Хотя тема границ в психотерапии не специфична для краткой или краткосрочной терапии, тем не менее, она очень важна; проблема границ может даже мешать процессу эффективного лечения, поскольку иногда препятствует принятию своевременного решения. Специальные границы, как принято считать, защищают пациентов от эксплуатации и других форм использования и дискриминации, и предполагают уважение к пациенту, честность во взаимоотношениях с ним, обеспечение конфиденциальности и осведомленного согласия (см. American Psychologist, 1992, Vol. 47, No. 12). Во многих областях эти ключевые принципы, вполне достойные по сути, доводят тех, кто ими руководствуется, до абсурда, трансформируясь в ригидные, строгие правила, заставляющие врачей быть дистанцированными и холодными.
Возможно, самые серьезные нарушения границ имеют место в тех случаях, когда терапевт пренебрегает своей ответственностью, вступая в сексуальные отношения с пациентом. Однако некоторые авторитетные специалисты, по-видимому, зациклены на сексе и считают любое пересечение границ «скользкой дорожкой», которая вероятней всего завершится сексуальной связью (см., например, Gabbard and Nadelson, 1995а; Gutheil, 1989, 1994). Может быть, что не имеющие этических принципов, хищные терапевты с сексуальными намерениями в уме могут начать подготавливать почву, назначая встречи с клиентом на время, когда никого больше нет, затягивая терапевтические сеансы, пускаясь в неуместные личностные откровения, используя вызывающий неподобающий язык, назначая встречи за пределами офиса, предлагая услуги, выходящие за рамки служебных обязанностей, делая подарки, чрезмерно занижая или отказываясь от гонорара и делая кажущиеся невинными физические увертюры. Тем не менее, в руках
Порядочного и профессионального терапевта многие из вышеперечисленных действий могут значительно повысить эффект от лечения. Таким образом, избирательное самораскрытие, желание встретиться с клиентом лишний раз, выход за рамки временного интервала сеанса, использование случайных встреч за пределами комнаты консультанта, гибкий график оплаты могут исключительно улучшить взаимоотношения и усилить позитивный терапевтический эффект.
Тем не менее, Габбард и Наделсон (Gabbard and Nadelson, 1995b) предостерегают нас, утверждая, что даже доброжелательные, честные, порядочные, исполненные лучшими намерениями терапевты «увлекаются ощущением любви к пациенту или своими нуждами во время личных стрессов» (с. 1346). Они подразумевают, что только осознание и категорический отказ от пересечения границ может компенсировать склонность терапевта пасть жертвой личных пристрастий. Ревностное принятие идеи скользкой дорожки может только способствовать таким подозрениям, которые препятствуют проницательности клиницистов и разрушают способность помогать. Фей (Fay, 1995) указывал на существенную логическую ошибку аргумента «скользкой дорожки». «Сексуальному использованию пациентов врачами обычно предшествует другое поведение (например, самораскрытие); следовательно, врачи, которые занимаются такими несексуальными «нарушениями границ», вероятно, используют своих пациентов и сексуально» (с. 1345).
Поймите меня правильно. Все практикующие терапевты должны понимгть Важность существования границ, чтобы улавливать, что именно является нарушением границы, и осознавать потенциальные последствия этого. Мы всегда должны уважать достоинство клиента, защищая его или ее от любой вредной (и в особенности непреднамеренной) опрометчивости. Таким образом, следует усердно избегать сексуального контакта, использования любого вида злоупотреблзния различием
В положении. Часто из внимания упускается тот момент что существует громадная разница между нарушением границ и пересечением их при определенных обстоятельствах.
Например, терапевт лечит подростка и хочет назначить встречу матери мальчика, которая очень занята на работе. График матери таков, что наиболее удобное время — это время обеда, и она предлагает встретиться для разговора в местном ресторане. Обед с клиентом в ресторане многим может показаться типичным примером двойственных отношений и как следствие — нарушения границ. На самом деле, в том случае, если терапевт, скажем, подозревает, что у матери есть некие романтические намерения, я бы порекомендовал перенести встречу в профессиональную обстановку. Однако если нет никаких причин заранее подозревать ее в наличии скрытых мотивов, почему бы не пойти на встречу, обсуждая мальчика в удобном для обоих месте, будь то рабочее место матери, вестибюль отеля, парк, ресторан или еще что-нибудь? Если возникнут непредвиденные трудности, то их можно разрешить соответствующим образом. Кстати, я обычно не предлагаю варианты, связанные с пересечением границ. Некоторым клиентам неприятна сама возможность появиться на публике с терапевтом. Но если клиент сам делает предложение такого рода, можно быстро рассмотреть доводы за и против и действовать.
Что такое на самом деле двойственные отношения? Все ли двойственные отношения обязательно вредны для успешной терапии? Клиенты или терапевты, которые включены в какой-то совместный бизнес, разворачивающийся параллельно ходу терапии, очевидно, вступают в двойственные отношения. По моему мнению, это может иметь положительный, нейтральный или негативный результат, в зависимости от индивидуальных обстоятельств, но обычно я решительно предостерегаю против такого хода событий, потому что на этом пути, как мне кажется, их подстерегает слишком много темных моментов.
В разных ситуациях у меня была возможность читать книги по деловому менеджменту, предназначенные для президентов компаний и менеджеров среднего звена, которые интересуются успешными организационными изменениями. Авторы этих книг высказывают свое мнение о моделях успешного ведения бизнеса, взаимодействия со служащими и достижения целей. Практически все они так или иначе подчеркивают важность смелости усомниться в существующих нормах и принципах власти. Рекомендации этих организационных консультантов и советы, предлагаемые большинством краткосрочных и ориентированных на действие психотерапевтов, необыкновенно схожи. Меня особенно поразил Катценбах, который в своей книге «Реально изменившиеся руководители» (Katzenbach, Real Change Leaders, 1995), обсуждал личностную инициативу в терминах выхода за определенные рамки, проле-зания в бутылочное горлышко, нарушения статус-кво и поиска выхода из любого положения. Действительно эффективные терапевты, как и реально изменившиеся руководители Катценба-ха, это не испуганные конформисты, а отважные и инициативные специалисты, готовые пойти на оправданный риск.
Несколько лет назад, когда я читал книгу по психодраме (Kellermann, 1992), на меня произвела особое впечатление оценка клиента, которого лечила Зерка Морено (Zerka Moreno), одна из основательниц психодрамы. Когда клиентку спросили, что, как она считает, больше всего помогло ей, она сказала:
Самым важным для меня было то, что у меня установились близкие отношения с Зеркой, своего рода дружба, которая выходила за рамки обычных отношений между пациентом и клиентом. Она приглашала меня в рестораны и на прогулки и обращалась со мной так, как никогда не делала моя собственная мать. Эта дружба оказала такое большее влияние на меня, что я могу ощущать ее результаты до сих пор! (с. 133)
Какой вывод можно сделать из этого откровения? Что всех наших клиентов следует приглашать в ресторан и на прогулки? Едва ли. Суть в том, готов ли и способен ли терапевт пересекать определенные границы в тех редких случаях, когда это, вероятно, будет приводить к полезным результатам, или же не готов и не способен. Как я подчеркивал в другой работе (Lazarus, 1995), обычно нецелесообразно пренебрегать строгими ограничениями при наличии серьезной психопатологии. Это касается не только случаев явного психоза, но и тех пациентов, у кого налицо инертная агрессивность, антисоциальные, истерические, параноидальные, нарцистические, шизоидные нарушения или пограничные состояния личности. При таких обстоятельствах настойчиво рекомендуется строгое соблюдение определенных границ. Но практикующие врачи (к сожалению, их немало), которые устанавливают строгие правила пересечения границ, не смогут оказать помощь тем, кто в противном случае мог бы извлечь пользу из их услуг.
Например, один мой клиент, финансово обеспеченный биржевой маклер, обратившийся за лечением по поводу чрезмерной склонности к самокритике и недостаточной уверенности в себе, работал со мной почти 3 месяца, и мы значительно продвинулись в работе. К концу лечения он сказал: «Не придете ли Вы с Вашей женой ко мне на обед?» В подобных ситуациях у врача есть лишь тысячные доли секунды, чтобы решить, как лучше отреагировать на такого рода заявления клиента. Я сразу же почувствовал, что это была проверка. Если бы я стал колебаться, он бы почувствовал, что его не принимают во внимание и не поддерживают. В этом случае мне показалось, что скрытое сообщение в его предложении сводилось к следующему: «Давайте посмотрим, насколько подлинны те основания, на которых мы построили все наши терапевтические отношения. Вы подчеркивали равенство как философию жизни и утверждали, что я вам ровня. Следовательно, у вас нет серьезных оснований отклонять мое приглашение. Ваш отказ обесценит
Все, что вы утверждали». Если бы я сказал: «Давайте вернемся к этому, когда терапия будет закончена», он вероятно услышал бы в этом больше чем личностное неприятие и пришел бы к выводу, по всей видимости бесповоротному, что я врал ему. Поэтому я просто сказал: «Я не знаю, свободна ли в этот день моя жена, но я буду рад принять Ваше предложение». Мы пообедали в их доме в тот раз, встретились с их хорошими друзьями, которые знали ситуацию, и приятно провели вечер. Пару месяцев спустя, как принято в обществе, клиент со своей женой обедали у нас в гостях. Эти временно «двойственные отношения» дали клиенту то подтверждение, которого он желал. Это оказало на меня сильное впечатление: если бы я руководствовался книжными рекомендациями и отказался вступить в такого рода социальные отношения, то терапевтические цели, возможно, были бы низвергнуты.
Как часто я принимал приглашения на обед от клиентов? За 40 лет практики, мне кажется, их было не более полдюжины. Честно говоря, было немало клиентов, с которыми любые формы социальных контактов, даже если они и не имели противопоказаний с медицинской точки зрения, были бы утомительной работой. Обычно можно вполне конструктивно справиться с этими ощущениями неприятия, если по-доброму отклонить такого рода приглашения. Однако вышеупомянутый случай был исключением.
По-видимому, слишком многим терапевтам необходимо считать себя чрезвычайно могущественными лекарями. В результате они обычно воспринимают своих пациентов как инфантильных и обладающих явной патологией, но в то же время чрезвычайно хрупких, существ. Книга Андерсона (Anderson, 1992) является ярким примером такого подхода. Он описывает всех клиентов, обращающихся за психотерапевтической помощью, как совершенно инфантильных, неспособных принять независимое или зрелое решение, и совершенно не умеющих устанавливать согласованные отношения людей. Не все врачи
Впадают в подобную крайность, но формулируемые ими ограничения, тем не менее, бесчисленны. Например, они усердно избегают раскрытия любой личностной информации; они отказываются принять даже символические подарки от клиентов; они воздерживаются от любой реакции, которая могла бы показаться неформальной или случайной, а не строго профессиональной; и они придерживаются множества других абсолютистских предписаний, основанных на замечании, что никогда нельзя принимать от клиента что-либо кроме оговоренного заранее гонорара за работу. Я делаю эти выводы главным образом на основе того, что мои практиканты рассказывали мне о своих супервизорах. Показательно, что Милтон Эриксон (Milton Н. Erickson), бесспорно один из наиболее творческих и эффективных терапевтов нашего времени, постоянно не считался с предписаниями других людей — «он, бывало, делал домашние визиты… приглашал в ресторан так же, как и на сессию в свой офис» (Haley, 1993, с. 88). Многие терапевты ужаснулись бы, узнав, что комнатой ожидания Эриксону служила его собственная гостиная, где его дети играли рядом с ожидающими пациентами. «И подумайте, его дети играли с пациентами, кое-кто из которых, как он описывал, был действительно весьма и весьма странным… за домом лаяла собака, и его жена кричала на детей» (Haley, 1993, с. 82-83).
Как мне кажется, на вопрос о допустимости пересечения границ следует отвечать в каждом индивидуальном случае. Всякий раз, когда терапевт близок к пересечению границ, необходимо исследовать свои собственные мотивы и подсчитать все за и против, и, вероятно, лучше воздерживаться от намеренного риска. Например, я собирался попросить клиента, если ему не сложно, забрать мою отремонтированную теннисную ракетку из магазина, который находится рядом с его работой. Я начал сомневаться и обдумал это все более тщательно. Он, вероятно, расценил бы эту просьбу как использование с моей стороны, хотя было абсолютно не так. У него могло возникнуть
Ощущение, что я использую его как мальчика на побегушках. Поэтому я отбросил эту идею и проехал 14 миль туда и обратно, чтобы забрать свою ракетку. Кому-нибудь другому я бы, не сомневаясь, сказал: «Эй, Чарли, будь другом, ты не захватишь мою теннисную ракетку из магазина?» Зная наверняка, что он будет рад сделать для меня это небольшое одолжение.
Доказано, что компетентные терапевты при работе со своими клиентами склонны в большей степени опираться на клинические оценки, нежели на готовые рецепты. Тем не менее, наилучший совет менее опытным практикующим врачам или тем, относительно здравого смысла кого возникают некоторые сомнения, избегать общепризнанных видов нарушений границ. Но если клиент имеет любезность приготовить для вас горячий напиток в холодный зимний день, любезно примите его — если только вы не подозреваете, что в нем есть яд!