись этого сеанса, то он, вероятно, может прийти к выводу, что я практикующий аналитик или, несомненно, явля­юсь психодинамическим психотерапевтом.

Напротив, с клиентом, пришедшим в 15.00, я очень активен и много спорю, энергично анализирую дисфункциональные убеждения и часто обращаюсь к форме сократического диалога. Наблюдатель, вероятно, при­шел бы к выводу, что я отчасти «когнитивный терапевт».

Моя клиентка, назначенная на 16.00, занята репетицией двух важных приближающихся событий в ее жизни — какую речь произнести на цере­монии вручения приза, где она будет получать ежегодную премию своей фирмы как наиболее творческий дизайнер, и как взаимодействовать со

Своей матерью уверенно, а не робко или агрессивно, при разрешении спо­ров. Ролевое проигрывание и тренировка социальных навыков немедлен­но и недвусмысленно поместили бы меня в поведенческий лагерь.

Здесь я хочу отметить, что не являюсь практикующим психодинами­ческим терапевтом в 14.00, когнитивным терапевтом в 15.00 и поведен­ческим терапевтом в 16.00. Скорее, я использую слушание и рефлексив­ные техникиъ 14.00, геятнш/когнитивного переструктурирования в 15.00 и поведенческие техники ъ 16.00. Техники, которые я выбирал, соответ­ствовали моему пониманию специфических потребностей клиента и его ожиданий, а также доказывали, что различные способы оказания помощи дают хорошие результаты. Как методологический эклектик, я могу ис­пользовать оперантные методики или психоаналитические техники, не присоединясь к теориям, породившим эти методы. Я не являюсь интегра­тором теоретическихточек зрения; более того, как я понимаю, во все вре­мена я буду действовать на основании социально-когнитивной теории обу­чения.

Я на протяжении многих лет подчеркиваю, что смесь различных тео­рий может привести лишь к серьезной путанице. Слишком многие кажу­щиеся совместимыми идеи при более тщательном рассмотрении оказы­вались совершенно несовместимыми. Более того, я не встречал ни единого примера тому, что смешение различных теорий приводит к выработке бо­лее действенных техник. Но, повторюсь, я знаю много примеров, когда выбор техник из различных сфер обогащал арсенал клинициста. (Любой желающий оценить степень гетерогенности, которая распространена в сфере психотерапевтической интеграции, может почитать великолепную книгу: Norcross and Goldfried, 1992).

Но термин «интеграция» относится не только к попыткам теорети­ческого слияния. Можно доказать, что для отдельных пациентов наилуч­шие результаты даст интеграция индивидуальной и групповой терапии. Для других может быть сильно показана интеграция психосоциальной терапии с лекарственной терапией. Если так называемый интеграционист фокусируется на применении различных комбинаций методов лечения, то прогресс будет более вероятен. Это может привести к тому, что больше внимания будет обращено на факторы и процессы, которые действитель­но способствуют терапевтическим изменениям — приведение в соответ­ствие выбора техники различных стилей отношений(Beutler and Clarkin, 1990; Lazarus, 1993a). Как подчеркивал Вольпе (Wolpe, 1994), «важный вопрос состоит не в том, в какую теорию вы верите, а в том, каково эмпи­рическое доказательство эффективности конкретного психотерапевтичес­кого образа действия».

Краткий комментарий относительно общих факторов

Как подчеркивали Арковиц (Arkovvitz, 1989) и Норкросс и Ныоман (Norcross and Newman, 1992) существуют три способа интеграции — ме­тодологический эклектизм, теоретическая интеграция и общие факторы. Как я уже подчеркивал, я придерживаюсь эклектического подхода и отно­шусь к теоретической интеграции со значительным подозрением, если не с пренебрежением. Так как я также испытываю некоторые опасения по поводу подхода общих факторов, ради полноты анализа я сделаю несколько кратких замечаний на этот счет.

Подход общих факторов заключается в том, чтобы определить ос­новные составляющие, разделяемые различными терапиями. Большое внимание уделяется выявлению общих тем в несопоставимых системах психотерапии. Главные сторонники этого подхода (например, Beutler, 1987; Frank, 1982; Garfield, 1992; Goldfried, 1982) определяли различные оздо­ровительные процессы — например, повышение уверенности в себе, улуч­шение морального состояния, корректировка эмоциональных пережива­ний, различные формы обратной связи или сила терапевтического союза.

Определение общих факторов может оказаться отчасти полезным, если с помощью этого мы сможем открыть активные составляющие, ко­торые приводят к позитивным результатам. Давайте предположим, на­пример, что Франк (Frank, 1982) правильно определил улучшение мораль­ного состояния как. основу для фактически всех успешных психотерапев­тических действий. Тем не менее, остается открытым вопрос о том, как мы можем достичь этого блестящего результата? Итак, мое мнение сво­дится к тому, что само по себе выделение общих факторов не так уж целе­сообразно. Нам все еще требуется систематическое исследование ключе­вых сходств и существенных различий.

Основной вопрос, над которым я размышляю, это вопрос о том, как лучше всего оценить клинический опыт и предложить новые способы объяснения или исцеления человеческих страданий. Нуланд (Nuland, 1994) рекомендует следующее: «(1) педантичные и лично проведенные наблю­дения всех болезней или неадаптивных состояний; (2) беспристрастный обзор всех существенных публикаций по проблеме; (3) пристальное вни­мание к каждой составной части клинического доказательства, независи­мо от того, подтверждает ли она гипотезу, развиваемую наблюдателем и (4) обязательство не подтасовывать то, что оценивается, при помощи на­копленных данных и приемлемого вывода» (с. 4). Слишком многие энтузиасты — и исследователи, и практики — наивно относятся к способам се­рьезных исследований и слишком легко переходят рамки, определяющие объективность доказательств. Необдуманная интеграция может привести к клинической дезинтеграции!

Я считаю, что основной руководящий принцип эффективной психо­терапии — это незначительная модификация глубокого замечания Гордо­на Пола (Gordon Paul, 1967): Какое лечение, кем проводимое наиболее эффективно для этого человека с этими специфическими проблемами и при каких обстоятельствах? Можно воспользоваться этим афоризмом и, тем не менее, оставаться в рамках определенной школы. Серьезное рас­смотрение того-что-действительно-является-самым-лучшим-для-этого-человека (или этих людей в случае супружеской, семейной или групповой терапии) должно освободить нас от оков нашего образования и суеверий и дать нам возможность быть имеющей большие перспективы службой для людей, которые обращаются к нам за помощью.