Научиться постоянно с. полной ясностью представлять себе, что никто не может быть счастлив совершенно, возможно, являет собой самый прямой путь для того, чтобы стать совершенно счастливым. Конечно, не. существует никого, кто был бы полностью счастлив, но существует множество уровней в наших страданиях; в том-то и беда. Г. К. Лихтенберг. Книжечка утешений
Чаще всего стратегический подход в терапии подвергается критике из-за недостатка данных, относящихся к реальным результатам этого терапевтического стиля. Действительно, исследователи, посвятившие себя сравнительной оценке результатов, относящихся к различным видам психотерапии, жалуются на тот факт, что авторы-стратеги никогда еще не представляли систематических данных о результатах своей терапевтической работы, что позволило бы провести подобное сравнение.
Критика становится еще более жесткой, когда из-за недостатка в систематических данных приходят к утверждению, что стратегический подход в терапии кажется слишком чудотворным и магическим, чтобы его можно было рассматривать как повторяемую и достоверную психотерапевтическую модель. Вне всякого сомнения, все это следует отнести на счет того, что авторы-стратеги до сих пор не придавали должного значения и не уделяли достаточного внимания представлению данных о результатах применения своей терапевтической модели в общепринятой манере, свойственной психологическим и социальным исследованиям. Дело в том, что эти авторы заслуженно уделили много места новаторским теоретическим перспективам и описанию утонченных и иной раз эксцентричных видов
169
Терапевтического вмешательства, которые при сравнении с терапевтическими процедурами других терапевтических моделей зачастую могут казаться Слишком Эффективными и почти магическими. Стороннего наблюдателя дискуссии между различными видами психотерапии еще более может удивить, каким образом системный подход и его стратегическая эволюция, основывая свою теорию и практику на строгой методологии исследовательских наблюдений (использование видеозаписи, одностороннего зеркала, групповой работы и т. д., по поводу чего читатель отсылается к третьей главе), может уделять столь мало внимания фундаментальном}’ аспекту методологической строгости, а именно — оценке и систематическому представлению результатов. Может даже показаться, что эта утонченная теоретическая и прикладная концепция пренебрегает необходимостью представления данных о собственных результатах в том виде, как это принято в сообществе исследователей. И действительно, попытки систематического представления реальных результатов терапии редки и ограничены (см.. напр.. Weakland Et Ah, 1974).
Явно выраженным доказательством этого вопиющего неравенства между объемным количеством системной и стратегической литературы, излагающей теории и терапевтические процедуры, и недостаточностью систематического представления данных о реальных результатах терапии, является отсутствие ссылок на системный и стратегический подход в литературе, посвященной сравнительному исследованию различных видов психотерапии. Малое количество существующих данных, относящихся к этому подходу, либо совсем не принимается в расчет из-за своей недостаточности, либо включается в данные, относящиеся к результатам эклектических типов психотерапии.36
Для оошего оозора литературы, пополненного новепшпми данными по сравнительному7 исследованию результатов в психотерапии, см.: Garfield (1980). Sirigatti S. (1988).
170
Впрочем, мы согласны с Сиригатти37 в том, что если авторы системного и стратегического направления желают, чтобы их результаты принимались во внимание исследователями, то они должны представлять их научному сообществу в манере, присущей социальным исследованиям, для того чтобы эти результаты были сравнимы с данными, относящимися к другим видам психотерапии.
На основе этих рассуждений и в попытке расчистить поле от подобной критики, которую мы между тем считаем оправданной, на последующих страницах будет представлено количественное исследование результатов применения стратегического подхода, описанного выше, на довольно многочисленной и разнородной выборке субъектов исследования.
Однако, прежде чем приступить к изложению и обсуждению данных, необходимо остановиться на методологических критериях подобного количественного исследования, с тем чтобы показать выбранную нами эпистемологию, находящуюся в основе использованных критериев. Методологические критерии
1. Концепция эффективности терапии
Количественная оценка эффекта или достигнутого посредством терапевтического вмешательства результата является, безусловно, одним из самых колких аргументов в психотерапии.
Трудность оценки объясняется тем. что различные психотерапевтические школы опираются на различные критерии определения эффективности терапии, что является неизбежным следствием различий в теоретических подходах, которые зачастую занимают противоположные позиции.
Например, для юнгианского аналитика эффектом терапии станет достижение личностной «индивидуации», в то Личный доклад, Сьена, 1988.
171
Время как для сторонника поведенческого подхода успехом терапии является «вырождение» поведенческих симптомов.
И это только один из многочисленных примеров различия в концепциях относительно целей терапии и оценки результатов с точки зрения эффективности или неэффективности лечения. Представляется логичным тот факт, что различные теории человеческой личности предусматривают для достижения различные цели, и что различные цели, в свою очередь, предусматривают различающиеся между собой параметры оценки достигнутого результата.
И опять же. результаты наших наблюдений определяются нашим восприятием и нашими концепциями. Другими словами, именно принятая нами теоретическая концепция о «человеческой натуре» определяет наши критерии оценки того, что есть здоровье н болезнь, норма н патология и, следовательно, вытекающее из них понятие «выздоровление» и. соответственно, цели терапии. Следствием этого в панораме психотерапии является многообразие различных понятий «выздоровления» и многообразие различных представлений об эффективности лечения. Тем не менее, как подсказывает Сиригатти (1988, 230). кажется, что в настоящий момент существует некоторое согласие в определении эффективности вмешательства, если оно приводит к:
• уменьшению симптоматики:
* увеличению продуктивности в работе;
* улучшению в сексуальной сфере п в сексуальном влечении;
• улучшению в межличностных отношениях;
* повышению способности разрешать обычные психологические конфликты;
• повышению способности сопротивляться ежедневному стрессу.
Как было показано во второй главе, стратегический подход в терапии не руководствуется какой-либо теори —
172
Ей, которая определяет концепцию нормальности и анормальности, и не руководствуется какой-либо теорией, описывающей абсолютным образом характеристики «человеческой натуры»: он. скорее, примыкает к Философии конструктивистского познания, Которая, опираясь на идею невозможности свести человеческую натуру и поведение к единственному, всеохватывающему’ описанию и объяснению, помещает в фокус своего интереса способы, с помощью которых можно сделать наши отношения с реальностью более функциональными. На основании этой теоретической перспективы эффективность терапевтического вмешательства определяется решением специфической проблемы, предъявляемой пациентом или пациентами.
Концепция «выздоровления» включает в себя не достижение гипотетического и невозможного состояния абсолютного отсутствия проблем, а преодоление специфической, переживаемой субъектом (или субъектами) проблемы в определенный момент и в определенном контексте его (или их) жизни. Стало быть, оценка результатов терапии, безусловно, может быть согласована с вышеприведенными критериями, о которых договорились исследователи, однако мы вновь настаиваем на том факте, что никакое абсолютное обобщение невозможно и что необходимо рассматривать успех или неуспех, исходя из поставленных целей. Поэтому Успехом терапии Станет реальное и окончательное решение предъявленных пациентом проблем и достижение целей, согласованных с ним в начале терапии.
Кроме того, успех и неуспех могут иметь различные уровни, и поэтому следует принимать во внимание не только категории «решенных» и «нерешенных» случаев, но и категории, относящиеся к случаям значительного или незначительного улучшения, так же как представляется важной опенка возможности ухудшения проблемы в результате терапии (5т§аШ. 1988, 221). Ниже будут определены критерии эффективности, принятые в данном количественном исследовании.
173
Эффективность вмешательства
Для оценки эффективности вмешательства мы использовали два параметра:
1.Эффективность, продемонстрированная вмешательством в процессе его осуществления, а именно — оценка окончательных результатов терапии. Были ли достигнуты в конце терапии цели, заданные и согласованные с пришедшим за помощью субъектом? Были ли решены проблемы, предъявленные пациентом, и прекратили ли они свое существование к концу вмешательства? Произошло ли смешение симптома?
2.Эффективность лечения во времени. А именно: сохраняются ли во времени достигнутые к концу терапии результаты или же проявляются рецидивы или расстройства, замещающие изначальные?
С этой целью проводилось Последующее наблюдение Пациента по истечении трех месяцев, шести месяцев и одного года с момента окончания терапии. Исследование проводилось при помощи интервью не только самого пациента, но и его семьи или партнера: опрос был структурирован в соответствии с приводимыми Сиригатти (1988) моментами и в соответствии с целями, заданными и согласованными с пациентом в начале терапии. Мы считаем случай решенным и, следовательно, вмешательство полностью успешным только в том случае, когда, помимо положительного исхода согласно критерию эффективности 1, был достигнут положительный результат по критерию эффективности 2. Другими словами, в том случае, когда исчезновение симптома и проблемы в конце, терапии сохраняется во времени без появления рецидивов или симптомов, замещающих изначальные.
В дальнейшем, на основании данного методологического критерия, оценка результатов лечения подразделялась
На пять категорий.
174
Решенные случаи — это случаи полного решения проблемы к концу терапии и отсутствие рецидивов в течение одного года.
Случаи значительного улучшения — это случаи полной ремиссии симптома в конце терапии, с явным улучшением ситуации во время последующего наблюдения, но также с присутствием спорадических и легких рецидивов, тем не менее легко контролируемых.
Случаи Незначительного улучшения — это случаи частичной редукции симптоматики в конце лечения, при этом во время последующего наблюдения пациенты заявляют о частых критических моментах и симптоматических рецидивах, хотя эти критические моменты и определяются пациентами как гораздо менее интенсивные, чем до начала терапии.
Случаи, оставшиеся неизменными — это Случаи, в которых лечение за десять сессий не привело к каким-либо изменениям проблемной ситуации, представленной пациентом. В этих случаях лечение было прервано на десятой сессии в силу убеждения, что если не удается ничего изменить за десять сессий, то очень маловероятно, что удастся добиться изменений за более длительный период лечения.
Случаи ухудшения — это такие случаи, когда лечение привело к ухудшению ситуации пациента. По нашему мнению, помимо определения и измерения эффективности по каждой из возможных категорий, очень важной является и дифференцированная оценка терапевтического вмешательства по тип}’ предъявленных пациентами проблем. Это означает, что для. лучшей оценки эффективности терапевтической модели необходимо оценить, для какого типа проблем эта модель проявляет большую пли меньшую эффективность, а именно — произвести Дифференцированную оценку эффективности.
С Этой целью представленные ниже данные были сгруппированы По восьми категориям расстройств. Это означает, что количественная оценка эффективности, помимо ее приложения ко всей выборке субъектов, подвергшихся те —
175
Рапевтическому вмешательству, была произведена п в зависимости от типологии проблемы, на которую ориентировано вмешательство. При разделении выборки прошедших лечение случаев на группы по диагнозу были получены восемь категорий расстройств или типов проблем. Определение проблемы или расстройства, не всегда однозначное, было сделано посредством принятия во внимание превалирующей или доминантной симптоматики, предъявленной пациентом. Проведенная классификация имеет следующий вид:
* фобпческие расстройства:
* обсессивные расстройства:
* сексуальные расстройства:
* проблемы партнерства;
* проблемы идентификации и взаимоотношений;
* депрессивные расстройства;
* нарушения питания:
* психозы пли предполагаемые психозы.
Данная классификация, выполненная на эмпирической основе, сравнима с привычной классификацией, принятой в психологической н психиатрической литературе, посвященной диагностике (DSM III), для всех выделенных нами категорий расстройств. Единственным исключением являются проблемы партнерства, которые не рассматриваются в литературе, посвященной диагностической классификации, видимо потом}’, что являются проблемами исключительно межличностными.
Однако следует напомнить, что системный и стратегический подход в терапии избегает традиционной
* психозы или предполагаемые психозы.
Данная классификация, выполненная на эмпирической основе, сравнима с привычной классификацией, принятой в психологической н психиатрической литературе, посвященной диагностике (DSM III), для всех выделенных нами категорий расстройств. Единственным исключением являются проблемы партнерства, которые не рассматриваются в литературе, посвященной диагностической классификации, видимо потом}’, что являются проблемами исключительно межличностными.
Однако следует напомнить, что системный и стратегический подход в терапии избегает традиционной нозографической классификации и психиатрических клинических описаний, считая, что они слишком ограничивают многосторонность, свойственную человеческим системам. Мы предпочитаем говорить о типологии проблем и об их решении. Представленная здесь классификация, которая может показаться противоречащей нашим эпистемологическим позициям, была произведена для того, что —
176
Бы иметь возможность вынести результаты и за пределы сообщества тех, кто руководствуется системным взглядом. Кроме того, мы считаем, что такой способ является единственным, позволяющим сравненить результаты данной терапевтической модели с другими.
Приведенное подразделение проблем на различные типы относится к случайной выборке пациентов, проходивших лечение в Центре стратегической терапии в Ареццо за период с января 1987 по сентябрь 1988 года, и поэтому, конечно, не являет собой сбалансированное распределение излеченных случаев. В результате для некоторых типов проблем число подвергшихся лечению случаев достаточно многочисленно, в то время как для других типов проблем — очень ограниченно. В связи с этим не представляется возможным дать на должном статистическом уровне полноценную и достоверную оценку дифференцированной эффективности терапии. Тем не менее это не лишает нас возможности получить интересную и полезную информацию и из такой количественной оценки результатов вмешательства по выделенным категориям проблем (табл. 1 на с. 180). И наконеп. на основании представленных данных можно сделать значимые заключения относительно общей эффективности терапевтической модели, с добавлением дифференцированной оценки, которая (хоть и не является совершенно достоверной из-за немногочисленности подвергнутых лечению случаев) тем не менее позволяет сделать некоторые более специфические выводы относительно терапевтических возможностей вмешательства, осуществляемого по терапевтической модели, представленной в данной работе.
2. Концепция экономичности терапии
Как было замечено Гарфилдом (Garfield. 1980). одним из наименее изученных и принимаемых во внимание
Аспектов оценки результативности психотерапии является ее экономичность, а именно — соотношение между
Затратами на терапию и принесенной ею пользой.
12-5878
177
В то же время эта характеристика играет очень важную как теоретическую, так и социальную роль; действительно, существует большая разница между тем. решить ли определенную проблему за три месяца или же за три года.
Разница заключается в материальных затратах, но еще больше в том, что чем раньше человек решит проблемы, приведшие его к терапевту, тем раньше он станет жить лучше — улучшив качество своего существования и став несомненно счастливее. Тем не менее, как опять-таки замечает Гарфилд (1980). странно, что основное правило профессиональной этики, принятой в любой лечебной практике, — а именно: стараться как можно быстрее решить проблемы п избавить от страданий пришедшего за помощью человека. — не нашло среди психотерапевтов большого признания. Эту кажущуюся необъяснимой недостаточность внимания, уделяемого большинством психотерапевтов экономичности их клинической практики. Гарфилд объясняет тем, что на протяжении многих десятилетий в психотерапевтической мысли доминировала идея, что терапия, дабы быть эффективной, должна быть длительной, глубокой и многотрудной.
Однако эта типичная для традиционных психотерапевтических теорий концепция была торжественно опровергнута исследованиями сравнительной эффективности в психотерапии. Действительно, данные ясно показывают, что не существует значимых различий между результатами, достигнутыми при длительной терапии и при краткосрочной терапии (Avnet, 1965; Muench, 1965; Shlieii, 1957, 1962; Luborsky Et Al, 1975; Garfield Er Al, 1971; Butcher, Koss, 1978; Harris Eral, 1963-1964; Phillips, Wiener, 1966; Girrman, Kniskem. 1978). Более того, в ряде осуществленных исследований была выявлена большая эффективность краткосрочных видов терапии, по сравнению с эффективностью, продемонстрированной долгосрочной терапией. Следовательно, недостаток внимания со стороны психотерапевтов, руководствующихся традиционными теориями психотерапии, по отношению к экономичности терапевтического вме —
178
Шательства объясняется только их сопротивлением к изменению собственных убеждений. Скорее всего, для таких терапевтов представ. ляется более важным спасти собственную священную теорию, нежели хорошо и быстро вылечить собственных пациентов.
После надлежащего прояснения этих моментов становится понятным, насколько важно при анализе и оценке реальной силы вмешательства определенной психотерапевтической модели уделять внимание Фактору экономичности Клинической работы.
Действительно, после того как терапия была признана эффективной, она должна считаться тем более положительной, чем более она экономична. Другими словами, время, затраченное на достижение результата, еще более квалифицирует сам результат: и действительно, соотношение между затратами на терапию и принесенной ею пользой будет тем оптимальнее, чем менее долгим будет терапевтическое вмешательство, направленное на достижение реального и окончательного решения предъявленных пациентом проблем. Экономичность терапевтического вмешательства
Д. ля измерения экономичности нашей работы мы прибегли к упорядочению результатов, подобно уже использованному нами при описании эффективности (табл. 2 на с. 181).
Экономичность была измерена в терминах средней продолжительности лечения — как на всей выборке, так и на дифференцированном уровне для каждого типа расстройств. Кроме того, была осуществлена более тонкая оценка экономичности, учитывая из всей выборки только случаи положительного исхода, а именно —Решенные случаи и случаи значительного улучшения (табл. 3 На с. 182).
Определив таким образом методологические критерии количественной оценки результатов, мы можем перейти к
Представлению непосредственно самого исследования и его результатов.
12*
179
|
|
Табл. 1. Эффективность вмешательства. Период 1987—1988. Последую/иее наблюдение через год |
|
|
Табл. 2. Средняя длительность вмешательства. Общее, количество рассмотренных случаев |
|
|
Табл. 3. Экономичность вмешательства. Средняя продолжительность: случаи полного решения и значительного улучшения |
Выборка
Выборка представлена всеми осуществленными в Центре стратегической терапии в Ареццо терапевтическими вмешательствами за период с января 1987 года по сентябрь 1988 года.
Поскольку Центр является частным учреждением, прошедшие лечение субъекты обратились за помощью самостоятельно и поэтому представляют собой случайную выборку.
Единственной обшей для всех субъектов переменной было обращение за терапией в этот Центр и то. что со всеми ними было проведено терапевтическое вмешательство согласно стратегическом}’ подходу в терапии. Всего было рассмотрено 132 случая, хотя за помощью обратились 149 субъектов (17 человек, или 11%, покинули терапию в течение первых трех сессий и поэтому рассматривались не как подвергнутые лечению случаи, а как случаи прерванной терапии-‘8.
Выборка представлена 53 мужчинами и 79 женщинами, средний возраст 26 лет (от 8 лет до 71 года). Социальное происхождение и профессиональная деятельность субъектов были самыми разнообразными и неоднородными. Единственное замечание, кажущееся очевидным, относится к тому факту, что все субъекты смогли позволить себе оплату немалого гонорара частному психотерапевтическому Центру, из чего следует заключить, что никто из них не находился в ситуации серьезных экономических трудностей. Обсуждение результатов
Представленная количественная оценка результатов применения стратегической терапевтической модели на данной выборке приводит к некоторым заключениям, позволяющим задуматься как о возможностях данной моде —
Англ. — Drop—Out.
183
U
Ли. так и об общих аргументах статистических исследований в психотерапии.
1) Явным образом демонстрируется эффективность данного типа лечения, Несомненно высоким является его общий процент успешности. В самом деле, положительный исход лечения был достигнут в 83% случаев. Кроме того, эффективность лечения была еще более высокой в случае некоторых форм расстройств, например, таких, как фобические расстройства (агорафобия и приступы паники), где эффективность терапии достигала 95%.
Если сравнить эти данные с данными об эффективности других форм психотерапии (Andrews, Harvey, 1981; Bergin, 1971; Garfield, 1981; Giles, 1982; Luborsky, 1975; Sirigatti, 1988; Strupp, Hadley. 1979). где положительный результат — в зависимости от исследования и подхода — состав. ляет примерно от 50% до 80%, то очевидно, что эффективность стратегического подхода, отраженная в количественном анализе результатов нашей работы, превышает среднюю. Кроме того, как упоминалось ранее, эффективность стратегического подхода прошла проверку с помощью последующего наблюдения за пациентами в течение года после окончания терапии. 2 I Эффективность лечения сохраняется во времени. Действительно, процент имевших место рецидивов явно низок, и в большинстве случаев достигнутые в конце лечения результаты сохранились вплоть до третьего последующего наблюдения (по истечении одного года), что делает невозможным рецидивы в будущем, кроме того, не было выявлено возникновения замещающих симптомов. Это опровергает предположение о том — по утверждению Гарфилда (1980) принятое многими терапевтами, — что краткосрочная терапия является поверхностной и симптоматической, и поэтому непременно приводит к рецидиву изначальной проблемы (или к смещению симптома) по истечении времени.
3) Тем не менее именно Экономичность лечения Является наиболее позитивной характеристикой, которая, как Нам
184
Кажется, отличает результаты, достигнутые с помощью стратегического подхода от результатов, достигнутых посредством других психотерапевтических подходов. Другими словами, речь идет о затраченном на достижение результата времени и вытекающем из этого соотношения между затратами и принесенной пользой. Несомненно, на уровне экономичности существует значительное различие между терапией, длящейся в среднем 14 сессий, и терапией, длящейся в среднем 835 сессий (приводимая Гарфилдом (1981) средняя длительность психоаналитического лечения согласно психотерапевтическому научно-исследовательскому проекту фонда Меннннгера39). Настоящая же пенность, относящаяся к большей пли меньшей длительности терапии, по нашему мнению, измеряется не столько экономически, сколько экзистенциально: качеством жизни пациента. Пациент приобретает возможность жить лучше, изменяя свою симптоматическую ситуацию в краткие сроки. Например, реальное п конкретное отличие между лечением тяжелой формы агорафобии за 14 сессий (около трех-четырех месяцев) или за 150 сессий (около трех-четырех лет) заключается в том. что в первом случае пациент, свободный от своих проблем, через несколько месяцев начинает жить гораздо лучше, во втором случае он живет, страдая в кошмаре своих проблем примерно на три с половиной года дольше. Это означает, что его жизнь продолжает быть полной проблем более длительное время, в то время как она могла бы стать менее проблематичной за меньший срок. Как и Гарфилд (1980). мы считаем необходимым в интересах реального благосостояния пациента оценить, какой тип вмешательства, помимо своей эффективности, вынуждает субъекта к меньшим затратам как в экономическом, так и в экзистенциальном смысле. Оценив с этой точки зрения конкретную предъявленную проблему, было бы желательно приступить к лечению при помощи тех процедур, которые представляются более экономичными. Если таковые процедуры не действуют или являются недостаточными для решения всех проблем пациента, тогда допустимо обращение к процедурам менее экономичным, но более эффективным для решения данной проблемы. Является очевидным, что не все человеческие проблемы могут быть решены в краткие сроки, однако для того, чтобы удостовериться в этом, сначала необходимо попробовать: поэтому более корректной была бы такая методология, когда вначале выясняется, действует ли краткосрочная терапия, после чего, если она не действует или оказывается недостаточной, возможен переход к более длительному лечению.
После гарантии эффективности терапевтического вмешательства его экономичность становится аспектом, заслуживающим большого внимания — согласно профессиональной этике уважения к пришедшему’ за помощью человеку и его праву почувствовать себя. лучше как можно быстрее. И даже если для достижения этой цели необходимо использовать «манипулятивные» стратегии пли «доброкачественный обман», как это происходит во многих описанных в данной книге процедурах, тем не менее на основании вышесказанного мы утверждаем, что такое поведение в терапии является наиболее этичным и корректным, поскольку его целью является достижение наиболее быстрого решения проблем пациента, или. другими словами, достижение им благополучия. Следовательно, «манипуляции» и «доброкачественный обман» не являются негуманным орудием пыток, а являются способом, позволяющим обойти сопротивление пациента и привести его к улучшению состояния с возможно меньшими экономическими и экзистенциальными затратами.