В произвольный характер теоретических убеждений я поверил приблизительно в 1964 году, после того, как в течение нескольких месяцев лечил в больнице двух пациентов, а за односторонним зеркалом за моими действиями наблюдали профессионалы с побережья Сан-Франциско. В то время я был убежденным поведенческим терапевтом, не придающим особого значения когнитивным процессам. Неделя за неделей мои коллеги наблюдали, как я осуществлял релаксационные процедуры, систематическую десенсибилизацию, проводил тренинг ассертивности, использовал различные имажинативные методы и предлагал домашние задания. После каждого сеанса проводилось открытое обсуждение рациональности применения определенных процедур или же отказа от них. После 8 или 10 сеансов стало ясно, что у пациентов наблюдается значительный прогресс. Это вызвало горячее обсуждение причин конструктивных изменений. Аудитория включала представителей совершенно разных теоретических школ, и каждый шумно доказывал преимущество своей позиции. Поскольку в ходе дискуссии высказывались прямо противоположные убеждения, мне пришло на ум, что какими бы в действительности ни были лежащие в основе изменений процессы, большинство выступающих (включая и меня) по всей видимости заблуждалось. Все соглашались в том, что прогресс налицо, но никто точно не понял, почему эти цели были достигнуты.
Это послужило для меня основным стимулом для формирования эклектического в методическом плане мировоззрения (Lazarus, 1967,1989а). Как подчеркивал Лондон (London, 1964), к нашим пациентам мы применяем методы, а не теории — хотя
Теоретическое обоснование личности будет в значительной степени определять, какие методы приемлемы, а какие нет (см. Davison and Lazarus, 1994, 1995). По-видимому, имеет смысл выбирать эффективные техники из любых систем, не стремясь непременно привязывать их к теории, в рамках которой они появились. Следовательно, вовсе не обязательно придерживаться принципов экзистенциальной терапии Франкла (FrankI, 1967), чтобы использовать его метод «парадоксальной интенции», и каждый может свободно использовать «технику пустого кресла», не являясь горячим сторонником гештальт-терапии или психодрамы (см. Lazarus, 1995). Читателю, который интересуется ролью теории в психотерапевтической интеграции, имеет смысл ознакомиться со статьей Арковица (Arkowitz, 1989).
В мультимодальной терапии особое внимание к выбору и использованию специальных техник — совсем не прихоть. Моя1 основная позиция вкратце может быть сформулирована следующим образом: эклектизм оправдан в том случае, когда нет хорошо описанного предпочтительного метода лечения определенных нарушений или когда хорошо обоснованные методы не дают желаемого результата. Рассмотрим к примеру лечение агорафобии, с приступами паники или без них. Существует несколько детально описанных, эмпирически обоснованных и настойчиво рекомендуемых процедур лечения (Barlow, 1988; Carter, Turovsky and Barlow, 1994). Например, Барлоу (Barlow, 1988) утверждает: «Исследователи во всем мире наглядно демонстрируют, что использование естественных условий является центральным ингредиентом поведенческого лечения агорафобии, и что этот процесс по существу более эффективен, чем ряд надежных альтернативных психотерапевтических процедур» (с. 407).
Однако когда эти процедуры, несмотря на правильное выполнение, не дают желаемых результатов, можно поискать менее распространенные процедуры или попытаться создать новые стратегии (см. Davison and Lazarus, 1995). Вероятно,
Клиническая эффективность находится в прямой зависимости от ассортимента эффективных тактик, стратегий и методов, которые практикующий специалист имеет в своем распоряжении. Тем не менее, неразборчивое импортирование техник откуда угодно без серьезного логического обоснования может привести лишь к синкретической неразберихе (см. Lazarus, 1989a, 1995). Систематическая, обоснованная, методически эклектичная ориентация противоположна такому пониманию эклектизма как хаоса и отсутствия системы (Lazarus and Beutler, 1993; Lazarus, Beutler and Norcross, 1992).
В последнее время в многочисленной литературе по лечебному режиму, в журнальных статьях и отдельных книгах акцент делается на многонаправленные, многофакторные и полиметодические подходы. Терапевтические руководства обычно рекомендуют использование комплекса техник. Например, для лечения панических состояний Барлоу и его коллеги (Barlow, 1988; Barlow and Cemy, 1988; Barlow and Craske, 1989) советуют использовать комбинацию из нескольких компонентов: обучение релаксации, дыхательная переподготовка, когнитивное переструктурирование и раскрытие внутренних сигналов, которые инициируют панику. Схожим образом предпочтительное лечение обсессивно-компульсивных нарушений включает воздействие на пугающие стимулы и ответное предупреждение, часто в сочетании с фармакологическим лечением (например, использование серотонина). Лечение шизофрении требует не только применения антипсихотических препаратов, но и тренировки социальных навыков, профессиональной реабилитации, поддерживающей занятости; все это выступает как составной элемент полного контроля над обстоятельствами (Mueser and Glynn, 1995). Даже метод десенсибилизации и переработки движений глаз Шапиро (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR; Shapiro, 1995) — это многоаспектный (можно сказать, почти мультимодальный) метод, в котором исполь —
Зуется точная и систематическая комбинация поведенческих, эмоциональных, сенсорных, имажинативных, когнитивных и межличностных компонентов.
Вышеупомянутые лечебные комбинации можно использовать и без обращения к эклектике, а просто полностью копируя их из строго определенной области когнитивно-поведенческой терапии. Существует крайне мало данных, подтверждающих мнение о том, что клинические результаты улучшаются при использовании психодинамических, гешталь-тских или любых других неповеденческих техник или процедур в дополнение к стандартным когнитивно-поведенческим методам. Тем не менее, потенциал для клинического обогащения есть. Опять-таки, необходимо подчеркнуть, что произвольное сочетание различных техник недопустимо. Ламберт (Lambert, 1992) предупреждал, что определенные эклектические практики «могут породить такие виды терапии, которые, даже менее эффективны по сравнению с подходом той школы, от которой они произошли» (с. 122). Каждин (Kazdin, 1984) пришел к схожему выводу и подчеркнул, что «необдуманная интеграция специальных принципов, которые не имеют должного подтверждения, может в большей степени препятствовать прогрессу» (с. 142). Каждин (Kazdin, 1996) представил чрезвычайно убедительное, всестороннее и демонстрирующее его высокую эрудицию рассуждение о том, каковы аргументы за и против различных лечебных комбинаций. Вилсон (Wilson, 1995) также остро критиковал психотерапевтическую интеграцию. Он подчеркивал, что до тех пор, пока не будет установлен соответствующий руководящий принцип, выбор техник может основываться на довольно непостоянном, случайном и субъективном критерии.
Те, кто пытается смешивать различные теории в надежде создать более эффективные техники, обычно заходят в тупик просто потому, что при окончательном анализе основные противоречия между особыми теориями делают невозможным их
Осмысленное использование (см. Приложение 5). Таким образом, широко распространенная тенденция объединять поведенческие и психодинамические теории приводит лишь к сочетанию поверхностных или фенотипических характеристик в результате (как великолепно доказал Франке (Franks, 1984)) фундаментальной несовместимости. Существуют отдельные исключения — например, большие надежды подает слияние общих системных теорий с принципами когнитивно-поведенческой терапии (см. Kwee and Lazarus, 1986), с чем согласен Франке (Franks, 1982). Те, кто ищет глобальную теорию личности, ссылаются на работу Стаатса (Staats, 1996), который создал унифицированную теорию психологического бихевиоризма.
Литература когнитивно-поведенческого направления обосновывает предпочтительные способы лечения широкого спектра нарушений, включая дезадаптивные привычки, страхи, фобии, связанные со стрессами трудности, половые дисфункции, депрессию, нарушения питания и посттравматические стрессовые нарушения (Seligman, 1994). Учебник обоснованных методов лечения для взрослых (Hersen and Ammerman, The Handbook of Prescriptive Treatments for Adults, 1994) описывает ранее упоминавшиеся нарушения, а также деменции, злоупотребление психоактивными средствами, соматические нарушения, сложные личностные нарушения, различные другие личностные нарушения, психофизиологические нарушения, контроль боли, различные формы жестокости. Существует относительно немного эмпирически валидных приемов лечения, выходящих за рамки когнитивно-поведенческой терапии (см. Chambless, 1995). Два заслуживающих внимания исключения это межличностная психотерапия депрессивных состояний (Klerman, Weissman, Rounsaville and Chevron, 1984) и лечение булимийного невроза (Fairburn, 1993). Когда пациенты обращаются с проблемами из любых вышеупомянутых областей, хорошо осведомленный и порядочный терапевт будет использо —
Вать тот подход, который признан предпочтительным (или отошлет пациента к тому, кто более опытен в проведении необходимых процедур, кто, вероятно, ускорит и обеспечит наиболее быстрые и долговременные результаты лечения).
А теперь мы вернемся к специальным методам, которые составляют сущность краткосрочной комплексной терапии, то есть к мультимодальному подходу.