ОБУЧЕНИЕ

Библиотерапия также может быть крайне полезной. Если картина стоит тысячи слов, определенные книги не стоят и ты­сячи сеансов — но они могут чрезвычайно ускорить терапию. У меня есть копия книги «Я могу, если захочу», которую я на­писал с Алленом Феем (Allen Fay) в 1970-х годах и которая все еще переиздается (Lazarus and Fay, 1992). В ней говорится, что

Человек, в отличие от других видов на земле, обла­дает уникальной способностью к немедленным изме­нениям. Люди способны принимать безотлагательные и долговременные решения, которые могут оказывать огромное влияние на их эмоциональное состояние. Другими словами, даже если кто-нибудь реагирует не­правильно или «невротично» на данную ситуацию не­прерывно в течение многих лет, систематические кор-рекционные упражнения нередко могут решить проблему здесь и сейчас (с. 16).

Кроме того, эта небольшая книга обращается к мифам об изменениях, подчеркивая, что терапия — это обучение, показы­вает, как много несчастий создают сами люди, и анализирует, почему многие люди не меняются (см. также Lazarus, Lazarus and Fay, 1993).

Принятие дидактической установки на выполнение клиен­тами своих домашних заданий часто требует инструктирова­ния со стороны терапевта. Утверждения следующего типа под­готавливают клиентов к участию в лечебном процессе: «Если Вы хотите достигнуть физической формы, Вы не получите ее, просто читая книги по этой теме, разговаривая об этом и думая как стать физически здоровым — Вы будете вынуждены делать определенные вещи, например, выполнять физические упраж­нения и следовать здравой диете. Если Вы хотите научиться печатать на машинке или играть на музыкальном инструменте, опять-таки наставления без активной практики в течение мно­гих недель ничего не дадут. То же самое и с психотерапией, которая на самом деле является формой прикладной психоло­гии и формой эмоциональной зарядки. То, что Вы делаете, и те действия, которые Вы предпринимаете и выполняете между се­ансами, будут определять, получите ли Вы пользу или будете просто топтаться на месте».

На мой взгляд, клиентов необходимо вывести из широко распространенного заблуждения по поводу чрезмерно высокой

Оценки инсайта. Представление о том, что для обеспечения эффективности терапии надо исследовать прошлое и устано­вить его связи с настоящим, глубоко укоренилось в нашей куль­туре, и оно все еще разделяется краткосрочными психодина­мическими терапевтами. Данные же говорят об обратном — методы, которые опираются в основном на руководство, тре­нировку навыков и решение проблем, эмпирически более эф­фективны, чем разговорная терапия (Chambless, 1995).

Многие терапевты придерживаются ошибочного убеждения в том, что им необходимо узнать огромное количество подроб­ностей о клиенте прежде, чем они смогут целенаправленно и эффективно проводить вмешательство. Они решительно отбра­сывают тот факт, что необязательно знать почти все о клиенте, чтобы действительно помочь ему. Это может особенно поме­шать, когда клиентом является душевно здоровый профессио­нал. Я недавно лечил женщину, которая является практикую­щим психологом. Ее здравоохранительная компания позволила ей пройти девять сеансов. После первой встречи я понял, что нам потребуется только три или четыре. Моя оценка явно пока­зывала, что ей требуется выработать отдельные ассертивные реакции в отношениях со своим мужем и детьми, которые обыч­но использовали ее. Однако она сама, пройдя недавно психо­логический тренинг, настаивала на долгом разговоре со мной с обсуждением излишних деталей, внутренних факторов ее се­мейной истории, которые повлияли на ее склонность вести себя неуверенно. Мои тактичные попытки перейти к другому и сфо­кусироваться на моменте «здесь и сейчас» встречали сопротив­ление с ее стороны. Пятый сеанс я начал с фокусированной лекции. Вначале я высказал мнение, что изменения требуют того, чтобы человек знал причины своего поведения. Потом я поставил под сомнение убеждение в том, что изменения требу­ют много времени, и подверг резкой критике миф, в соответ­ствии с которым быстрые изменения поверхностны и кратко-временны. В конце я подчеркнул, что психологические и

Поведенческие изменения требуют решения проблем и приоб­ретения новой реакции здесь и сейчас, а не озабоченности пре­жним. «Если Вы принимаете эти исходные условия, — добавил я, — то мы можем двигаться дальше и достичь нашей цели. Если Вы не согласны с тем, что я сказал, то и девяти сеансов будет совершенно не достаточно». Она вроде бы восприняла сооб­щение, и мы сфокусировались на ее нынешней семейной пас­сивности. (Она была адекватно ассертивна вне своей нуклеар-ной семьи.) Когда она пришла на девятый, последний сеанс, она сказала: «Здорово! Вы попали в точку!» и сказала, что она благодарна мне за свои изменения и что ее муж и дети также извлекли пользу из ее терапии.

Терапия, очевидно, не будет краткосрочной и эффективной, пока не будут реализованы постановка четко сформулирован­ных целей, быстрое определение ключевых проблем и форму­лирование эффективного плана лечения. Если рассматривать терапию как обучение, потребность в хорошем планировании уроков становится в клинической и консультативной деятель­ности не менее насущной, чем в формально дидактической или педагогической.

Многие терапевты подчеркивают исключительную важ­ность отношений между клиентом и терапевтом и в связи с этим считают необходимым построить взаимоотношения прежде, чем клиент начнет достаточно доверять терапевту, чтобы при­нимать наблюдения терапевта, не говоря уже о выполнении за­даний. По моему опыту, контакт можно установить очень быс­тро. Часто полное использование эффекта ореола и плацебо-эффекта позволяет с легкостью создать непосредствен­ные отношения. Так, когда я отсылаю кого-нибудь к коллеге, я обычно даю ему или ей большую фору. Я не обманываю и не искажаю, но я выделяю самые позитивные черты того, к кому направляю. «Доктор Франк является и школьным, и клиничес­ким психологом, так что он сможет дать Вам лучший совет по поводу синдрома дефицита внимания и гиперактивности у Ва —

Шего сына. Он еще и великолепный супружеский терапевт, так что он будет наиболее полезен при рассмотрении проблем бра­ка. Кроме того, у него большой опыт работы с людьми и он часто достигал успеха в помощи тем, кому не смогли помочь прежние доктора». «Я советую вам обратиться к доктору Принс, которая недавно получила докторскую степень Рутгерского уни­верситета. Она была одной из моих лучших студенток, она по­дает большие надежды и очень хорошо подготовлена. Пожа­луйста, имейте в виду, что каждый год на программу клинического обучения мы принимаем только 8 студентов из более чем 400 претендентов. Эти восемь человек — настоящие сливки терапевтического сообщества. Так что сказать Вам, что доктор Принс, на мой взгляд, специалист номер один в своем классе, это на самом деле ничего не сказать». По существу, если направление проводится таким образом, длительное построе­ние взаимоотношений зачастую излишне.

Тем не менее, вопреки импрессивной наработке, умелой рекламе эффекта ореола и чьих-то самых горячих усилий ус­тановить позитивный рабочий союз, может возникнуть не­приятие с первого взгляда. Я отсылал людей к коллегам, ко­торых я высоко оценивал и давал хорошие рекомендации, а клиент говорил мне: «Я только бросил взгляд на доктора Э. и понял, что не хочу провести с ним ни дня, не говоря уже о том, чтобы рассказывать ему о моей личной жизни». Я уве­рен, что мы все имели опыт подобного рода. Принято счи­тать, что так называемый «отрицательный перенос» — впол­не стоящее объяснение. Я всегда питал сомнения на сей счет на том основании, что некоторые люди просто не могут ус­тановить продуктивные связи и успешно работать с други­ми. Это мнение было явно подтверждено результатами Хер-мана (Herman, 1991, 1992), в соответствие с которыми схожесть терапевта и клиента по Опроснику мультимодаль-ного структурного профиля является хорошим предсказате­лем результатов психотерапии. В краткой или краткосроч —

Ной терапии, если клиент и терапевт не «наладили хороших отношений» в первые два сеанса, то благоразумнее напра­вить клиента к другому врачу.

Налаживание отношений, установление понимания, разви­тие доверия, формирование тесного рабочего союза — это необ­ходимое, но часто не достаточное условие для достижения зна­чительных терапевтических целей. В контексте хороших отношений между терапевтом и пациентом обычно необходимы компенсирующие действия. Глава 8 содержит простые, но дей­ственные модели, которые могут изменить жизнь людей, не тра­тя время зря. Пассивные и рефлексивные терапевты — это про­клятие для эффективного процесса краткосрочной психотерапии.